Inicio > Enfermería > Procedimiento de atención de enfermería en paciente con necrosis en EEII

Procedimiento de atención de enfermería en paciente con necrosis en EEII

Procedimiento de atención de enfermería en paciente con necrosis en EEII

Autora principal: Marta Gil Arqué

Vol. XVII; nº 7; 274

Procedure for nursing care in patients with IBD necrosis

Fecha de recepción: 27/02/2022

Fecha de aceptación: 02/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 274

AUTORES

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social. Zaragoza, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 69 años que acude a urgencias por mala evolución de una UPP de tercer dedo de EII.

Se decide amputación de las zonas necrosadas con la negativa de la paciente. En los días se decide suspender diálisis por mala tolerancia, y limitación esfuerzo terapéutico debido a la mala evolución del caso y su negativa a intervención quirúrgica.

Palabras clave: Enfermería, Amputación, Vascular, Cuidados de Enfermería.

ABSTRACT

A 69-year-old woman who came to the emergency room due to a poor evolution of a third toe PU from IBD.

Amputation of the necrotic areas was decided with the patient’s refusal. In the days it was decided to suspend dialysis due to poor tolerance, and limitation of therapeutic effort due to the poor evolution of the case and his refusal of surgical intervention.

Keywords: Nursing, Amputation, Vascular, Nursing Care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes. 

PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON NECROSIS EN EEII

Mujer de 69 años que acude a urgencias derivada por su MAP por mala evolución de ulcera en tercer dedo pie izquierdo, aspecto necrótico de ese dedo que se ha extendido a planta de pie, con aumento del dolor el cual es intenso en última curación realizada por enfermería y MAP envían para valoración en urgencias.

Presenta caída en septiembre con fractura de 3-4-5 metas a nivel de cabeza y nueva caída hace 4 semanas con dolor y hematoma en 3er dedo los cuales empeoraron consultando a urgencias el 14/12, es hospitalizada hasta el 23/12 por cirugía vascular con diagnóstico de ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA GRADO IV MID POR OBSTRUCCIÓN FEMORO – POPLÍTEA DE ETIOLOGÍA ATEROESCLERÓTICA – DIABÉTICA. En la hospitalización la pre necrosis del tercer dedo evoluciona a necrosis seca sin poderse intervenir quirúrgicamente en el momento por lo que dan alta y citan para consulta el 03/01/21. Hoy consulta nuevamente por empeoramiento. Desde esta semana en diálisis peritoneal por presentar complicaciones con catéter de hemodiálisis.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Cáncer mama tratado con quimioterapia, radioterapia y cirugía en 2013. Insuficiencia renal por nefropatía diabética en fase V en diálisis peritoneal todos los días en las noches. Diabetes Mellitus tipo 2.

Miocardiopatía dilatada isquémica por enfermedad de tres vasos (cirugía de revascularización en 2015). Pancreatitis aguda

Medicación Actual:

  • TRYPTIZOL 10MG 1-0-0
  • FUROSEMIDA 40MG 1-1/2-0
  • TRESIBA 100U/ML (insulin degludec) 25UI-0-0
  • HEMOVAS 600MG 1-0-0
  • PRISTIQ 50MG 1-0-0
  • APIDRA 100U/ML Segun glucometria
  • BUPRENORFINA 35MCG/H PARCHE TRANSDERMICO 1 cada 72 Horas
  • OMEPRAZOL 20MG 1-0-0
  • NITROPLAST 5MG 1 (9 AM) -0-0
  • EMCONCOR COR 2,5MG 1-0-1
  • AMLODIPINO 10MG 1-0-0
  • TRYPTIZOL 25MG 0-0-1
  • MASTICAL 500MG 1-0-1
  • FOSAMAX SEMANAL 70MG 1 comprimido los domingos
  • HIDROFEROL 0,266MG 1.0 cada 15 días
  • KREON 25000 U 0-1-1
  • ADIRO 100MG 0-1-0
  • RAMIPRIL 5 MG 0-0-1
  • ARANESP 80 SC Una vez a la semana
  • RENVELA comp 800mg 1-1-1
  • LORMETAZEMAN 2mg antes de acostarse
  • LORAZEPAM 1MG si no consigue conciliar el sueño

