Poliposis adenomatosa familiar y un suicidio. Caso clínico
Autora principal: Marina Vera Colás
Vol. XVI; nº 10; 559
Familial adenomatous polyposis and suicide. Clinical case
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 14/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 559
Autores
Marina Vera Colás. Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector I Zaragoza, España.
Lucía Ballarín Naya. Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector III Zaragoza, España.
Belén Albericio Gil. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Pérez Laencina. Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector III Zaragoza, España.
Clara Lorente Esparza. Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector III Zaragoza, España.
Pedro Alarcón Serrano. Residente de medicina de familia y comunitaria Murcia, España.
Resumen:
Paciente de 23 años con poliposis adenomatosa familiar sin antecedentes personales de interés ni alergias diagnosticado con 8 años de poliposis adenomatosa familiar. Antecedentes familiares de padre con PAF y colectomía total. Hace 5 años le resecaron 3 pólipos en intestino grueso con asa de diatermia. Anatomía patológica muestra cambios adenomatosos focales con displasia epitelial de grado leve. Posteriormente en la consulta de digestivo se indica la necesidad de colectomía pero el paciente se niega ya que cuando le realizaron la colectomía a su padre a los pocos meses se suicidó. El paciente abandona el seguimiento por digestivo. Tras el fortalecimiento de la relación médico-paciente con su médico de atención primaria se consigue nueva derivación a digestivo con nueva colonoscopia.
Palabras clave: Poliposis Adenomatosa del Colon, Colectomía, Suicidio.
Summary:
23-year-old patient with familial adenomatous polyposis with no personal history of interest diagnosed with 8 years of familial adenomatous polyposis. Family history of father with FAP and total colectomy. 5 years ago, 3 polyps were resected in the large intestine with a diathermy loop. Pathological anatomy shows focal adenomatous changes with mild epithelial dysplasia. Later in the digestive consultation the need for colectomy but the patient refuses because when they performed the colectomy on his father a few months later he committed suicide. The patient abandoned follow-up due to digestive system. After strengthening the doctor-patient relationship with their primary care physician, a new referral to the digestive system was obtained with a new colonoscopy.
Keywords: Adenomatous Polyposis Coli, Colectomy, Suicide
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
¿Qué es la poliposis adenomatosa familiar?
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) clásica debuta en la adolescencia con el desarrollo de cientos a miles de adenomas sincrónicos y se asocia con un riesgo de cáncer de colon (CCR) de prácticamente el 100 % a los 40 años de edad si no se efectúa un tratamiento quirúrgico.
En los pacientes afectos de PAF clásica, el elevado número de pólipos impide realizar una adecuada vigilancia endoscópica para detectar los adenomas avanzados y/o CCR en un estadio precoz. En estos pacientes es necesario realizar una cirugía profiláctica, habitualmente antes de los 25 años de edad.
Caso clínico:
Paciente de 23 años poco frecuentador de las consultas de atención primaria con poliposis adenomatosa familiar, sin antecedentes personales ni alergias de interés, diagnosticado con 8 años de poliposis adenomatosa familiar. Antecedentes de padre con poliposis adenomatosa familiar y colectomía total.
Hace 5 años en consulta de digestivo le plantearon realización de colonoscopia para seguimiento de poliposis adenomatosa familiar. Le realizaron colonoscopia resecando 3 pólipos en intestino grueso que mostraban displasia epitelial de grado leve. Cuando se informó de esta situación en la consulta de digestivo y la necesidad de realizar colectomía profiláctica el paciente rechazó tal opción y dejó de acudir a las consultas de seguimiento de digestivo. Como antecedente, su padre se suicidó poco después de que le realizaran la colectomía total y el paciente asocia las dos situaciones (suicidio y colectomía). El paciente no tiene madre y se trasladaron de ciudad hace unos años, presenta poco soporte familiar y situación económica difícil, a lo cual se suma el trauma de la pérdida de su padre el cual tenía la misma enfermedad que él. En ese momento el paciente desestimó la colectomía a pesar de los esfuerzos del especialista en digestivo.
Tras varios años hablando con su médico de atención primaria y sin querer acudir a las consultas de digestivo, en una de las analíticas rutinarias aparece anemia ferropénica. Se explica la posibilidad de ser causada por aparición de nuevos pólipos y se plantea nueva derivación a digestivo para colonoscopia.
El paciente tiene muy arraigada la relación de la colectomía de su padre y el suicidio, pero desde atención primaria su médico ha conseguido ganarse su confianza poco a poco y mejorar la relación médico-paciente por lo que finalmente accede a volver a digestivo.
Se cita al paciente para nueva colonoscopia y se ofrece el mismo día realizar gastroscopia, pero el paciente rechaza esta última opción y lo citan para otro día.
Resultado de colonoscopia: “A lo largo del colon, en todos los segmentos, se ven incontables pólipos, de distintos tamaños y formas, NICE 2. Alguno de ellos alcanza los 20-25 mm y presenta mucosa congestiva. En recto hay sólo esbozos de pólipos, de apenas 1-2 mm.”
