Plan de cuidados enfermeros: paciente con fístula nasal. Caso clínico
Autora principal: Rosana Gracia Marcén
Vol. XVII; nº 9; 372
Nurse care plan: patient with nasal fistula. Clinical case
Fecha de recepción: 20/02/2022
Fecha de aceptación: 02/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 372
AUTORES
- Rosana Gracia Marcén: Grado de enfermería, Hospital de Ejea de los Caballeros, Zaragoza (España).
- Sinead Mckinney Albar: Grado de enfermería, Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
- Cristina Gálvez Rodríguez: Grado de enfermería, Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
RESUMEN
La fístula de líquido cefalorraquídeo es la comunicación entre cavidad nasal y senos paranasales con los espacios subaracnoideos.
Se presenta un caso clínico de una mujer de 52 años que refiere desde hace un año cefalea intensa y rinorrea derecha.
El objetivo es elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente intervenida de un defecto en fóvea etmoidal derecha.
Se desarrolla la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados, seleccionando los diagnósticos de enfermería presentes, las intervenciones y los resultados, usando NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE: líquido cefalorraquídeo, rinorrea, proceso de enfermería.
ABSTRACT
The cerebrospinal fluid fistula is the comunication between the nasal cavity and paranasal sinuses with the subarachnoid spaces.
We present a clinical case of a 52 years old woman who has been reporting intense headache and right rhinorrhea for a year.
The objective is to develop a nursing care plan for a patient operated on for a defect in the right ethmoid fovea.
The nursing assessment is developed according to Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan is made selecting the nursing diagnoses present, interventions and results, using NANDA, NIC and NOC.
KEYWORDS: cerebrospinal fluid, rhinorrhea, nursing process.
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Se han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La fístula de líquido cefalorraquídeo es la comunicación entre cavidad nasal y senos paranasales con los espacios subaracnoideos.
La causa más común es la traumática, otras menos comunes son las causas espontáneas, las cuales se pueden producir en cualquier lugar de la base del cráneo, presentándose de forma más frecuente en el techo del etmoides y en el seno esfenoidal 1,2.
A continuación, se expone un caso de una paciente intervenida por un defecto en fóvea etmoidal derecha, la cual producía la emisión continua de líquido cefalorraquídeo por la fosa nasal derecha desde hace aproximadamente un año.
OBJETIVO: elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente intervenida de un defecto en fóvea etmoidal derecha.
METODOLOGÍA
Se realiza la valoración enfermera usando el modelo de Virginia Henderson y las 14 necesidades básicas. La recogida de datos se realizó mediante una entrevista personal a la paciente antes de la intervención quirúrgica.
Una vez realizada la entrevista, y detectadas las necesidades, se han formulado los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados, usando NANDA, NIC y NOC.
VALORACIÓN
Ana, de 52 años de edad, presenta rinorrea acuosa por fosa nasal derecha desde hace aproximadamente un año, acompañada de cefalea.
Se toma muestra, siendo compatible con líquido cefalorraquídeo.
Se realiza TAC y se aprecia un posible defecto en fóvea etmoidal derecha.
Tras estudio preoperatorio se realiza, previa inyección de fluoresceina intratecal, bajo anestesia general y por vía endoscópica, cauterización bipolar de meningocele, desepitelización de tejidos próximos y cierre con colgajo de mucosa septal contralateral.
Se realiza taponamiento con dos meroceles en lado derecho.
Antecedentes personales
- Hipertensión arterial.
- Amigdalectomía.
- IQ de hernia abdominal.
Alergias: Enantyum
Tratamiento habitual: Openvas 20mg.
Constantes vitales al ingreso: TA 100/63 FC 72 Tª 35.5 SatO2 basal 95%.
Ana vive con su marido y sus dos hijos en el domicilio familiar. Trabaja en un colegio, en la cocina y en los servicios de limpieza del mismo.
Es fumadora desde hace 30 años de unos 15 cigarrillos al día, pero no tiene problemas respiratorios.
En referencia a la alimentación, Ana sigue una dieta equilibrada, en 3 comidas al día, y con poca sal debido a su hipertensión. Le gustan prácticamente todas las comidas, no tiene alergia a ninguna.
Ana presenta eliminación urinaria y fecal normal.
En su día a día es autónoma para todas las actividades básicas de la vida diaria, presentando un aspecto limpio y aseado.
En relación a la necesidad de dormir y descansar, Ana presenta insomnio de mantenimiento, ya que le cuesta bastante mantenerse dormida durante mucho tiempo, despertándose así, varias veces durante la noche, aunque luego refiere volverse a dormir.
Ana ingresa en el servicio de cirugía maxilofacial y otorrinolaringología, tras intervención quirúrgica, con constantes mantenidas y adormilada debido a la anestesia.
Presenta taponamiento de fosa nasal derecha y una vía periférica en mano izquierda con suero fisiológico.
Precisa reposo absoluto en cama durante 3-4 días, sin realizar ningún esfuerzo, elevar 45º cabecera para la ingestión de comida o bebida. Necesitará, debido al reposo, ayuda parcial para vestirse, aseo y eliminación.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
RESPIRAR NORMALMENTE:
Manifestaciones de independencia: normoventilación, buena saturación
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: fumadora de 15 cigarrillos al día.
COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
Manifestaciones de independencia: sigue una dieta equilibrada, realizando 3 comidas al día y con poca sal debido a su hipertensión.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
Manifestaciones de independencia: eliminación tanto fecal como urinaria normal. Autónoma.