Alergias: Intolerancia a claritromicina, oxicodona.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 181/76, Frecuencia Cardiaca: 65 p.m., Temperatura: 37,2 º C

Regulares condiciones generales, hidratada. Sin signos de dificultad respiratoria, palidez generalizada, CC mucosa oral semiseca, AC ruidos cardiacos rítmicos, AP ruidos respiratorios sin agregados, abdomen blando, depresible no doloroso, no signos de irritación peritoneal. Extremidades: No se palpan pulsos distales, perfusión distal en EID 2 seg, eritema, calor y dolor intenso de pie derecho, tercer dedo necrótico, lesión interdigital entre 4º y 5º dedo, flictena en planta de pie derecho.

EVOLUCION:

Paciente con ingreso reciente en nuestro servicio, tras realizarse estudio y valoración de lesiones en pie izquierdo, se presentó en sesión clínica decidiéndose realizar recanalización de sectores femoro – poplíteo – distal y amputación de 3er dedo en MII.

Durante su ingreso en planta se decide amputación de las zonas necrosadas con la negativa de la paciente. En los días siguientes empieza a tener mal estar general y debilidad tras las sesiones de diálisis. Se decide suspender diálisis y limitar esfuerzo terapéutico debido a la mala evolución del caso y su negativa a intervención quirúrgica.

A continuación, se realizará la valoración de la paciente durante su estancia en la planta de vascular.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

La paciente es completamente consciente del punto en el que se encuentra su salud, ha tomado la decisión plenamente capacitada de lo que hacía. Se niega a operarse y ha empezado a rechazar la diálisis, por lo que le han limitado el esfuerzo terapéutico y ella es conocedora de todo y está plenamente de acuerdo.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Come poco, ya que como ella nos comenta tiene poca gana de comer, tampoco realiza ningún tipo de actividad durante el día, únicamente va del sofá, a la cama y al baño.

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Indicadores:

  • Úlceras por presión
  • Fuerza muscular
  • Tono muscular

NIC: [0840] Cambio de posición

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Proporcionar un colchón firme.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
  • Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
  • Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Paciente continente, que va al baño con ayuda, debido a su estado actual de salud.

Refiere que anteriormente a este ingreso no había tenido problemas para ir al baño, pero debido a la poca cantidad de comida que ingiere refiere que le cuesta realizar deposición.

NANDA: [00015] Riesgo de estreñimiento

NOC: [1015] Función gastrointestinal

Indicadores:

  • Tolerancia alimentos/alimentación
  • Frecuencia y volumen de deposiciones
  • Color y consistencia de deposiciones
  • Ruidos abdominales
  • Distensión abdominal

NIC: [0430] Control intestinal

Actividades:

  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Monitorizar los sonidos intestinales.
  • Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
  • Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
  • Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
  • Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
  • Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
  • Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
  • Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras, según corresponda.
  • Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
  • No realizar una exploración rectal/vaginal si las condiciones médicas lo requieren.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

La paciente nos comenta que nunca ha sido una persona activa, que en su domicilio el único deporte que hacía era lo que andaba para ir a comprar. Durante el ingreso todavía ha sido menor ya que por su estado general se le realiza el aseo en la cama y se levanta únicamente un rato al sofá o borde de cama.

NANDA: [00040] Riesgo de síndrome de desuso

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Indicadores:

  • Úlceras por presión
  • Estado nutricional
  • Tono muscular
  • Fuerza muscular

NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado

Actividades:

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
  • Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
  • Fijar un trapecio a la cama, según corresponda.
  • Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Vigilar el estado de la piel.

