Inicio > Enfermería > Plan de cuidados enfermeros en urgencias

Plan de cuidados enfermeros en urgencias

Plan de cuidados enfermeros en urgencias

Paciente de 62 años acude a urgencias por presentar dolor intenso en hipocondrio derecho, acompañado de náuseas, vómitos, malestar general, pérdida de peso, deshidratación y estreñimiento.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Mónica Muñoz Verde. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Ana Romanos Visiedo. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 62 años acude a urgencias por presentar dolor intenso en hipocondrio derecho, acompañado de náuseas, vómitos, malestar general, pérdida de peso, deshidratación y estreñimiento. Tras realizar las pruebas diagnósticas pertinentes y comenzar el tratamiento ingresa en la unidad de digestivo para seguimiento.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson

ABSTRACT

62-year-old patient arrives to A&E due to acute and intense pain in his righ hypochondrium, accompanied by nausea, vomiting, general malaise and unrest, lose of weight, dehydration and constipation. After carrying out the appropiate diagnostic tests and treatment has been initiated, the patient is admitted in Digestive Unit for monitoring.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 62 años que acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho por tercera vez esta semana.

5 días antes: dolor en epigastrio que se irradiaba a ambos hipocondrios, siendo las pruebas solicitadas, radiografías y analíticas, normales.

2 días antes: persistencia del dolor a pesar de tomar analgésicos, metamizol (Nolotil) y dexketoprofeno (Enantyum), de manera alterna cada 4 horas. Incremento de dolor centrado en hipocondrio derecho tipo pinchazo y continuo que no se irradia. Sin nauseas ni vómitos, sin fiebre, pero con sudoración. No dolor torácico ni palpitaciones. Sin disnea asociada. Sin alteración en la diuresis. Se amplía estudio con ECO: litiasis cortical derecha de 6mm aproximadamente en posición no obstructiva, tampoco se observa dilatación de vías excretoras, vejiga medio replecionada sin visualizar crecimientos endoluminales. Voluminosa próstata que impronta en suelo vesical. No se identifica líquido libre intraabdominal. Diagnóstico: litiasis renal derecha no obstructiva. Radicales biliares levemente dilatados sin visualizar causa obstructiva. Colédoco de calibre normal. Fue dado de alta tras buena evolución con tramadol, metoclopramida, metamizol y dexketoprofeno.

Hoy acude por reagudización del dolor espásmico en hipocondrio derecho, persistente tras la toma de metamizol ampolla bebida cada 8 horas, intercalado con dexketoprofeno. Empeora con la inspiración profunda, al toser y en decúbito. No deja descanso nocturno. Apenas puede ingerir alimentos, comienzan a visualizarse signos de anorexia y deshidratación. Disminución de su hábito deposicional con heces oscuras (como previamente por la toma de hierro). No síndrome miccional. Durante este episodio refiere haber tenido náuseas y vómitos, afebril. Comenta que una vez que comienza el dolor no puede acudir al trabajo ni realizar su vida diaria normal.

Datos personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: dislipemia, EPOC, macroadenoma hipofisario (macroprolactinoma, en seguimiento por endocrinología), hiperplasia benigna de próstata (en seguimiento por urología). Colecistectommía laparoscópica en 2016 por colangitis con coledocolitiasis.

Medicación actual: Tardyferon 80 mg 1-0-0, Ventolin 100 mcg inh. a demanda, Omeprazol 40 mg 1-0-0, Carbonato calcico/colecalciferol 1-0-1, Permixon 160 mg 1-0-1, Dostinex 0,5 mg 1-0-0, Trimbow 87/5/9 mcg inh. 2-0-2.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 132/92 mmHg, Frecuencia cardiaca: 80 lpm, Saturación de oxígeno: 92% basal, Temperatura: 36,7ºC.

Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: roncus dispersos.

Auscultación abdominal: exploración en sedestación ya que no tolera el decúbito. Abdomen blando y depresible, sin palpar masas ni megalias, peristaltismo presente. Murphy negativo, no signos de irritación peritoneal, pero persiste y desencadena dolor a la palpación en hipocondrio derecho.

