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Plan de cuidados en el intraoperatorio de una amigdalectomía. Caso clínico

Plan de cuidados en el intraoperatorio de una amigdalectomía. Caso clínico

Autora principal: Paula Diest Pina

Vol. XVI; nº 4; 168

Care plan in the intraoperative period of a tonsillectomy. Clinical case

Fecha de recepción: 10/01/2021

Fecha de aceptación: 17/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 168

Autora: Paula Diest Pina

Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen

La amigdalectomía es una de las cirugías más frecuentemente practicada por el servicio de otorrinolaringología. Han disminuido el número de intervenciones realizadas porque hasta los años 70 las indicaciones eran muy amplias y con el transcurso de los años se han ido a acotando. La técnica clásica para realizar las amigdalectomías es mediante bisturí frío, pero han sido reemplazadas por otras que utilizan la disección electroquirúrgica, que posibilitan un menor sangrado.

Se presenta plan de cuidados de enfermería a un paciente que está siendo intervenido de una amigdalectomía y se describen los cuidados realizados durante el intraoperatorio. Es necesario la realización de planes de cuidaos mediante la taxonomía NANDA-NIC-NOC para poder ofrecer unos cuidados más eficientes.

Palabras clave: amigdalectomía, quirófano, enfermería

Abstract

Tonsillectomy is one of the most frequently performed surgeries by the otolaryngology service. The number of interventions carried out has decreased because until the 70s the indications were very broad and over the years they have been narrowing down. The classic technique to perform tonsillectomies is using a cold scalpel, but they have been replaced by others that use electrosurgical dissection, which allow less bleeding.

Nursing care plan is presented to a patient who is undergoing a tonsillectomy and the care performed during the intraoperative is described. It is necessary to carry out care plans using the NANDA-NIC-NOC taxonomy in order to offer more efficient care.

Keywords: tonsillectomy, operating room, nursing

Introducción

La amigdalectomía clásica es la extracapsular bilateral, que consiste en la resección quirúrgica de ambas amígdalas palatinas junto a la cápsula a través de la disección del espacio periamigdalino1. Es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados por los otorrinolaringólogos1. Cuando se resecan también los adenoides se le denomina adenoamigdalectomía2.

Las indicaciones para esta cirugía han variado a lo largo de la historia2,3. Antes de la utilización de antibióticos se prescribía para evitar las complicaciones de glomérulonefritis postestreptocócica y la fiebre reumática con  todas sus complicaciones, siendo una de las más peligrosas la cardiopatía reumática2. Cuando se empezó con el uso masivo de los antibióticos todavía se usaba para indicaciones muy variadas, llegándose a realizar en 1949, 1,4 millones de intervenciones de este tipo en ese año3. Pero a partir de 1970 se empieza a cuestionar si todas las indicaciones por las que se realizaba eran idóneas y se pasa de los 2 millones que se realizaba en EEUU en 1960 a las 400000 que se realizan ahora, es decir, han disminuido las amigdalectomías un 80%3. Actualmente todavía existe controversia en las indicaciones, pero están más unificados los criterios. Siendo las indicaciones absolutas: cáncer amigdalar, hemorragia amigdalar persistente u obstrucción grave de la vía aérea en la orofaringe por hipertrofia amigdalar3. Otras indicaciones, pero relativas son: amigdalitis crónica, halitosis persistente, trastorno del desarrollo pondoestatural, maloclusión dental, trastornos de masticación o disfagia, cuando estos no asocien a obstrucción sintomática de la vía aérea3.

Amígalas palatinas2

Las amígalas palatinas forman el tejido linfoide que rodea el tracto aerodigestivo que junto a las amígdalas linguales y los adenoides conforman el anillo de Waldeyer. Son  órganos linfoides secundarios que inician la respuesta inmunológica contra los antígenos que entran en la cavidad oral. Participan en la producción de linfocitos B, anticuerpos y células de memoria inmunológica y IgA. El periodo de mayor actividad es entre los 3 y 10 años y luego va disminuyendo de forma escalonada.

Es tema de debate la inclusión de las amigdalitis de repetición como indicación para la intervención, aunque es una de las causas por las que más se han hecho.  No existe apenas evidencia que demuestre sus beneficios y tampoco es posible discernir entre la realización de amigdalectomía y adenoamigdalectomía en cuanto a resultados.

