Plan de cuidados para paciente con diabetes mellitus tipo II en atención primaria
Autor principal: Samuel Motos Lozano
Vol. XVII; nº 11; 454
Care plan for patients with type II diabetes mellitus in primary care
Fecha de recepción: 24/04/2022
Fecha de aceptación: 03/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 454
Autores:
Samuel Motos Lozano, Sonia Borja Gómez, Marta Calderón Gómez, José Antonio Sáez Vergara, María Isabel Navarro Oliver, Borja Domínguez Alcalá, Julio Inocencio Sánchez.
Graduados/as en Enfermería, Hospital General Universitario de Albacete, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Caso clínico que describe la aplicación del proceso enfermero en un paciente diagnosticado de diabetes tipo II. El modelo conceptual utilizado fue el de Virginia Henderson con la taxonomía NANDA NIC-NOC. Se pretende mostrar el beneficio que supone la utilización de este sistema para poder proporcionar una mayor calidad de cuidados. Nuestro objetivo fundamental en este caso es elaborar un plan de cuidados personalizado, promocionando la salud y dando las pautas necesarias para conseguirlo.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con más prevalencia mundial y con una incidencia aumentada en los últimos años, se ha visto necesaria la estructuración de un plan de cuidados estandarizado de enfermería en atención primaria. Con este plan de cuidados se conseguiría frenar el progreso de la enfermedad, generalmente asociada a personas en edad adulta con sobrepeso por lo que la consulta de atención primaria se debe centrar en lograr por parte del paciente la pérdida de peso, actividad física regular, dieta adecuada a las necesidades metabólicas y control farmacológico.
Todo esto nos permite universalizar el lenguaje del cuidado y la evaluación rigurosa de la profesión enfermera.
Palabras clave: proceso enfermero; NANDA; resultados enfermeros (NOC); intervenciones enfermeras (NIC); Diabetes Mellitus tipo II; amputación; atención primaria.
ABSTRACT
Clinical case that describes the application of the nursing process in a patient diagnosed with type II diabetes. The conceptual model used was that of Virginia Henderson with the NANDA NIC-NOC taxonomy. It is intended to show the benefit of using this system in order to provide a higher quality of care. Our fundamental objective in this case is to develop a personalized care plan, promoting health and giving the necessary guidelines to achieve it.
Diabetes mellitus is one of the most prevalent chronic diseases worldwide and with an increased incidence in recent years, it has been necessary to structure a standardized nursing care plan in primary care. With this care plan, it would be possible to slow down the progress of the disease, generally associated with overweight adults, so the primary care consultation should focus on the patient achieving weight loss, regular physical activity, diet adequate to metabolic needs and pharmacological control.
All this allows us to universalize the language of care and the rigorous evaluation of the nursing profession.
Keywords: nursing process; standardized nursing terminology; diabetes mellitus; amputation, primary health care.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 63 años en seguimiento por la unidad de cirugía vascular y endocrinología que deciden cirugía para amputación de primera cabeza metatarsiana del pie derecho. Esta complicación es surgida debido a que el paciente presento una herida producida por el rozamiento de un zapato, no la detecto y cuando se dio cuenta era demasiado tarde por lo que acudió al médico y decidió derivarlo al hospital.
Tras recibir el alta hospitalaria se realiza un seguimiento de cuidados desde el centro de salud. En este primer contacto, se concreta la cita con el paciente para acudir a la consulta con el profesional de enfermería, para seguimiento de diabetes mellitus tipo II, educación sanitaria y valorar evolución de la amputación
Además, realizamos la valoración de su situación actual.
– En el informe de alta, refieren la importancia de realizar un refuerzo terapéutico, en cuanto a la administración de insulina, dieta y ejercicio.
– Alergias conocidas: Linezolid y Betaláctamicos.
Antecedentes personales:
Diagnosticado a los 50 años de diabetes mellitus tipo II.
Hipertensión arterial.
Trasplante renal.
Amputación de primera cabeza metatarsiana del pie derecho.
Tratamiento médico: Insulina Novorapid 100 UI/ml Flexpen 3ml vía subcutánea, Insulina levemir subcutánea (antes del desayuno) Bisoprolol 5mg comprimidos (cada 24 horas), Furosemida 40mg vía oral (cada 12 horas) Omeprazol 20mg oral (cada 24horas), Paracetamol 1g (si presenta dolor) y Profag 0.5mg (a las 8:00 h y a las 20:00 horas todos los días), Prednisona 10mg oral (cada 24 horas).
VALORACION DE ENFERMERIA
Los datos han sido recogidos de la historia clínica, historia enfermera, entrevista realizada al paciente y su observación.
- Necesidad de oxigenación
Saturación de oxígeno: 97% basal.
