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Tratamiento del recién nacido de madre VIH positiva. Caso clínico

Tratamiento del recién nacido de madre VIH positiva. Caso clínico

Autora principal: Sandra Sáiz Zunda

Vol. XV; nº 22; 1165

Treatment of the newborn of an HIV positive mother. Clinical case

Fecha de recepción: 07/10/2020

Fecha de aceptación: 11/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1165

AUTORES

  • Sandra Sáiz Zunda. Graduada en Enfermería en UNIZAR. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
  • Elvira Muñoz Andrés. Diplomada en Enfermería en UR. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
  • Irene Galindo González. Graduada en Enfermería en UNIZAR. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
  • María Mateo Polo. Graduada en Enfermería en UNIZAR. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

RESUMEN

Recién nacido varón a término de madre VIH positiva. El bebé nace con buena adaptación cardiorrespiratoria. Exploración física normal, constantes vitales estables y adecuadas. La analítica sanguínea serológica muestra carga viral de VIH indetectable. Ingresa en la unidad de neonatología para control. Se le realizan pruebas complementarias para evaluar su evolución y se inicia tratamiento con antirretrovirales (zidovudina).

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, antirretrovirales, zidovudina, embarazo, neonato, perinatal, infancia, linfocitos CD4, terapia inmunomoduladora.

ABSTRACT

Full-term male newborn of an HIV positive mother. The baby is born with good cardiorespiratory adaptation. Normal physical examination, stable and adequate vital signs. Serological blood tests show undetectable HIV viral load. He was admitted to the neonatology unit for control. Complementary tests are performed to evaluate its evolution and treatment with antiretrovirals (zidovudine) is started.

KEYWORDS

HIV, AIDS, antiretrovirals, zidovudine, pregnancy, neonate, perinatal, childhood, CD4 lymphocites, immunomodulatory therapy.

INTRODUCCIÓN

La infección por VIH es una enfermedad infecciosa crónica causada por los retrovirus (VIH-1 y VIH-2) que produce la destrucción de los linfocitos CD4, comprometiendo así la inmunidad celular de la persona infectada.

Tiene una clínica muy variada que pasa por cuatro fases:

  • Infección aguda retroviral: es la infección inicial del virus. Puede cursar de manera asintomática (la mayoría de los casos) o sintomática, con síntomas generales e inespecíficos. Además, durante esta fase la serología del VIH es negativa aunque los antígenos virales sean positivos, lo que dificulta aún más su diagnóstico.
  • Fase asintomática o de oportunistas menores: es la fase más larga de la enfermedad. Disminuye lentamente la cantidad de linfocitos CD4, pero no hay síntomas. Puede haber infecciones leves y poco graves.
  • Fase sintomática: aparecen los primeros síntomas y se presentan enfermedades debidas a la inmunodeficiencia subyacente. Podemos apreciar síntomas generales, hematológicos, linfadenopáticos, respiratorios, digestivos, dermatológicos y neurológicos. La duración de esta fase dependerá, entre otras cosas, de la cepa del VIH infectante y de la respuesta inmune del paciente.
  • SIDA o fase de oportunistas mayores: es el estadío final de la infección. Implica una inmunodepresión severa (CD4< 200mm3) que provoca la aparición de infecciones oportunistas más graves y tumores.

La transmisión e infección se produce por el ingreso de sangre, semen o fluidos vaginales infectados en un cuerpo sano. Este ingreso puede ser:

  • Por transmisión sexual, en relaciones sexuales en que una persona tiene la infección.
  • Por transfusiones sanguíneas y de hemoderivados (aunque con los procesos de tratamiento actual de la sangre es muy poco probable que suceda).
  • Por vía vertical durante el embarazo o lactancia materna.

No existe un tratamiento para curar la infección, pero sí que se ha logrado alargar la vida de los pacientes portadores de VIH, así como mejorar su calidad de vida.

