Proceso de atención de enfermería a un paciente pluripatológico
Autora principal: Belén Faci Gracia
Vol. XVII; nº 18; 715
Nursing care process for a multi-pathological patient
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 26/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 715
Autores: Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Javier Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)-
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método a través del cual los profesionales sanitarios de enfermería prestan cuidados acordes y necesarios al paciente de una manera lógica y sistémica teniendo en cuenta e individualizando según los diagnósticos (NANDA) del paciente. Una vez que se tiene en cuenta cada patología se aplican unos objetivos para mejorar y/o paliar ese diagnóstico principal conocido como NOC. Todo ello a través de una serie de actividades como ya se ha dicho individualizadas en cada paciente, correspondiendo con la terminología NIC.
En este caso trataremos sobre un paciente considerado pluripatológico realizándole una valoración inicial para así conocer tanto sus antecedentes como sus diagnósticos al momento, alergias, estilo de vida. Y de manera global centralizar y unificar todo ello en sus actividades individualizadas para un mayor confort y mejoría.
PALABRAS CLAVE: Proceso de Atención de Enfermería, pluripatológico, úlcera por presión, ostomía.
ABSTRACT: The Nursing Care Process (PAE) is the method through which nursing health professionals provide appropriate and necessary care to the patient in a logical and systemic manner, taking into account and individualizing according to the patient’s diagnoses (NANDA). Once each pathology is taken into account, some objectives are applied to improve and/or mitigate that main diagnosis known as NOC. All this through a series of activities, as has already been said, individualized in each patient, corresponding to the NIC terminology.
In this case, we will deal with a patient considered to have multiple pathologies, carrying out an initial assessment in order to know both his history and his diagnoses at the time, allergies, lifestyle. And in a global way, centralize and unify all this in its individualized activities for greater comfort and improvement.
KEYWORDS: Nursing Care Process, multipathology, pressure ulcer, ostomy
INTRODUCCION
El PAE (Proceso de Atención de Enfermería) es un proceso enfermero que se basa en un método científico compuesto por cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Cuyo objetivo principal es cubrir unas necesidades reales del paciente, familia y comunidad de manera estructurada y lógica estableciendo un plan de cuidados individual para cada paciente.
El paciente, con nombre Andrés de 81 años de edad, está diagnosticado de aneurisma de aorta abdominal yuxtarrenal asintomático; es portador o sospecha de portador de staphylococcus aureus resistente a Meticilina; y entre otros de colitis isquémica. Derivado del Hospital Universitario Miguel Servet e ingresado en este nuevo centro (Hospital San Juan de Dios) para comenzar rehabilitación. Previo a los ingresos, residía con su esposa en domicilio, la mujer muestra gran interés por ayudar a su marido. Tienen un hijo que vive en Zaragoza.
Es considerado un paciente dependiente (según índice de Barthel) en la mayoría de las ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria), por lo que necesita ayuda y no puede valerse por sí solo.
En general, no padece dolores y descansa bien por la noche sin necesidad de medicación. En cuanto a la eliminación, tiene buen ritmo deposicional por ileostomía y de diuresis (orina por el día en botella y por la noche en braga pañal).
VALORACION
La información personal ha sido recogida por medio de la historia clínica, además de entrevista tanto con el paciente como con los familiares.
Para una correcta valoración del paciente, se ha utilizado recursos como la historia clínica, entrevista clínica tanto al paciente como a familiares, además de diversas escalas para evaluar aspectos como el riesgo de padecer UPP (Úlceras Por Presión) mediante la escala Norton, la capacidad funcional física a través del índice de Barthel y el test de Pfeiffer como herramienta de screening para la detección del trastorno cognitivo.
El paciente presenta un Norton de 13, con lo que el riesgo de padecer UPP es evidente; una puntuación total de 2 en Pfeiffer lo que corresponde a un deterioro cognitivo normal; y un Barthel de 0 que indica una dependencia total.