Constantes vitales: frecuencia cardiaca 64 lpm y TA 132/80mmHg
Vía aérea permeable.
No presenta ruidos respiratorios, secreciones ni dificultad para respirar.
Presenta buena coloración de piel y mucosas.
- Necesidad de nutrición/hidratación
Medidas antropométricas: Peso 71kg; Talla: 1,71m. IMC: 22,92.
Refiere que sigue un patrón de alimentación adecuado, no presenta dificultades para la deglución y la mujer que es la que lo acompaña dice que sigue una dieta sin sal debido a la HTA.
Ingesta de líquidos normal, bebe aproximadamente 2L de agua al día.
- Necesidad de eliminación
Doblemente continente. Refiere que durante la estancia hospitalaria el ritmo intestinal ha estado ligeramente alterado con tendencia al estreñimiento, pero una vez le dieron el alta dice que ha vuelto a tener patrón normal.
- Necesidad de moverse y mantener buena postura
El primer día que acude l la consulta de atención primaria viene con muletas, ya que siente inseguridad y miedo a caer.
- Necesidad de dormir y descansar
Presenta sueño reparador. Duerme alrededor de 9 horas diarias por la noche y una siesta de media hora durante el día. Dice que le gusta irse temprano a la cama para así madrugar y aprovechar la mañana.
- Necesidad de vestir y desvestirse
Es capaz de elegir su ropa según sus preferencias dependiendo del clima y la situación
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Afebril, Tº 36.1ºC
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Para realizar la higiene general necesita ayuda para entrar y salir de la ducha ya que tiene miedo a caerse debido a la amputación.
La herida quirúrgica presenta buen aspecto y no signos de infección.
Buena coloración de piel y mucosas.
Boca y uñas sin alteraciones.
Higiene bucal adecuada.
- Necesidad de evitar peligros
Consciente, orientado y mostrando interés sobre el manejo terapéutico de la patología. Comenta que está preocupado ante la posibilidad de que puedan surgir complicaciones por un mal control del nuevo tratamiento.
Refiere que presenta inseguridad y miedo a caerse en la deambulación.
- Necesidad de comunicarse
Presenta órganos de los sentidos normales. No precisa gafas ni audífonos.
Responde a lo que se le pregunta durante la valoración sin ningún tipo de problema.
- Necesidad de actuar según creencias y valores
Se considera una persona creyente pero no practicante.
- Necesidad de ocuparse para realizarse
Prejubilado desde hace 6 meses y pensionista (era policía local).
- Necesidad de recreo
Refiere llevar una vida tranquila, le gusta leer libros para relajarse y pasar el tiempo.
Además, dice que todos los veranos va a pasar un mes con su hermano a Madrid.
- Necesidad de aprendizaje
Dice conocer la enfermedad que padece, pero en cuanto al manejo terapéutico refiere que tiene dudas sobre cómo se administra la insulina y sobre el régimen terapéutico a seguir.
Nos comenta que conoce las recomendaciones en cuanto a la dieta, aunque afirma que en algunas ocasiones tomaba alimentos que sabía que no eran convenientes para su situación, por ejemplo afirmaba que en alguna celebración familiar tomaba tarta o pasteles. Así mismo, a pesar de conocer las recomendaciones relacionadas con el ejercicio, nos dice que en un primer momento si había comenzado a caminar diariamente, pero pasados unos meses lo había dejado.
Tras este ingreso se ha dado cuenta de la importancia que conlleva seguir todos los cuidados relacionados con el manejo de la patología ya sean farmacológicos o no.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
- Diagnóstico: Disposición para mejorar la gestión de la salud (00162)
Definición: patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado.
Características definitorias: expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad (Diabetes Mellitus) y del régimen terapéutico prescrito.
Resultados (NOC)
Conocimiento: Control de la diabetes (1820)
Intervenciones (NIC) y actividades
Enseñanza proceso de enfermedad.
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con la enfermedad (Diabetes mellitus).
– Proporcionar información al paciente.
– Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente.
– Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
– Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
Enseñanza dieta prescrita
-Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
– Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación, así como los alimentos preferidos.
– Explicar el propósito del seguimiento de la dieta. – Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
Enseñanza ejercicio prescrito
– Informar al paciente del propósito y los beneficios de realizar ejercicio.
– Enseñar al paciente a llevar un diario del ejercicio realizado.
– Informar sobre las actividades apropiadas en función del estado físico.
– Informar acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida.
– Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.
Manejo de la hiperglucemia (2120) y Manejo de la hipoglucemia (2130)
– Vigilar la glucemia.
– Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia.
– Identificar las causas posibles de la hiperglucemia o hipoglucemia.
– Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación.
– Fomentar el autocontrol de la glucemia.
– Revisar los registros de glucemia con el paciente y/o la familia.
– Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicio.