Manifestaciones de dependencia: necesita ayuda parcial para eliminación ya que precisa reposo absoluto en cama y no puede realizar esfuerzos.
Datos a considerar: no se observan.
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
Manifestaciones de independencia: no tiene limitaciones para moverse, es autónoma.
Manifestaciones de dependencia: debido a la intervención precisa reposo absoluto en cama durante 2-3 días
Datos a considerar: no se observan.
DORMIR Y DESCANSAR:
Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: presenta insomnio, se despierta durante varias veces durante la noche, aunque luego se vuelve a dormir.
Datos a considerar: no se observan.
ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.
Manifestaciones de dependencia: necesita ayuda durante el tiempo con reposo absoluto ya que no puede realizar esfuerzos.
Datos a considerar: no se observan.
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:
Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.
Manifestaciones de dependencia: mientras precise reposo absoluto, dependiente para la higiene diaria.
Datos a considerar: no se observan.
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:
Manifestaciones de independencia: tiene buena comunicación, expresa sus necesidades.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
VIVIR DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS Y VALORES:
Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
Manifestaciones de independencia: trabaja en un colegio y presenta deseos de recuperarse lo más prontamente posible para volver al trabajo, vive con su marido y sus dos hijos en el domicilio familiar.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES CREATIVAS:
Manifestaciones de independencia: va 2-3 veces por semana a realizar clases de natación en la piscina y tiene una vida social activa.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: no se observan.
APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:
- Manifestaciones de independencia: la paciente conoce su estado de salud, muestra interés por mejorarlo.
- Manifestaciones de dependencia: no se observan.
- Datos a considerar: no se observan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 3,4,5
00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE.
RESULTADOS NOC:
0501 Eliminación intestinal:
- Control de las heces.
- Heces blandas y formadas.
- Eliminación fecal sin ayuda.
INTERVENCIONES NIC:
0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
00095 INSOMNIO R/C FACTORES DEL ENTORNO Y MALESTAR FÍSICO M/P EXPRESA DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO Y PERMANECER DORMIDA.
INTERVENCIONES NIC:
6482 Manejo ambiental: confort.
- Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente son el silencio y el descanso, si es posible.
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
1850 Mejorar el sueño.
- Observar / registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
RESULTADOS NOC:
0004 Sueño:
- 000401 Horas de sueño.
- 000404 Calidad del sueño.
- 000421 Dificultad para conciliar el sueño.
- 000425 Dolor.
00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos.
RESULTADOS NOC:
1902 Control del riesgo de infección
- Reconoce factores de riesgo
INTERVENCIONES NIC:
6550 Protección contra infecciones:
- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.
6540 Control de infecciones:
- Tomar constantes vitales y control de signos de shock séptico.
- Vigilar la aparición de fiebre.
00108 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO R/C inmovilidad M/P incapacidad para acceder al cuarto de baño.
RESULTADOS NOC:
0305 Autocuidados higiene.
- Mantiene la higiene corporal.
INTERVENCIONES NIC:
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
- proporcionar ayuda en la higiene hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
00110 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO R/C inmovilidad M/P incapacidad para llegar hasta el inodoro.
RESULTADOS NOC:
0310 Autocuidados: uso del inodoro
- Entra y sale del cuarto de baño
INTERVENCIONES NIC:
1804 Ayuda en el autocuidado: aseo/ WC:
- Proporcionar medidas que suplan el uso del WC hasta que el paciente sea autosuficiente (colocar la cuña).
00109 DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO R/C inmovilidad M/P deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias.
RESULTADOS NOC:
0302 Autocuidados: vestir.
- Se pone la ropa.
INTERVENCIONES NIC:
1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse / arreglo personal.
- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
- Facilitar que el paciente se peine.
- Mantener la intimidad del paciente mientras se viste.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
PROBLEMA DE COLABORACIÓN: CEFALEA
RESULTADOS NOC:
2102 Nivel del dolor:
- Dolor referido.
INTERVENCIONES NIC:
1400 Manejo del dolor:
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
- Animar al paciente a utilizar la medicación analgésica adecuada.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Administración de analgésicos:
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.
COMPLICACIÓN POTENCIAL: CRISIS HIPERTENSIVA SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN.
RESULTADOS NOC:
1928 Control del riesgo hipertensión.
- Reconoce los factores de riesgo personales para la hipertensión.
- Sigue las recomendaciones dietéticas.
INTERVENCIONES NIC:
2304 Administración de medicación: oral.
- Informar al paciente de los posibles efectos adversos y de las acciones de los medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
- Tomar nota de antecedentes médicos y alergias del paciente.
6680 Monitorización de los signos vitales.
- Monitorizar la presión arterial, según corresponda.
- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
CONCLUSIONES
Durante la estancia hospitalaria de Ana se ha conseguido evitar las infecciones y el estreñimiento.
Algo más difícil fue controlar el insomnio, ya que Ana en su domicilio también presentaba este problema, y en la estancia hospitalaria estaba acrecentado por el dolor que presentaba los primeros días y los ruidos propios de un hospital.
Al cabo de 2-3 días presentó una mejoría evidente y fue cediendo el dolor con la analgesia que tenía pautada. Ana fue dada de alta estable y con menos dolor, no se produjeron complicaciones durante el ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
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- Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
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