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física

NOC: [0208] Movilidad

Indicadores:

  • Mantenimiento de la posición corporal
  • Movimiento muscular
  • Coordinación
  • Se mueve con facilidad

NIC: [3590] Vigilancia de la piel

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

PATRÓN 5: SUEÑO – REPOSO

Refiere dificultad para conciliar el sueño, además de despertarse varias veces durante la noche a pesar de tomar tratamiento para poder dormir mejor. Refiere que no es por dolor ya que no precisa de calmantes, pero que tiene muchas pesadillas.

NANDA: [00198] Trastorno del patrón del sueño

NOC: [0004] Sueño

Indicadores:

  • Horas de sueño cumplidas.
  • Patrón del sueño.
  • Calidad del sueño.
  • Eficiencia de sueño.
  • Sueño interrumpido.
  • Hábito de sueño.

NIC: [1850] Mejorar el sueño

Actividades:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO

Consciente y orientada en tiempo y espacio en todo momento. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente. No refiere dolor, pero si incertidumbre ante la muerte. Se encuentra algo decaída de ánimo por la tristeza de su familia respecto a su decisión.

NANDA: [00083] Conflicto de decisiones

NOC: [2600] Afrontamiento de los problemas de la familia

Indicadores:

  • Controla los problemas familiares
  • Expresa sentimientos y emociones abiertamente entre los miembros
  • Utiliza el sistema de apoyo familiar disponible

NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar

Actividades:

  • Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
  • Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
  • Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
  • Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
  • Identificar los déficits de autocuidado del paciente.
  • Identificar las preferencias de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
  • Identificar las expectativas de los miembros de la familia respecto del paciente.
  • Anticipar e identificar las necesidades de la familia.
  • Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluidos los resultados esperados y la implantación del plan de cuidados.
  • Animar a los miembros de la familia y al paciente a ser asertivos en sus relaciones con los profesionales sanitarios.
  • Observar la estructura familiar y sus roles.
  • Observar la implicación de los miembros de la familia en el cuidado del paciente.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

NANDA: [00147] Ansiedad ante la muerte

NOC: [1307] Muerte digna

Indicadores:

  • Pone los asuntos en orden
  • Comparte sentimientos sobre la muerte
  • Se reconcilia con sus relaciones

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
  • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Debido a el ingreso tan prologado en el tiempo que lleva a perdido contacto con sus amigas del café de los domingos, pero no con su familia. Se encuentra en todo momento acompañada por alguno de sus hijos o nietos. Refiere que no se siente sola en ningún momento y que le están dando mucho apoyo y cariño.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

No se explora en esta valoración.

PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA DEL ESTRÉS

Ella es consciente de la decisión que ha tomado de no realizarse la intervención quirúrgica de amputación recomendada por los cirujanos vasculares va a llevarle al final de su vida, está segura de ello, pero sí que expresa su incertidumbre ante la muerte, refiere que no es miedo ya que siente que le ha llegado su hora, pero el ánimo a veces le falla.

NANDA: [00069] Afrontamiento ineficaz

NOC: [1300] Aceptación: estado de salud

Indicadores:

  • Renuncia al concepto previo de salud personal.
  • Afrontamiento de la situación de salud.
  • Busca información sobre la salud.
  • Expresa que la vida es digna de ser vivida.
  • Expresa autoestima positiva.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.

NANDA: [00241] Deterioro de la regulación del estado de ánimo

NOC: [1204] Equilibrio emocional

Indicadores:

  • Muestra un afecto adecuado a la situación.
  • Muestra un estado de ánimo sereno.
  • Conversa a un ritmo moderado.
  • Muestra concentración.

NIC: [5330] Control del estado de ánimo

Actividades:

  • Apoyo emocional.
  • Enseñanza: procedimiento / tratamiento.
  • Enseñanza: medicamentos prescritos.
  • Escucha activa.
  • Mejorar el afrontamiento.
  • Potenciación de la socialización.
  • Potenciación de la autoestima.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS

No se explora en esta valoración.

BIBLIOGRAFIA

  1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
  3. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.