ello implementamos actividades de Enfermería como: registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario; inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición; Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico del centro; aplicar protectores para codos y talones y utilizar camas y colchones especiales; y aplicar barreras de protección, cremas, compresas absorbentes, etc.
Diagnóstico VII: Deterioro de la integridad cutánea (00046). Relacionado con el procedimiento quirúrgico, manifestado por importante solución de continuidad de la piel y el tejido subyacente.
Resultado NOC: Curación de la herida por primera intención (1102). Nuestro objetivo principal fue fomentar una regeneración cutánea y tisular óptima para una cicatrización de la herida quirúrgica sin complicaciones. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Aproximación de los bordes de la herida (110213): Extenso (5) y Formación de cicatriz (110214): Ninguno.
Intervención NIC: Cuidados del sitio de incisión (3440). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia; limpiar la zona que rodea la herida con una solución antiséptica apropiada y aplicar un vendaje (apósito) adecuado para proteger la incisión y cambiarlo a intervalos adecuados.
Diagnóstico VIII: Deterioro de la ventilación espontánea (00033). Relacionado con alteraciones del sistema nervioso central secundarias a traumatismo craneoencefálico manifestado por ausencia de ventilación de manera autónoma.
Resultado NOC: Estado respiratorio: Ventilación (0403). Nuestro objetivo principal fue vigilar y fomentar que el paciente realizase movimientos ventilatorios fisiológicos sin uso acusado de los músculos accesorios, realizando un patrón respiratorio eupnéico. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Frecuencia respiratoria (040301): Levemente comprometido (4) y expansión torácica simétrica (040304): Levemente comprometido (4).
Intervenciones NIC: Monitorización de los signos vitales (6680) y manejo de las vías aéreas artificiales. Para ello implementamos actividades de Enfermería como: control periódico del estado respiratorio y de oxigenación; sujeción del tubo endotraqueal, mantenimiento del neumobalón del tubo endotraqueal en torno a 20-30 mmHg durante la ventilación mecánica y aplicación del resto de directrices del protocolo Neumonía Zero.
Diagnóstico X: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) Relacionado con intubación orotraqueal, manifestada por reflejo tusígeno no productivo, bajada de la saturación de O2 y aumento de la presión de tubo orotraqueal por taponamiento parcial o total del mismo.
Resultado NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410). Nuestro objetivo principal fue que el paciente mantuviese las vías aéreas naturales y artificiales libres de secreciones que pudieran obstruirlas. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Elimina obstáculos de la vía aérea: Gravemente comprometido (1).
Intervenciones NIC: Monitorización respiratoria (3350) y aspiración de las vías aéreas (3160). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente si procede; vigilar las secreciones respiratorias; determinar la necesidad de la aspiración oral y / o traqueal; hiperoxigenarlo con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual y succión traqueal.
Diagnóstico IX: Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049). Relacionado con bajo nivel de consciencia, manifestado por hemorragia intracraneal a nivel epidural manifestada por aumento de los niveles de la Presión Intracraneal (PIC) monitorizada a través de la PIC camino.
Resultado NOC I: Equilibrio hídrico (0601). Nuestro objetivo principal fue mantener un balance hídrico negativo para evitar sobrecarga de líquidos que provocaría un aumento de la presión intracraneal. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Presión Venosa Central (060113): No comprometido (5) y entradas y salidas diarias equilibradas (090107): No comprometido (5).
- Intervención NIC: Manejo de líquidos (4120). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) y realizar un registro preciso de la ingesta y la eliminación.
Resultado NOC II: Perfusión tisular: cerebral (0416). Nuestro objetivo principal fue mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 60 mmHg. Para evaluar su consecución empleamos los siguientes indicadores de resultado: Presión arterial sistólica (040613): No comprometido (5); presión arterial diastólica (040614): No comprometido (5) y presión intracraneal (040602): No comprometido (5).
- Intervención NIC I: Manejo del edema cerebral (2540). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: monitorizar los signos vitales, incluyendo la PIC y la PPC y seguir de cerca el estado neurológico y compararlo con los valores guía.
- Intervención NIC II: Mejora de la perfusión cerebral (2550). Para ello implementamos actividades de Enfermería como: consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del margen debido.
- EVOLUCIÓN DEL CASO
Poco a poco, el cuadro neurológico y los valores excesivos de presión intracraneal fueron normalizándose, mejorando el estado neurológico del paciente y permitiendo quitar la monitorización de la PIC. De esta forma, se eliminó la sedación del paciente y este recuperó la consciencia. Tras el destete de la ventilación mecánica se aplicó oxigenoterapia y por último, se eliminó esta también cuando el paciente pudo respirar con normalidad autónomamente.
En lo relativo a la nutrición, se incrementó progresivamente la nutrición por vía enteral según tolerancia (sondaje nasogástrico), de tal forma que esta cubriese las necesidades metabólicas del paciente, para eliminar la nutrición por vía parenteral. Después el paciente recuperaría la capacidad para ingerir alimentos por vía oral con espesantes. El riesgo de infección y el de deterioro de la integridad cutánea fueron controlados satisfactoriamente mediante la aplicación de las intervenciones enfermeras planificadas.
Para finalizar, comentar que algunos objetivos no se alcanzaron en nuestro servicio. Esto no quiere decir que el plan de cuidados estuviese diseñado erráticamente. El déficit