Indicaciones3,4

Las indicaciones de la amigdalectomía son controvertidas y han variado a lo largo de los años, disminuyendo el número que se hacen. Las más consistentes parecen ser: amigdalitis, faringoamigdalitis, amígdalas crípticas, úlcera amigdalina, abscesos amigdalinos o periamigdalinos, problemas obstructivos como la hipertrofia amigdalina o adenoidea y desordenes respiratorios del sueño como los ronquidos o la apnea obstructiva del sueño. También, aunque menos frecuentemente por problemas odontológicos, halitosis, tumores o amigdalitis crónica.

Resultados, Caso clínico

Varón de 24 años remitido por su médico de atención primaria por presentar amigdalitis de repetición en los últimos cinco años. El otorrinolaringólogo tras estudiar el caso decide meterlo en lista de espera para la realización de una amigdalectomía. Se le deriva a consulta de anestesia donde se le realiza un preoperatorio con la petición de una bioquímica, un hemograma y un estudio de la coagulación. También se solicita una placa de rx y un electrocardiograma.

El día de la cirugía es ingresado en el servicio de otorrinolaringología donde se toman las constantes vitales y se confirma si ha mantenido dieta absoluta durante las 8 horas anteriores. Es trasladado a la acogida de quirófano donde se revisa que los consentimientos de la cirugía y anestesia estén firmados. Además, se comprueban las alergias y se pone una vía periférica con un plasmalyte y con la profilaxis antibiótica.

Datos personales

Alergias: crustáceos

Antecedentes médicos: amigdalitis de repetición

Intervenciones quirúrgicas: circuncisión y apendicectomía

Medicación habitual: no toma aunque de vez en cuando se toma un lorazepam para el insomnio

Pruebas complementarias: estudio preoperatorio (hemograma, bioquímica, coagulación, electrocardiograma, rx tórax).

Exploración general: TA: 120/68 mmHg, FC: 58 ppm, SAT O2: 98%, Tª: 36,2Cº. Consciente y orientado.

Valoración

Se realizó una valoración del paciente siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1-Respiración/Circulación: SO2: 98%. TA: 120/68 mmHg FC:58

2-Nutrición/Hidratación: Nos refiere que no sigue una alimentación muy equilibrada. Cuando sufre las amigdalitis pasa unos días sin comer y apenas beber porque le incapacita mucho.

3-Eliminación: Continente.

4-Movimiento y Postura: No tiene ninguna alteración.

5-Descanso y Sueño: Tiene insomnio crónico desde hace 10 años y refiere que ha probado varias alternativas y que ahora muy ocasionalmente se toma un lorazepam cuando ya no puede más.

6-Vestirse y Desvestirse: Independiente.

7-Termorregulación: normoregulado.

8-Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel: No presenta alteraciones, aunque refiere que cuando sufre las amigdalitis es muy evidente a nivel visual.

9-Seguridad: Sin hallazgos.

10-Comunicación: Refiere que está preocupado por la cirugía, que le da miedo la anestesia.

11-Creencias y valores: Es católico practicante.

12-Autorrealización: Policía nacional.

13-Ocio y actividades recreativas: Práctica running y hace crossfit.

14-Aprender: Tiene dudas sobre la cirugía que se solventan a medida que va preguntado.

Tras la entrevista se obtienen los datos necesarios para poder realizar un plan de cuidados con la taxonomía NANDA-NIC-NOC, que permita un abordaje eficaz durante la cirugía.

PAE (Proceso de atención de enfermería)5,6,7

NANDA: Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivo

NOC: Conocimiento: control de la infección (1842)

Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y prevención de complicaciones

NIC: Control de infecciones: intraoperatorio (6545). Actividades:

Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos

Cepillado de manos y uñas, batas y guantes, según normas del centro.

Monitorizar la esterilidad del campo quirúrgico y el suministro correcto del material.

Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 ºC y 24 ºC.

Asegurarse de que el personal de cirugía viste las prendas adecuadas

NANDA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) r/c sedación

NOC: Termorregulación (800)

Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

NIC: Regulación de la temperatura perioperatoria. Actividades:

Administrar los líquidos y la sangre calentándola previamente con el calentador eléctrico que existe en el quirófano para tal fin.

Reconocer los signos precoces de hipotermia (piel fría, palidez, blanqueo o enrojecimiento).

Comprobar la temperatura ambiental

Cubrir al paciente con alguna manta, chaleco de protección, etc.

