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Plan de cuidados en centro hospitalario

Plan de cuidados en centro hospitalario

Autora principal: Pilar Marzo Moles

Vol. XV; nº 21; 1076

Hospital care plan

Fecha de recepción: 02/10/2020

Fecha de aceptación: 05/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1076

Autoras:

Marzo Moles, Pilar. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marzo Moles, María. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

López Ramos, Marta. Diplomada en enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Hombre de 78 acude al centro hospitalario tras presentar disnea al esfuerzo, tos seca, hiperpnea, dolor torácico y fiebre. Siendo diagnosticado de derrame pleural y pericárdico reagudizado. Permaneciendo ingresado en el mismo. Se realiza una valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson, aplicando un plan de cuidados con resultados satisfactorios en un periodo de ocho semanas.

Palabras clave: Plan de cuidados, derrame pleural, enfermería, Virginia Henderson

ABSTRACT

An 78 years old man went to the hospital after presenting dyspnea on exertion, dry cough, hyperpnea, chest pain and fever. Being diagnosed with exacerbated pleural and pericardial effusion. Remaining entered in it. A nursing assessment is carried out using the 14 Needs of Virginia Henderson, applying a care plan with satisfactory results in a period of eight weeks.

Keywords: Care plan, pleural effusion, nursing, Virginia Henderson

PRESENTACIÓN DEL CASO

V.E.M. de 78 años, actualmente jubilado, trabajó como agricultor durante toda su vida laboral. Viudo desde hace cuatro años; tiene dos hijos. Vive en una residencia de ancianos en su misma ciudad, debido a que sus tres hijos viven lejos de su localidad. V.E.M. está diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca derecha, derrame pericárdico. Siendo intervenido quirúrgicamente de amputación supracondilea izquierda. Portador de gafas nasales oxigeno a dos litros. Presenta perdida de la integridad cutánea en talón derecho.
En tratamiento habitual con Noctamid 2 mg (0-0-1), Adiro 100 (0-1-0), Iscover 75(0-1-0), Omeprazol 20(1-0-0), Norvas 5 (0-0-1), Novomix 30  (8h-14U/14h-18U/20h-4U) y Seguril (1/2-0-0).

Acude al centro hospitalario tras presentar disnea al esfuerzo, tos seca, hiperpnea, dolor torácico y fiebre. Siendo diagnosticado de derrame pleural y pericárdico reagudizado.

Se le realiza una valoración inicial. En paciente presenta taquicardia, hiperpnea, fiebre: 38.1ºC, saturación de O2: 90% con gafas nasales, úlcera necrótica  en talón y dedos del pie derecho.

VALORACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LAS  14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. – N. de respirar normalmente:

Manifestación de independencia: No fumador.

Manifestación de dependencia: Disnea al esfuerzo, tos seca, hiperpnea, dolor torácico.

Datos a considerar: No se observan.

2.- N. de comer y beber adecuadamente:

Manifestación de independencia: En la residencia ingiere aproximadamente 2.000 ml de líquido al día entre agua, leche y zumos. Tiene buen apetito. No bebe alcohol. No tiene dificultad para tragar.

Manifestación de dependencia: Tiene dificultad para masticar .Necesita ayuda parcial para la alimentación oral.

Datos a considerar: Lleva una dieta de diabético con él segundo plato triturado. Lleva prótesis dental ajustada.

3.- N. de eliminar por todas las vías corporales:

Manifestación de independencia: Micciones 7 o 8 veces al día, la orina es transparente.

Manifestación de dependencia: Su patrón de defecación es de una vez cada 4 o 5 días.

Datos a considerar: No se observan

4.- N. de moverse y mantener las posturas adecuadas:


Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda parcial para la movilización.

Dato a considerar: En la residencia se translada a traves de una silla de ruedas.

5.- N. de dormir y descansar:

Manifestación de independencia: No tiene dificultad para dormir, suele dormir 8 horas diarias “de un tirón”, y aunque en el hospital se despierta alguna vez durante la noche, cuando entran las enfermeras vuelve a dormirse enseguida.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Toma medicación antes de dormir: Noctamid 2 mg.