Anatomía patológica: Pendiente
En la consulta de digestivo le explican que algunos de estos pólipos podrían ser la causa de pérdidas hemáticas y anemia secundaria.
Actualmente se le ha vuelto a plantear la colectomía profiláctica y el paciente está valorando esa opción junto con su médico de atención primaria, ha visto las imágenes de la colonoscopia y está entendiendo el posible desenlace de su enfermedad si no se realiza dicha cirugía.
Necesita tiempo para valorarlo, pero ha estado hablando con personas de su confianza y continúa en contacto con su médico de familia tratando este tema.
Actualmente se plantea tomar la decisión de manera libre, concienciada y voluntaria con todos los efectos secundarios y posibles consecuencias de realizar o no la cirugía que le han explicado los principales especialistas que están llevando este caso: digestivo y atención primaria.
Discusión:
En este caso un paciente mayor de edad y en pleno uso de sus facultades ha rechazado una cirugía que según las guías actuales va a aumentar su supervivencia. El paciente rechaza en todo momento dicha cirugía debido a una situación personal que vivió con su progenitor que también padecía dicha enfermedad. A su padre le plantearon la misma situación por la misma enfermedad y accedió a realizar la colectomía, pero a los pocos meses de la cirugía se suicidó. El abordaje a este paciente debe ser doble, por un lado necesita comprender la posible evolución de su enfermedad en caso de no realizar la cirugía, para ayudarle a tomar una decisión informada se le deben explicar los pros y los contras de la misma, y por otro lado se precisa trabajar emocionalmente para que pueda separar el proceso de su padre con el suyo a la vez que explorar otros posibles miedos que tuviera el paciente.
En este caso juega un papel importante su médico de familia, al cual ve con relativa frecuencia por otros motivos de salud. Se genera una situación de confianza médico-paciente la cual ayuda a abordar sus problemas de salud. El detonante en esta ocasión ha sido la alarma por su médico de familia tras detectar en una analítica una leve anemia, que en otro paciente no hubiese tenido mayor significado pero que, gracias a conocer sus antecedentes familiares, ha sido interpretada como un posible signo de alarma de su poliposis adenomatosa familiar por lo que se debía informar de la situación y proponer más actuaciones. Finalmente, y tras trabajar el tema con técnicas de entrevista motivacional, el paciente decide, tras ser informado de todas las opciones y una vez abordado también el tema emocional, continuar el estudio. El cambio motivacional del paciente hacia su enfermedad implica una labor ardua de mucho tiempo con su médico de familia.
En la consulta de digestivo se le plantea la posibilidad de realizar colonoscopia y gastroscopia para buscar la posible causa de la anemia, prefiere no realizar las dos exploraciones el mismo día y se respeta su decisión.
El resultado de la colonoscopia se lo dan el mismo día de la prueba, pero la anatomía patológica tarda algunas semanas, y es su médico de familia el que comienza a informar del resultado de la anatomía patológica y las posibles opciones terapéuticas antes de acudir a la cita con el digestivo, permitiendo que el paciente se sienta más preparado para acudir a dicha consulta y recibir el resultado final y las posibles soluciones.
A las pocas semanas le realizaron la gastroscopia siendo el resultado de la misma sin presencia de pólipos y compatible con la normalidad.
Tal y como se imaginaba nuestro paciente el especialista en digestivo le planteó nuevamente la opción de colectomía.
Actualmente el paciente está valorando esa opción.
Conclusión:
En medicina muchas veces nos centramos más en la parte médica que en la parte humana y emocional. Desde nuestra posición de clínicos tenemos mucha información para poder tomar decisiones. Toda esta información hay que transmitírsela al paciente para que éste, entendiendo todas las posibilidades terapéuticas que existan a su alcance y las posibles consecuencias de sus decisiones elija qué es lo que quiere hacer con su salud.
El tema emocional es una parte muy importante, los miedos e inquietudes de nuestros pacientes tienen que ser resueltos para que sean capaces de tomar una decisión. Usando técnicas de entrevista motivacional, si el paciente acude a nosotros y nos pregunta está en una fase, aunque inicial, que le prepara para el cambio. En nuestro caso clínico, al no explorar sus miedos, se le explicó por parte de digestivo las consecuencias de no realizarse la colectomía, pero para nuestro paciente eran las mismas que realizarla, las dos opciones acababan relacionadas con la muerte. El antecedente de su padre con la misma enfermedad y el suicidio meses después de la colectomía fue un condicionante muy importante para nuestro paciente a la hora de tomar una decisión.
En este caso clínico, la exploración de las creencias del paciente primero y las técnicas de entrevista motivacional para ayudar al cambio junto el apoyo y la relación médico-paciente con su médico de atención primaria de años de evolución fue importante para poder ayudar y acompañar al paciente en la toma de su decisión.
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