Enseñanza: Cuidados de los pies (5603)
– Determinar el nivel actual de conocimientos y habilidades relativas al cuidado de los pies.
– Determinar las prácticas actuales de cuidados.
– Proporcionar información por escrito de las pautas del cuidado de los pies.
– Ayudar a desarrollar un plan para la valoración y el cuidado diario de los pies en casa.
– Recomendar lavado diario de los pies con agua caliente y jabón suave.
– Recomendar que se sequen completamente los pies después de lavarlos, especialmente entre los dedos.
– Advertir las posibles causas de lesión en los pies.
– Enseñar la técnica adecuada para arreglarse las uñas de los pies.
– Describir los zapatos adecuados (suelas realizadas con material que amortigüe los golpes; anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles.)
- Diagnóstico: Riesgo de Caídas (00155)
Definición: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
Factores relacionados: amputación, período de recuperación postoperatoria, inseguridad en la marcha y miedo a caerse.
Resultados (NOC)
Control del riesgo: Caídas (1939)
Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300)
Intervenciones (NIC) y actividades:
Prevención de caídas (6490)
– Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
– Identificar las características de su entorno que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
– Controlar la marcha, equilibrio y el cansancio al deambular.
– Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
– Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
– Recomendar al paciente que lleve zapatos que se ajusten correctamente y con suela antideslizante.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (muletas, bastón) para conseguir una marcha estable.
– Establecer un programa de ejercicios rutinarios, para aumentar la seguridad del paciente.
– Informar al paciente y a su cuidadora principal sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuirlos.
Ayuda con el autocuidado (1800)
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para el aseo (por ejemplo una silla para que se sienta más seguro).
– Proporcionar los objetos personales deseados.
– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria, ajustadas al nivel de capacidad.
– Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
– Alentar a su cuidadora principal (su mujer) a fomentar la independencia, para intervenir sólo cuando no pueda realizar la acción dada.
- Diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular (00044)
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
Factores relacionados: procedimiento quirúrgico (Amputación).
Características definitorias: lesión tisular.
Resultados (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Curación de la herida por primera intención (1102)
Intervenciones (NIC) y actividades
Vigilancia de la piel (3590)
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en piel o mucosas.
– Observar color, temperatura, tumefacción, pulsos y si hay edema en las extremidades.
– Valorar el estado de la zona de incisión.
– Observar si hay infecciones.
– Documentar los cambios en la piel y mucosas.
Cuidados del sitio de incisión (3440)
– Explicar el procedimiento al paciente.
– Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
– Retirar las suturas o grapas, cuando esté indicado.
– Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.
– Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
- Diagnóstico: Riesgo de baja autoestima situacional (00153) Relacionado con la enfermedad y deterioro funcional
Resultados NOC:
Control de la depresión y Autoestima.
Intervenciones NIC:
– Vigilancia.
– Escucha activa.
– Fomento de conductas de salud.
– Educación en salud.
– Fomento de la implicación familiar.
- Diagnóstico enfermero: Deterioro del patrón sueño (00095) Relacionado con higiene del sueño inadecuada.
Resultados (NOC)
Bienestar, descanso y sueño.
Intervenciones (NIC)
– Aumento del afrontamiento.
– Fomentar el sueño.
– Educación sanitaria.
– Manejo nutricional.
EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS
Para evaluar la eficacia de las intervenciones ejecutadas se comparó la puntuación al inicio, al cabo de un mes y a los dos meses.
A pesar de que el período de seguimiento puede considerarse breve para alcanzar determinados resultados, se han mostrado variaciones en los diferentes indicadores, de los que sobresale lo siguiente:
En los NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas y Curación de la herida: por primera intención, se han conseguido los resultados esperados a las tres semanas tras la intervención.
En los NOC Control del riesgo: Caídas y Autocuidados: Actividades de la
Vida Diaria se ha alcanzado la puntuación objetivo en todos los indicadores.
En alguno de los indicadores del NOC Conocimiento: control de la diabetes no se ha alcanzado la puntuación objetivo ya que en la última visita se ha visto que le sigue generando dudas aspectos relacionados con la cantidad de ejercicio a realizar y como eso puede ayudarle a controlar la glucemia; el momento más adecuado para administrar la insulina en función del tiempo de acción de la misma, por lo que se considera necesario seguir realizando refuerzo en estas medidas. Además, se considera oportuno en añadir la intervención Enseñanza: ejercicio prescrito, para reforzar los conocimientos sobre este tipo de actividad, ya que, es importante ir explicando los ejercicios para que cuando el paciente presente mayor seguridad en la marcha, que los instaure lo más pronto posible. Además, cabe destacar que no contrajo la complicación enunciada. En la planificación se han mostrado las actividades que se han ejecutado década una de las intervenciones establecidas, no ha habido dificultades para su realización y en función de los resultados obtenidos, consideramos que la mayoría de las intervenciones han sido efectivas.