Se procede a evaluar al paciente conforme a las necesidades 14 básicas de Virginia Henderson:
- Respirar normalmente
El paciente no sufre disnea, fatiga, etc. Tiene respiración normal y no precisa de ningún dispositivo de ayuda. Es considerado paciente independiente es este aspecto.
En cuanto a las constantes vitales y valoración clínica, tensión arterial (TA): 130/70 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 84 lpm y rítmico; y saturación de oxigeno 98%.
- Comer y beber adecuadamente
Realiza cinco comidas al día y es alimentado por su mujer, paciente dependiente. Precisa de dieta túrmix.
Además de requerir fluidoterapia por vía periférica.
- Eliminar los desechos corporales
En cuanto a la eliminación urinaria, es considerado incontinente. Orina por el día en botella y por la noche en braga pañal. “Al principio se me hizo un poco duro tener que orinar en el pañal, pero luego te vas acostumbrando y te haces a la idea de que podría ser peor”.
Buen ritmo deposicional por ileostomía. “La bolsa de colostomía sí que fue un shock mayor, y al principio intentaba esconderla por vergüenza”.
Eliminación por sudoración normal y no vómitos.
- Moverse y mantener una buena postura
El paciente es incapaz de levantarse, deambular, etc. Traslado mediante silla de ruedas con retención de seguridad (cinturón) para mantenerse estable. No puede propulsar ni siquiera la silla de ruedas. Paciente totalmente dependiente.
- Dormir y descansar
Descansa habitualmente bien por la noche sin medicación.
En caso de nerviosismo, se le da 1 comprimido de Lorazepam 1 MG oral por prescripción médica.
- Vestirse y desvestirse
Considerado dependiente, sabe vestirse pero necesita ayuda para realizarlo. La mayoría de las veces es la mujer quien se ocupa de él.
- Temperatura corporal
Mantiene la temperatura corporal dentro de los límites normales. Afebril: 36.5ºC. Durante ingreso, se le controla la temperatura todos los días.
- Mantener el cuerpo limpio
No puede asearse con autonomía. Se le realiza lavado todos los días.
Al ingreso presenta piel lesionada. Según escala Norton indica riesgo evidente de padecer lesiones en la piel y úlceras por presión. Se toman medidas preventivas con el fin de no agravar la situación: aportes proteicos, sedestación y colchón antiescaras.
En ambos talones ingresa con tratamiento de Mepentol y Allevyn. Se observa mejoría y recuperación total a lo largo del ingreso.
La zona del glúteo izquierdo presenta UPP grado III. Al ingreso el lecho ulceroso de la úlcera era de esfacelos, la zona perilesional con eritema y exudado moderado. Pero con tratamiento de Iruxol junto con Hidrogel y Allevyn ha conseguido evolucionar primero a grado II y posteriormente a grado I con tratamiento de esta última con Mepentol.
- Prevenir los peligros ambientales
Alergias e intolerancias no conocidas.
Precisa aislamiento respiratorio (SARM en esputo), por lo tanto al entrar en la habitación del paciente es obligatorio ponerse mascarilla y guantes.
- Comunicarse
En cuanto a la valoración sensorial, el paciente tiene visibilidad normal con ambos ojos, audición normal en ambos oídos y habla normal.
Se comunica con su esposa, con los trabajadores y resto de pacientes del centro, pero afirma que se siente un poco solo y asilado.
- Vivir según las creencias Creyente y
- Trabajo satisfactorio Jubilado y actualmente pensionista
- Ocio y acciones recreativas
“Me entretengo con otros pacientes que vienen a verme, además de estar todos los días con mi esposa. Y por lo menos voy a rehabilitación todos los días”
- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
Se interesa por la rehabilitación y actividades físicas adaptadas al paciente. Además muestra interés a la hora de las curas para saber los procedimientos, la evolución y cuidados que se le realizan.