EEII: no signos de trombosis venosa profunda ni edemas.

Pruebas complementarias:

AS: PCR: 21,23 (elevado ascenso desde la AS anterior hace dos días), Bi total: 1,31 (igual), empeoramiento del perfil hepático FA: 170 GGT: 116 GPT: 20 GOT:26 LDH: 367 Amilasa: 26. EAB:  pH: 7,42 pCO2: 38, Bicarbonato: 24, Sodio: 136, Potasio: 4,1, Calcio en rango, Lactato: 1,1, Creatinina: 0,98.

Leucocitos: 13400, Hb: 12,1, Plaquetas: 318000.

Coagulación empeorada con TP: 23.

Rx Abdomen: neumatización de asas de intestino delgado y colon sin distensiones patológicas.

Rx Tórax: silueta cardiomediastinica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Signos de moderada hiperinsuflación pulmonar. Lobulación de hemidiafragma derecho. Como en Rx anteriores.

Rx Lumbar: artrodesis lumbar D10-L1, con acuñamiento de D11 y aplastamiento de D12, ya visibles en Rx de 2017, sin cambios significativos.

Rx Abdominal: luminograma intestinal inespecífico, con presencia de gas distal. Grapas quirúrgicas proyectadas en espacio paravertebral derecho. Osteosíntesis de cadera derecha. Artrodesis dorsolumbar.

ECO Abdominal: colecistectomizado. Vía biliar extra hepática de calibre normal. Se observan algunos radicales biliares (vía biliar intrahepática) levemente dilatados. Colédoco de hasta 10mm, pudiendo visualizar hasta su porción intrahepática. No se observa causa obstructiva. Riñones de tamaño, morfología y ecoestructura conservados. Litiasis cortical derecha de 6mm aproximadamente en posición no obstructiva. No hay dilatación de vías excretoras.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sufre EPOC desde hace 6 años, se administra diariamente dos veces al día dos puffs del inhalador Trimbow (Beclometasona, Formoterol y Glicopirronio) y usa Ventolin (Salbutamol) cuando siente falta de aire.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Habitualmente sin alteración observada, tras la colecistectomía de 2016 cambió sus hábitos dietéticos ingiriendo así menos grasas. En Urgencias, debido al cuadro que padece, se observa que ha disminuido la ingesta general debido al dolor constante y también signos de deshidratación.

  1. Necesidad de eliminación.

Habitualmente sin alteración observada, independiente. En urgencias comenta que padece estreñimiento, también debido a la disminución de la ingesta, y que las heces son de color negro, debido a la toma de hierro (Tardyferon).

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Sin alteración observada. Independiente.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Habitualmente sin alteración observada, pero últimamente por el cuadro que sufre no consigue descansar bien, el dolor no le permite dormir lo suficiente, a pesar de tomar analgésicos, y tener un descanso de calidad.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Sin alteración observada, independiente para vestir y desvestirse y su cuidado personal.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Desde que comenzó el dolor y malestar siente escalofríos y excesiva sudoración, pero no aumento de la temperatura corporal, se mantiene afebril en todo momento.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada. Independiente.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada. Se siente seguro en su vida diaria.

  1. Necesidad de comunicarse.

Está divorciado desde hace 5 años pero mantiene buena relación con su exmujer, viven cerca el uno del otro y suelen salir a pasear juntos una o dos veces por semana junto con otros amigos en común. Tiene dos hijos pero ambos viven en el extranjero y vienen cada pocos meses de visita.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Se siente feliz con su vida pero le gustaría que sus hijos vivieran en el mismo país y pudieran verse más.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja como profesor de autoescuela media jornada pero fundamentalmente impartiendo las clases teóricas y tiene buena relación con sus alumnos. Decidió reducir su jornada laboral para tener más tiempo para sus aficiones, principalmente la informática, creando programas y mejoras para la autoescuela.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

No participa en ninguna actividad recreativa por el momento, refiere ser un hombre dedicado y ocupado en sus labores.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Se considera autodidacta y adicto a la lectura y noticias, tiene inquietudes que va resolviendo poco a poco.