Manejo ambiental (6480). Actividades:

Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

NANDA: Dolor agudo (132) r/c agentes lesivos m/p expresa dolor

NOC: Control del dolor (1605)

Acciones personales para controlar el dolor

NIC: Manejo del dolor (1901). Actividades:

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Realizar una valoración exhaustica del dolor que incluya la localización,  características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumente la experiencia del dolor ( miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

Técnica1,2,4,8

A lo largo del avance de la medicina se busca que las cirugías sean más rápidas y sencillas. La técnica clásica para realizar las amigdalectomías es mediante bisturí frío, pero han sido reemplazadas por otras que utilizan la disección electroquirúrgica, que posibilitan un menor sangrado. Sin embargo, se ha visto que a pesar de todos sus beneficios el electrocauterio parecer producir un mayor dolor postoperatorio y menor tolerancia para el inicio de la dieta vía oral produciendo mayores estancias hospitalarias. También se ha optado por otras técnicas que van desde el láser, microdesbridadores, tijeras microbipolares y radiofrecuencia.

También, se puede clasificar en dependencia de si preservan o no la cápsula tonsilar, denominándose o extracapsulares o instracapsulares.

El paciente tiene que estar en decúbito supino con los brazos pegados, con un rodillo debajo de los hombros y con el cabecero de otorrinolaringología y añadirle a la mesa el arco en el lado izquierdo. El cirujano se coloca en la cabecera de la mesa y la instrumentista a uno de los laterales. Se coloca el abrebocas de Davis que se ancla al arco apoyándose sobre los incisivos y cuya paleta sube la lengua hacia el suelo de la boca, permitiendo una exposición total de la zona.  La amígdala se agarra con la pinza de Allis o pinza de Foester, traccionandose en la línea media para exponer el límite entre la amígdala y el pilar anterior. Este límite es el lugar donde se incide en la mucosa mediante bisturí o tijeras o disector y tras ellos se disecciona la amígdala realizándose del polo superior al polo inferior. Después se realiza hemostasia del lecho quirúrgico, mediante una gasa humedecida y si es necesario mediante electrocauterio.  Después se reconstruye el istmo de las fauces mediante un monofilamente reabsorbible. Aunque esta última maniobra es controvertida porque, aunque con ella se intenta evitar el acúmulo de comida en el lecho quirúrgico puede provocar sangrados. Las amígdalas se mandan a anatomía patológica para su análisis posterior.

Procedimiento

Preparación de la cirugía

La enfermera instrumentista y circulante se encargan de que este todo el material que pueda surgir durante la intervención. Durante la cirugía la instrumentista asiste a los cirujanos y hace un recuento exhaustivo del instrumental y de todos los elementos del campo quirúrgico. La circulante participa en el contaje y echa al campo quirúrgico todos los elementos que se precisen. Para una amigdalectomía se debe preparar:

-Arco lado izquierdo y cabecero de otorrinolaringología con los brazos pegados

-Caja amigdalectomía

-Bipolar amígdalas

-Mesa de mayo, fenestrado, sábana recta, paño de 75 por 90

-Bisturí eléctrico más punta de colorado larga y curva

-Aspirador más yankahuer fino

-Venda de gasa estéril (se usa en el arco)

-Gomas de protector de abrebocas

-Algodón

-Dos cápsulas, una con suero fisiológico y otra con agua oxigenada

Preparación de la anestesia

La enfermera de anestesia ayuda a todos los procedimientos relacionados con la anestesia durante el transcurso de la intervención.

En este paciente se realiza una anestesia general con tubo anillado. El material que se debe tener preparado para la monitorización de la anestesia:

-Aparato de anestesia.

– Mascarillas faciales.

. Laringoscopio y palas.

. Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.

-Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.

– Guía para tubo endotraqueal, frova, aparato Airtraq.

-Aspirador son sondas de diferentes tamaños y yankahuer.

-Carro de medicación.

Se le administró al paciente para la inducción midazolan, fentanest y propofol. Durante la intervención se le administró omeprazol, ondansentrón, dexametasona, paracetamol con dexketoprofeno y una bomba de remifentanilo.

Resultados

La cirugía y la anestesia fueron todo un éxito y a los dos días el paciente pudo ser dado de alta con las recomendaciones que se le aportaron.

Bibliografía

  1. Andrés Alvo V, Marcel Sauvalle C, Cecilia Sedano M, Romina Guanivi V. Amigdalectomía y adenoicectomía. Conceptos, técnicas y recomendaciones. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2016; 76: 99-110
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  8. Fuller. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 5ºed. Madrid: Elsevier; 2010