CONCLUSIÓN
La primera consulta, es a los dos días tras contactar con el paciente. Acude con muletas (refiere que siente inseguridad y miedo a caer) acompañado por su mujer.
Se realiza una primera valoración por necesidades y se establecen los diagnósticos de enfermería que el paciente presenta en ese momento.
En la primera consulta se realiza exploración de la herida quirúrgica (amputación), no presenta signos de infección/inflamación. Se realiza cura según pauta, lavado con suero salino fisiológico y aplicación de Betadine. Además, se instruye sobre la realización de cura cada cuatro días. También se les explica cuáles son los factores que incrementan el riesgo de caídas y como reducirlos, así como ha de realizar los autocuidados para aumentar su seguridad.
Finalmente, se proporciona educación básica sobre cómo realizar el autoanálisis de glucemia capilar, como debe administrar la insulina, ya que es una situación nueva para el paciente. Al mismo tiempo se le recuerdan las recomendaciones en cuanto a la dieta y al ejercicio.
Se programa próxima cita (1 semana), el paciente acude con su mujer ya no trae muletas y dice sentirse más seguro. La herida presenta buen aspecto, se retiran los puntos a los 15 días pues es un paciente que está con inmunosupresión. En esta visita, nos proporciona el libro de autoanálisis entregado en la primera consulta y se comprueba que presenta valores elevados de glucemia por lo que se refuerza nuevamente las recomendaciones relacionadas con dieta y ejercicio y se deriva al médico para valorar una posible modificación del tratamiento.
Además, se le explican cuáles son los signos y síntomas de las complicaciones a las que puede conllevar la enfermedad que padece. Se realizan una serie de preguntas para saber si el paciente comprendió la información dada. Además, se programa la siguiente visita (2 semanas), para evaluar si ha entendido lo explicado anteriormente y se le indica que traiga la insulina para administrarla en la consulta y comprobar que la técnica es la correcta.
En la siguiente visita, el paciente acude a primera hora de la mañana, viene en ayunas para determinación de glucemia capilar. Al observar en el libro de autoanálisis que los niveles han mejorado, que la glucemia capilar estaba dentro del rango normal y que la técnica utilizada era la correcta, se programa consulta para dentro de 15 días. En esta consulta, el paciente se mostró satisfecho tras ver que la aplicación de las intervenciones ha conllevado a resultados positivos. Se inspecciona zona de herida quirúrgica que presenta bordes aproximados y con buen estado de cicatrización. Además, en esta consulta se realiza educación sobre la importancia de los cuidados de los pies y las pautas que debe realizar, para evitar complicaciones mayores.
El paciente a medida que iban trascurriendo las semanas, ha ido evolucionando de forma positiva y cumpliendo la mayoría de los objetivos propuestos, por lo que se programa próxima cita para dentro de dos meses. En cuanto al aprendizaje, el paciente se mostró muy interesado en todo momento acerca de la medicación y de los cuidados que debía seguir.
Para concluir, se debe destacar que, tras la realización de este plan de cuidados y su posterior evaluación, se ha comprobado que las intervenciones de enfermería planteadas han sido efectivas para la consecución de los resultados esperados. El abordaje de este caso clínico ha contribuido positivamente en la ampliación de mis conocimientos en cuanto a la patología de la DM, ya que, esta es un importante problema de salud pública que irá incrementándose en los próximos años si no se toman las medidas de control y prevención convenientes, por lo que se deberían tener conocimientos actualizados y así realizar una prevención exhaustiva para evitar en la medida de lo posible la aparición de esta y las complicaciones mayores.
Por otra parte, cabe destacar el interés mostrado por parte del paciente durante todo el seguimiento, por lo que desde el primer momento tuvimos la facilidad para la consecución adecuada de los objetivos, haciendo así posible la independencia y autonomía del paciente para llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo antes posible.
Al final del seguimiento, se comprueba que el paciente ha entendido la información proporcionada en las diferentes consultas, realizando una serie de preguntas y se le refuerzan los aspectos que le generan más dudas a la horade responder. Además, se le han facilitado todas las recomendaciones en papel.
Finalmente, he podido comprobar que en el contexto actual marcado por el envejecimiento de la población, así como el incremento de patologías crónicas, es fundamental el trabajo que desempeñan las enfermeras de atención comunitaria en cuanto a la realización de actividades de educación sanitaria, consejos preventivos y de promoción de la salud para contribuir en el mantenimiento o mejora del estado de salud de la población.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
- Compeán L,Gallegos E, González J, Gómez M. Conductas de autocuidado e indicadores de salud en adultos con diabetes tipo 2 Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2010;18(4):675-80.