6.- N. de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda total para vestirse y desvestirse.

Dato a considerar: No se observan.

7.- N. de mantener  la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestación de independencia: No se observan

Manifestación de dependencia :No se observan.

Dato considerar: No se observan.

8.- N. de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestación de independencia: Su apariencia general e higiene son adecuadas. Colabora en su higiene en la medida de sus posibilidades.

Manifestación de dependencia: Necesita ayuda total en cama para la higiene y para proteger la piel. Tiene la piel y la boca seca.

Dato a considerar: Tiene necrosado el talón y los dedos del pie derecho.  Norton de 12.

9.- N. de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestación de independencia: No tiene alergias. Se muestra tranquilo.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Toma medicación en la residencia.

10.- N. de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestación de independencia: Esta consciente, orientado en tiempo y espacio. No tiene dificultad de oído ni de lenguaje.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Usa gafas para leer.

11.- N. de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan

12.- N. de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Era agricultor

13.- N. de participar en actividades recreativas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: V.E.M. comenta que en la residencia le gusta salir al jardín y observar los pájaros y la naturaleza porque echa de menos el campo.

14.- N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: No se observan

DIAGNÓSTICOS NANDA

Deterioro de la movilidad física (00085)
Deterioro del intercambio de gases (00030)
Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano (00231)
Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)

PLAN DE CUIDADOS

  1. Deterioro de la movilidad física (00085). Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

  • Ambular: silla de ruedas (0201)
  • Integridad ósea de la extremidad inferior (20815)
  • Estado respiratorio (0415)

NIC:

  • Ayuda con el autocuidado (1800)
  • Cambio de posición: silla de ruedas (0846)
  • Ayuda a la ventilación (3390)

Actividades:

  • Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Comprobar la posición del paciente en la silla de ruedas mientras el paciente se sienta en el cojín seleccionado y con el calzado adecuado.
  • Comprobar que el reposapiés está a una distancia de al menos 5 cm del suelo.
  • Controlar los efectos de la sedestación prolongada (p. ej., úlceras por presión, roturas cutáneas, hematomas, contracturas, molestias, incontinencia, aislamiento social, caídas).
  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
  • Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
  • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
  1. Deterioro del intercambio de gases (00030).Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.

NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
  • Perfusión tisular: cardíaca (0405)

NIC:

  • Monitorización respiratoria (3350)
  • Mejora de la tos (3250)
  • Monitorización de los signos vitales (6680)
  • Monitorización respiratoria(3350)

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
  • Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
  1. Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano ( 00231):Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.

NOC:

  • Estado de salud personal (2006)
  • Nivel de movilidad (200602)

NIC:

  • Control del estado de ánimo (5330)
  • Precauciones circulatorias(4070)
  • Apoyo espiritual (5420)

Actividades:

  • Ayudar con el autocuidado.
  • Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia.
  • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica.
  • Evitar infecciones de las heridas.
  • Instruir a los pacientes diabéticos sobre la necesidad de un control adecuado de la glucemia.
  • Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y una asistencia empática.
  • Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo.
  • Estar abierto a los sentimientos del individuo acerca de la enfermedad y la muerte.
  • Ayudar al individuo a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
  1. Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179): Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Control del riesgo (1902)
  • Reconoce los factores de riesgo personales (190201)

NIC:

  • Identificación de riesgos (6610)
  • Acuerdo con el paciente (4420)
  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

Actividades:

  • Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
  • Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para hacer un contrato.
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
  • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad

EVALUACIÓN:

Ocho semanas tras la instauración del plan de cuidados enfermero, se establece que la evaluación del mismo es satisfactoria.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Masson; 2008.
  2. NNN Consult. [Recurso electrónico [Internet]. Elsevier; 2012 [cited 2020 Sep 17]. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b1894444&lang=es&site=eds-live&scope=site