Plan de cuidados enfermeros en urgencias en paciente con anemia

Plan de cuidados enfermeros en urgencias en paciente con anemia

Plan de cuidados a una paciente que acude a urgencias refiriendo malestar general, cansancio generalizado, diarrea persistente y náuseas desde hace unos días, y es diagnosticada de anemia multifactorial.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

RESUMEN

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson

ABSTRACT

Care plan for a patient who arrives to A&E with general malaise, fatigue, tiredness, persistent diarrhoea and nausea for a few days, and she’s diagnosed of multifactorial anaemia. She will be admitted in Internal Medicine Ward for study.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 69 años que acude a urgencias por malestar general, ingresó hace tres meses por tendencia al empeoramiento de la función renal, recibiendo dosis de metilprednisolona, y en tratamiento con azatioprina desde hace un mes. Hoy acude por presentar desde hace más de una semana, 10 días aproximadamente, sensación de cansancio generalizado, asociado a malestar general con náuseas y un vomito hace tres días. Ayer comenzó con diarreas, unos 5 episodios, con dolor abdominal difuso. Refiere sensación de palpitaciones, sin disnea ni dolor torácico. No refiere disminución de diuresis, aunque presentóinfección urinaria hace 2 días (siendo tratada con fosfomicina por su MAP). No presenta edematización de EEII.

Trasauscultación y resultados de pruebas realizadas (ECG, analítica de sangre y orina, radiografía de tórax)se diagnóstica anemia normocítica y leucopenia, no se exterioriza sangrado.Se pasa a sala de observación pendiente de hospitalización a cargo de medicina interna para estudio de anemia multifactorial.

Datos personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: HTA, espondiloartropatia axial b27+, trombopenia inmune tratada con glucocorticoides, tiroiditis linfocitaria (hipotiroidismo postquirúrgico), gastritis crónica (ulcusgastrico), glomerulonefritis (dada de alta de nefrología en 2015).

Medicación actual: Ácido Acetil Salicílico 100mg 0-1-0, Prednisona 5mg 1-0-0, Olmesartán/Hidroclorotiazida 20/12.5mg 1-0-0, Simvastatina 40mg 0-0-1, Omeprazol 40mg 1-0-0, Levotiroxina175mcg 1-0-0-0, Azatioprina 50mg 1-0-1.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 169/90mmHg, Frecuencia cardiaca: 103lpm, Saturación de oxígeno: 100% basal, Temperatura: 35,8ºC.

Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica.

Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar: sin ruidos sobreañadidos.

Auscultación abdominal: blando, depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo presente.

EEII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 91 latidos por minutos.

AS:

Equilibrio acido/base: pH: 7.34, pCO2: 47.6
Bioquímica: PCR: 0.15, Glucosa: 129, Cr: 3.04 (3.07 en Julio de 2019), Na: 142, K: 4.8.
Hemograma: Leucos 2100 (6600 en Julio de 2019), Neutrófilos: 1300, Hb: 8.5 (11.8 en Julio de 2019), Plaquetas: 218000.
orina: <3 leucos/campo.

Rx Tórax: silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. No se observan alteraciones pleuropulmonares significativas.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Sin alteración observada. Normohidratada, lleva una buena dieta, evita ciertos alimentos por su gastritis crónica.

Necesidad de eliminación.

Sin alteración observada. Independiente para realizar sus necesidades.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para las actividades de la vida diaria. En ocasiones debido al dolor crónico causado por la espondiloartropatía sufre disminución de la movilidad general.

Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien, no precisa medicación.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Presenta buena hidratación y estado de la piel.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada. Se siente segura.

Necesidad de comunicarse.

Vive con su marido y uno de sus dos hijos. Refiere estar satisfecha aunque sus relaciones sociales fuera del ambiente familiar son limitadas. No refiere carencias en este aspecto.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Considera que lleva una vida plena y feliz, es creyente y acude todos los domingos a misa con su marido que la acompaña.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Hasta hace unos años trabajaba como secretaria en la clínica dental de su cuñada y asistía en ocasiones como auxiliar, pero debido a los dolores causados por la espondiloartropatía dejó de trabajar. Refiere echarlo de menos en ocasiones porque tiene mucho tiempo libre pero ahora que su marido se ha jubilado está más entretenida y comparten más tiempo juntos.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Asiste todos los domingos a misa, un par de días a la semana a pintura y está inscrita en pilates, clases impartidas en el centro cívico de su barrio, a las cuales va regularmente cuando el dolor se lo permite.

Necesidad de aprendizaje.

Refiere no dar importancia a síntomas menores, solo acude al médico cuando su situación ha empeorado de manera notable. La paciente comenta que siempre que acude a urgencias acaba ingresando y eso le produce negatividad

PLAN DE CUIDADOS

Náuseas (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.

NIC:

Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

Diarrea (00013): Eliminación de heces líquidas, no formadas.

NOC:

Eliminación intestinal (00501): capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

NIC:

Manejo de la diarrea (460): prevención y alivio de la diarrea.
Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
Observar signos y síntomas de diarrea.
Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
Practicar acciones que supongan descanso intestinal.
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática)
Pesar a diario y controlar la evolución.
Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado).
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

Fatiga (00093): Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

NOC:

Conservación de la energía (00002): grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Tolerancia de la actividad (00005): respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.

NIC:

Manejo de energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612): preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Enseñanza: dieta prescrita (5614): preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.

Actividades:

Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.
Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.

Riesgo de síndrome de desuso (00040): Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.

NOC:

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (00204): grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

Terapia de ejercicios: movilidad articular (224): Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Manejo de energía (180): Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.

Mantenimiento inefectivo de la Salud (00099): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

Conducta de fomento de la salud (01602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
Conocimiento: conductas sanitarias (01805): grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

NIC:

Aumentar los sistemas de apoyo (5440): Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Educación sanitaria (5510): Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

Determinar el grado de apoyo familiar.
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.
Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conducta de salud o estilo de vida en la gente.
Facilitar el seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.

Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.

Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.