El principal tratamiento farmacológico empleado son los antirretrovirales, que disminuyen la replicación del virus hasta niveles indetectables, así como restauran el sistema inmunológico. También se utiliza como tratamiento la terapia inmunomoduladora, cuyo objetivo es fortalecer y restablecer el sistema inmunológico; y la quimioprofilaxis primaria y secundaria (y la quimioprofilaxis frente a patógenos concretos como el toxoplasma o el pneumocystis jiroveci).

Igual de importante es tener en cuenta la repercusión psicológica y el estigma social que aún hoyen día supone la enfermedad en el individuo; hay que tratarlo con el máximo respeto y atender sus problemas sociales, ofreciendo en la medida de lo posible un soporte emocional.

En el caso mujeres embarazadas infectadas por VIH, es necesario un minucioso seguimiento. La transmisión vertical es la vía principal por la que los niños se contagian de VIH. La transmisión puede producirse durante el embarazo, parto o puerperio.

Para prevenir el contagio transplacentario durante el embarazo se administra un tratamiento con antirretrovirales según considere oportuno el facultativo (o se continúa con su tratamiento si ya estaba iniciado). Se realizan controles analíticos sanguíneos periódicos para objetivizar la carga viral materna.

En cuanto a la transmisión durante el parto, si bien antiguamente los partos se realizaban por cesárea, ahora no está contraindicado el parto vía vaginal si la infección por VIH materna está controlada y la carga viral es indetectable. Aún así, a pesar de la existencia de estudios que no contraindiquen el parto eutócico, hay veces que se deja a criterio del equipo de ginecología, obstetricia y neonatología la decisión de realizar o no una cesárea.

Una vez nacido el bebé, se recomienda el inicio precoz con tratamiento con antirretrovirales y control analítico serológico.

En cuanto a la transmisión del VIH durante el puerperio, ésta ocurre a través de la lactancia materna. Esto supone un cambio en el paradigma tradicional, ya que se considera la alimentación de primera elección por los múltiples beneficios que aporta tanto al recién nacido, como a la madre, así como al vínculo que se establece entre ellos.

Hay diversos estudios que demuestran que los niveles de VIH presentes en la leche materna son significativamente más bajos que los que se encuentran en sangre. Es por esto que la OMS recomienda evaluar cada caso particular, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la lactancia materna. En general consideran que, si hay una correcta administración de fármacos antirretrovirales a una madre VIH positiva y/o a un bebé expuesto al VIH, puede reducirse muy significativamente el riesgo de contraer la enfermedad por medio de la lactancia materna.

A pesar de todo ello, generalmente en la práctica clínica se sigue contraindicando preventivamente la lactancia materna como método de elección de lactancia. Además, la mayoría de los fármacos antirretrovirales utilizados durante el embarazo (en este caso, la zidovudina), recomiendan no amamantar al bebé.

CASO PRÁCTICO

Recién nacido a término varón, de 39 semanas de gestación, de madre VIH positiva. Ingresa en la unidad de neonatología proveniente de paritorios, tras un parto eutócico. Test de Apgar al nacimiento 9/ a los cinco minutos 10. Amniorrexis de 7horas. Líquido amniótico claro. No precisa reanimación. Buena adaptación cardio-respiratoria.

Ingresa en la unidad de neonatología para control y tratamiento con antirretrovirales.

Antecedentes maternos:

  • Portadora de VIH, con carga viral indetectable durante la gestación.
  • Consumo de tabaco.
  • Consumo de fármacos (benzodiacepinas, pautadas por su médico de Atención Primaria por diagnóstico de ansiedad).

Exploración neonatal:

  • Buena adaptación cardiorrespiratoria.
  • Signos vitales:
    • Peso al nacer: 3005g (P25-p50).
    • Longitud: 46,7 cm (P10-P25).
    • Perímetro cefálico: 34 cm (P25-P50).
    • Frecuencia cardiaca: 142 latidos por minuto.
    • Tª axilar:36,9ºC.
    • Tensión Arterial: 75/33 mmHg.
  • Buena coloración de piel y mucosas.
  • Normocéfalo. Fontanela anterior normotensa.
  • Tórax normoconfigurado. Clavículas íntegras. Buena expansión torácica.
  • Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, sin soplos. Buena entrada de aire bilateral.
  • Abdomen blando, depresible, no se palpan masas ni visceromegalias, peristaltismo conservado.
  • Cordón umbilical normal, con dos arterias y una vena.
  • Caderas estables, con maniobras de Barlow y Ortolani negativas.
  • Pulsos bilaterales perceptibles y simétricos.
  • Genitales masculinos normales, testes en bolsa.
  • Extremidades normales.
  • Tono adecuado.
  • Reflejos del recién nacido presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

  • Grupo sanguíneo y Rh materno: 0 (-).
  • Grupo y Rh neonato: A (+).
  • Test de Coombs directo: Negativo.
  • Glucemia al ingreso: 93 mg/dl.
  • Lactato al ingreso: 2.4 mmol/L.
  • Analítica sanguínea:
    • pH: 7,42.
    • pCO2: 33.3 mmHG.
    • HCO3: 21.9 mmol/L.
    • SatO2: 96%.
    • Hematíes: 4.66 mill/mm3.
    • Hb: 17.8 g/dl.
    • Hto: 52.2%.
    • Leucocitos: 19.5 mil/mm3.
    • Plaquetas: 190 mil/mm3.
  • PCR: 0.2 mg/dl.
  • Estudio cualitativo de tóxicos en orina dudoso en benzodiacepinas. Estudio cuantitativo de tóxicos en orina negativo.
  • Carga viral VIH: indetectable.

Evolución clínica y tratamiento:

Al ingreso del recién nacido en la unidad de neonatología se instaura monitorización continua bioquímica (con monitor multiparamétrico) y biofísica.

Se realizan controles periódicos de glucemia, obteniendo datos glucémicos estables y en rango. Se realizan analíticas sanguíneas, solicitándose bioquímica, PCR, hemograma y control serológico específico para VIH, obteniendo en este último caso dos resultados de carga viral indetectable.

Durante las primeras horas de vida presenta mala tolerancia a la alimentación por vía oral e irritabilidad. Debido a los antecedentes farmacológicos maternos se realiza valoración de síndrome de abstinencia a través de la escala de Finnegan, de forma periódica.

Las primeras horas presenta unas puntuaciones en el test de Finnegan elevadas, pero se normalizan en las primeras 36 horas de vida.

Se inicia tratamiento antirretroviral con zidovudina, con buena tolerancia; aunque presenta náuseas y vómitos las primeras 48 horas de vida, unos efectos secundarios habituales del tratamiento oral con este tipo de retrovirales en neonatos.

Se pauta alimentación oral con biberón de fórmula de inicio, con adecuada ganancia ponderal, teniendo en cuenta la pérdida de peso normal tras nacimiento, asociada a la pérdida de líquidos (expulsión de meconio, primeras diuresis), y que pueden suponer pérdidas de hasta un 10% del peso al nacer del recién nacido.

Se da de alta con normalidad clínica y exploración física y bioquímica compatible con la normalidad.

RESULTADOS

Una vez realizados los procedimientos diagnósticos oportunos, descartado el síndrome de abstinencia (resultados normales en la escala de Finnegan), y observada una buena tolerancia al tratamiento con antirretrovirales, se procede a dar el alta al paciente con seguimiento por parte de Pediatría, tanto de Atención Primaria como de la Unidad de Infecciosos Pediátricos.

Datos del recién nacido al alta:

  • Edad al alta: 5 días.
  • Peso al alta: 2965g (P10-P25).
  • Pruebas endocrinometabólicas: 07/09/2020, pendientes de resultado.
  • Otoemisiones acústicas: 07/09/2020 Superado.

Además, se proporcionan una serie de recomendaciones al alta:

  • Evitar lactancia materna.
  • Baño diario con jabones neutros.
  • Paseo diario.
  • Continuar tratamiento con zidovudina oral: 12mg cada 12h hasta las 4 semanas de vida.
  • Control analítico a los 15 días del nacimiento.
  • Control rutinario por pediatría en Atención Primaria.
  • Control en la consulta de infecciosos pediátricos el día 01/10/2020.

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