MEDICACION ACTUAL
Es considerado un paciente polimedicado:
- Acetilsalicílico ácido 100 mg en comprimido oral (0 – 1 – 0 )
- Omeprazol 20 mg cápsula oral (1 – 0 – 0 )
- Zolpidem 10 mg, 1 comprimido oral ( 23 )
- Metamizol 575 mg cápsula oral (1 – 1 – 1 )
- Ferroglicina 567,7 mg (100 mg Fe) capsula oral (0 – 1 – 0)
- Fosfomicina 500 mg 2 capsulas oral (8 – 16 – 24 )
EXPLORACION FISICA
El paciente está consciente y orientado. Presenta palidez de mucosa conjuntival. Boca oral hidratada sin piezas dentarias. En abdomen: ileostomía y cicatriz de laparotomía media cicatrizando, no doloroso a la palpación.
Presenta atrofia muscular y disminución de fuerza en todas las extremidades, sobre todo en EEII. Incapacidad flexionar completamente las rodillas.
Evalúo el estado de la piel. Piel seca y presenta UPP y riesgo de UPP, señalizado anteriormente.
DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION
Se exponen 3 principales problemas que tiene el paciente, así como sus objetivos, intervenciones y actividades recomendadas. Todo ellos mediante las taxonomías NANDA, NOC y NIC y el formato PES.
NANDA [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA, relacionado con: presión sobre prominencia ósea, inmovilidad, edad, alteración del metabolismo, manifestado por: alteración de la integridad de la piel, UPP, dolor, colostomía.
- NOC [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
EDICIÓN: 1997, 2004, 2013
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: L Integridad tisular
- NIC [0480] CUIDADOS DE LA OSTOMÍA
DEFINICIÓN: Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante EDICIÓN: 1992, 2000, 2004, 2013
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: B Control de la eliminación
Se enseñan al paciente las medidas, cuidados y procedimientos necesarios para el cambio e higiene de la bolsa de colostomía. Explicando cuándo es necesario realizar el cambio o vaciado de bolsa y el control de las pautas de evacuación. Es necesario que el paciente comprenda y confíe que puede realizar vida normal aún con la ostomía.
- NOC [1103] CURACION DE LA HERIDA POR SEGUNDA INTENCION
DEFINICIÓN: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. EDICIÓN: 1997, 2004
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: L Integridad tisular
- NIC [3520] CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION
DEFINICIÓN: Facilitar la curación de úlceras por presión. EDICIÓN: 1992, 2000, 2004, 2013
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: L Control de la piel/heridas
Es necesario describir las características de la úlcera incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, y todo tipo de tejido presentar e ir controlando el color, la temperatura, la humedad, el aspecto de la piel periódicamente. La UPP hay que limpiarla y curar según corresponda.
NANDA [00241] DETERIORO DE LA REGULACION DEL ESTADO DE ANIMO,
relacionado con: enfermedad crónica, deterioro funcional, ansiedad, manifestado por: actitud triste, autoestima afectada, desesperanza.
- NOC [1847] CONOCIMIENTO: MANEJO DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA.
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad crónica específica, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
EDICIÓN: 2013 DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: S Conocimientos sobre salud
El objetivo es que el paciente reconozca los signos y síntomas de la enfermedad y de las complicaciones, para así poder intervenir con mayor exactitud. Así mismo, elaboramos estrategias con el fin de que el paciente se sienta más seguro y confiado.
- NOC [1204] EQUILIBRIO EMOCIONAL
DEFINICIÓN: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
EDICIÓN: 997, 2004, 2008, 2013 DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: M Bienestar psicológico
- NIC [5230] MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida. EDICIÓN: 1992, 2013
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
El paciente se siente deprimido por la situación en la que se encuentra: por el tiempo de ingresos, por el aislamiento respiratorio… Se utiliza un enfoque sereno al dirigirnos a él y se le ayuda a resolver las preocupaciones de manera constructiva. Es importante favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente para que así se sienta útil y no caiga en depresión. Cuando sienta ansiedad, le explicamos diferentes técnicas de relajación que puedan resultarles útiles.
- NOC [1205] AUTOESTIMA
DEFINICIÓN: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo. EDICIÓN: 1997, 2004, 2008 DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: M Bienestar psicológico
- NIC [5450] TERAPIA DE GRUPO
DEFINICIÓN: Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo, incluida la utilización de interacciones entre los miembros del grupo. EDICIÓN: 1992, 1996, 2013
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.
La terapia grupal es una opción con el fin de mejorar la autoestima del paciente. Observará que hay más gente que comparta su situación, sus preocupaciones y miedos y eso le dará nuevas esperanzas. Se anima a los miembros a participar contando sus propias historias y sensaciones vividas y se les ayuda en el proceso de aceptación.
NANDA [00088] DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN SILLA DE RUEDAS, relacionado
con: fuerza muscular insuficiente, disminución de la resistencia, deterioro musculoesquelético, edad, manifestado por deterioro de la capacidad para maniobrar una silla de ruedas.
- NOC [0201] AMBULAR: SILLA DE RUEDAS
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
EDICIÓN: 1997, 2004, 2013
DOMINIO: 1 Salud funcional CLASE: C Movilidad
- NIC [0846] CAMBIO DE POSICION: SILLA DE RUEDAS
DEFINICIÓN: Colocación de un paciente en la silla de ruedas correctamente seleccionada para aumentar la comodidad, favorecer la integridad de la piel y fomentar independencia.
EDICIÓN: 1992, 2013
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: C Control de inmovilidad
Se ha seleccionado una silla de ruedas acorde con el paciente, y es importante comprobar la posición en la que queda, mantener los ángulos adecuados entre caderas, rodillas, tobillos, etc. para una mayor comodidad. El paciente tiene la intención de manejarse por sí solo, pero el deterioro de fuerza se lo impide.
NANDA [00016] DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA, relacionado con:
deterioro sensitivo – motor, edad, manifestado por: nicturia.
- NOC [1608] CONTROL DE LOS SINTOMAS
DEFINICIÓN: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
EDICIÓN: 1997, 2000, 2004, 2013
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: Q Conducta de salud
- NIC [5230] MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
EDICIÓN: 1992, 2013
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: R Ayuda para el afrontamiento
El paciente es continente de día, orina en botella, pero de noche necesita pañal porque no se da cuenta de la micción. Le proporcionamos apoyo y le ayudamos a superar los sentimientos negativos que hayan surgido.
EJECUCION
Se realizan y ejecutan las intervenciones propias de enfermería determinando si a los largo del proceso he tenido que realizar algún cambio inesperado.
Preparación. Es necesario continuar con las actividades propias de enfermería que se han ido realizando para conseguir una mayor mejoría y recuperación del paciente hasta que se le dé de alta.
Aplicación. El paciente ha sido informado de las actividades que puede realizar para sus diferentes problemas y continúa con el tratamiento de rehabilitación. La mejoría es lenta y refiere que ha mejorado anímicamente y cuenta con el apoyo de su esposa. No se ha tenido que realizar ningún cambio en el PAE puesto que Andrés se ha adaptado correctamente.
Registro. Todas las actividades que han sido realizadas se han registrado en el programa informático del hospital.
EVALUACION
Es necesario realizar un plan de cuidados referente a los objetivos del paciente:
Respecto a la incontinencia urinaria, ningún dato de interés. El paciente continúa utilizando botella y pañal. Y mantiene también la bolsa de colostomía.
Por lo que respecta a las comidas, solicita un cambio de dieta túrmix a dieta blanda.
En relación con la movilidad física, sigue con el uso de silla de ruedas, pero es posible que en un tiempo gracias a la rehabilitación sea un poco más autónomo y sea capaz de deambular con ayuda.
Y en cuanto a las UPP el objetivo es la curación total, por lo que será necesario llevar un seguimiento continuo.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
- Estefany Enfermería E C. http://enfermeriaec.blogspot.com.es/2012/02/tipos-de- aislamiento-se-pueden.html. (último acceso 6 febrero 2012).
- Actualización en enfermería. http://enfermeriaactual.com/metodologia-pae/.
- NNNCONSULT [Internet]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com
- Moliner C, