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Plan de cuidados enfermeros a paciente con aneurisma de aorta abdominal

Plan de cuidados enfermeros a paciente con aneurisma de aorta abdominal

Autora principal: Laura Reinado Lansac

Vol. XVI; nº 1; 22

Nursering care plan for patient with abdominal aorta aneurysm

Fecha de recepción: 26/11/2020

Fecha de aceptación: 07/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 22

Autoras:

-Laura Reinado Lansac, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

–Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

–Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

–Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

–Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

–Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las actuaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal, en zona hipogástrica de 6 horas de evolución, continuo y de intensidad variada. No se acompaña ni de náuseas y vómitos y deposiciones normales. Al explorarle se observa abdomen blando y dolor al tacto además de una masa pulsátil en flanco izquierdo. Se le realiza una ecografía abdominal y un TAC con diagnóstico de aneurisma sacular de aorta infrerrenal con trombo mural sin rotura pero con riesgo de rotura inminente. Se realiza cirugía urgente. El paciente se encuentra 3 días en la UCI hemodinámicamente estable tras la cirugía y es trasladado a planta donde completara su recuperación. Durante el ingreso en planta surgen complicaciones de tipo infeccioso en la herida quirúrgica requiriendo curas más elaboradas y la prolongación de antibioterapia.

Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, Plan de cuidados enfermeros, aneurisma, aorta.

ABSTRACT

A 68-year-old man with abdominal pain in a hypogastric area of ​​6 hours of evolution, continuous and of varied intensity. No gastrointestinals disturbances. During de exploration it is observed soft abdomen and mass pulsatile. Abdominal ultrsound and scanner  is performed. The diagnostic is infrarenal aorta aneurism. There is a risk to be broken the aneurism. After de surgey he needs stay in the Intensive Care Unit duren a few days. Afeter that, in our Unit, we observed there are complications en the surgical wound and his mental health.

Key words:  NANDA, NIC, NOC, Nursering care plan, aneurism, aorta.

HISTORIA ACTUAL

Varón de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal, en zona hipogástrica de 6 horas de evolución, continuo y de intensidad variable. No se acompaña de alteraciones gastrointestinales. A la exploración se observa abdomen blando con dolor al tacto y masa pulsátil en el flanco izquierdo. Se realiza ecografía abdominal verificando la sospecha de aneurisma sintomático. Esta localizado en la aorta-infrarrenal y además con trombo mural. Se solicita TAC para estudiarlo a fondo y la valoración de Cirujano Vascular de guardia

Antecedentes Personales: Hipertensión arterial, Dislipemia, Diabetes Mellitus tipo II, IAM 2002, Flutter arterial paroxístico.

Medicación Actual: Sintrom 4mg según pauta hematología, Amiodarona 200mg 1-0-0, Bisoprolol 2.5mg 1-0-1, Lantus Solostar 4ui en De, Omeprazol 20mg, Simvastatina 40, Lormetazepam 2mg.

Tras el estudio analítico normal, la valoración del TAC y la exploración del paciente por parte del cirujano Vascular se impresiona diagnóstico de aneurisma de aorta-infrarrenal sin rotura pero con riesgo de rotura inminente. Se decide su monitorización y cirugía de urgencia. Se realiza cirugía abierta por las características del paciente aunque presenta una mayor morbimortalidad. Tras la cirugía requiere ingreso en UCI durante 3 días para su completa vigilancia; después es trasladado a la planta de Cirugía Vascular portando SNG a bolsa, via central de acceso periférico y sondaje vesical.

Tarda dos días desde que llega de UCI en poderse retirar la SNG por falta de peristaltismo y débito abundante de aspecto bilioso, por lo que se le deja en dieta absoluta durante ese periodo con fluidoterapia adaptada a la necesidad del paciente y SNG derivada a bolsa. El dolor que presentaba al ingreso ha cesado desde la intervención, refiere cierta molestia en la zona de la herida quirúrgica aunque es solventada gracias a la analgesia pautada.

Realiza un pico febril de 38.5ºC, solicitamos hemocultivos, urocultivo y administramos antipiréticos. Además se aprecia exudado de la herida quirúrgica, eritema y zona caliente en el tercio distal de la herida. Durante la cura retiramos un par de grapas por donde drena contenido purulento. Recogemos cultivo del exudado. Se aprecia una cavitación de 1cm de profundidad aproximadamente. Limpiamos la dehiscencia de forma estéril con clorhexidina jabonosa, ayudándonos de pinza estéril. Colocamos tira de hidrofibra hidrocoloide con plata iónica. Realizaremos las curas cada 48h. El resultado de los hemocultivos y urocultivo son negativos, sin embargo el cultivo de la herida quirúrgica resulta positivo en Gram Negativo. Adaptamos antibioterapia intravenosa.

El paciente presenta un cuadro de ansiedad generalizada desde el momento en que se instauro el cuadro de infección en la herida. Se desorienta por las noches, muestra inquietud y desasosiego, precisando administración de haloperidol IV. Se realiza colaboración con Psiquiatría. Tras su valoración pautan antidepresivos de tercera generación ya que según los psiquiatras presenta un principio de Depresión asociada a su estado actual de salud.

Tras varias semanas con las curas con hidrofibra hidrocoloide de plata, la dehiscencia ya no presenta signos de infección. Realizaremos por tanto un nuevo cultivo de la herida que resulta negativo. Esta se ha cerrado casi por completo por lo que variamos la cura utilizando un desbridante enzimático para eliminar la fibrina que se genera. Como el paciente ha terminado el tratamiento con antibiótico intravenoso y no se producen picos febriles se le da de Alta hospitalaria con curas en su Centro de Salud cada 48h y revisión en una semana en la consulta de Cirugía Vascular.

NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

El paciente solo requiere soporte de oxigeno durante el tiempo que permanece en UCI, primero con ventilación mecánica y después con bajo flujo, gafas nasales. A su llegada a nuestra unidad y durante su estancia en ella no precisa en ningún momento aporte de oxigeno externo.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratado, con IMC de 24, por tanto está dentro de la normalidad. Durante el ingreso presenta disminución del peso debido a la inapetencia derivada del cuadro depresivo instaurado por lo que precisa aporte calórico y proteico a través de la dieta y de suplementos proteicos.

  1. Necesidad de eliminación.

El paciente es autónomo para eliminación a partir de que su situación de inmovilidad postoperatoria se lo permite.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Paciente autónomo en la movilidad.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Debido al cuadro de Depresión asociado a su situación actual de salud presenta insomnio y agitación nocturna que le altera el ritmo circadiano.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Anteriormente a la enfermedad el paciente vestía apropiadamente aunque tras la intervención se observa una cierta apatía para “arreglarse”

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Realiza pico febril de 38,5ºC, el cual coincide con cultivo positivo a Gram Negativo de la herida quirúrgica precisando antibioterapia intravenosa. Tras ese pico se mantiene afebril el resto del ingreso.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Antes de la intervención el paciente no presenta déficit de higiene según nos cuenta su familia, pero una vez instaurada esta situación de enfermedad el paciente muestra poco interés por su propia higiene. Durante el postoperatorio inmediato tanto en UCI como en nuestra Unidad se le realiza el aseo en cama pero una vez la situación es más favorable si insta a  recuperar su autonomía, resultándose poco satisfactoria al principio. Relacionamos esta situación de dejadez con el desasosiego y la ansiedad que sufre el paciente.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Expresa sentimientos de miedo por la complicación instaurada en la herida quirúrgica.

  1. Necesidad de comunicarse.

Al principio le resulta difícil expresarse y se instauran comportamientos poco coherentes y de desorientación derivados del miedo a la enfermedad. Tras esa primera fase y una vez iniciado el tratamiento pautado por Psiquiatría, comienza a expresar esos sentimientos de miedo y desasosiego que son escuchados por el personal de enfermería y  sus familiares.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

El paciente está jubilado, le gusta realizar viajes de IMSERSO con su esposa.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Es una persona muy activa socialmente, pertenece a varias asociaciones recreativas. Además toca la bandurria en un grupo musical de folclore aragonés.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Antes de la enfermedad estaba motivado para apuntarse a cursos de pintura y ajedrez, actualmente duda si querrá volver a reanudarlos.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC

(00095) Deterioro patrón sueño r/c situación actual de salud m/p insomnio, agitación y desorientación.

  • Objetivos (NOC)

Descanso (3)

Sueño (4): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.

Control de la ansiedad (1402)

  • Intervenciones (NIC)

Fomentar el sueño (1850): facilitar ciclos regulares de sueño- vigilia.

            Actividades

* Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
* Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
* Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
* Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
* Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
* Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
* Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.
* Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
* Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.

Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a situaciones estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

                Actividades

* Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
* Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
* Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
* Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
* Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
* Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
* Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
* Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
* Animar la implicación familiar.

(00108) Déficit de autocuidados, baño/ higiene r/c falta de motivación y ansiedad grave m/p dependencia para el aseo personal, no se asea si no se le ayuda u obliga.

  • Objetivos (NOC)

Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300)

Cuidados personales: higiene (00305)

  • Intervenciones (NIC)

Modificaciones de la conducta: promoción de un cambio de conducta (4360)

           Actividades

  • Determinar la motivación al cambio del paciente.
    * Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
    * Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta.
    * Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
    * Ayudar al paciente a identificar los más pequeños éxitos producidos.
    * Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.
    * Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.
    *Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente.
    * Administrar los refuerzos inmediatamente después de que aparezca la conducta.

Acuerdo con el paciente: negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta (4420)

           Actividades

* Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
* Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados.
* Disponer un ambiente abierto, de aceptación, para la creación del acuerdo.
* Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso de acuerdo, si así lo desea el paciente.
* Ayudar al paciente a establecer las necesidades de tiempo y de frecuencia para la realización de las conductas / acciones.

(00146) Ansiedad r/c su situación actual de salud m/p cuadro confusional y de agitación nocturna que progresa en la verbalización de sentimientos de miedo.

  • Objetivos (NOC)

Control de la ansiedad (01402)

Superación de problemas (01302)

  • Intervenciones (NIC)

Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión. (5270)

           Actividades

* Comentar la experiencia emocional con el paciente.
* Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
* Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
* Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
* Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
* Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
* Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

Técnica de relajación (5880)

             Actividades

* Mantener la calma de una manera deliberada.
* Sentarse y hablar con el paciente.
* Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
* Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
* Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente.
* Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
* Permanecer con el paciente.
* Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
* Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.

BIBLIOGRAFIA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.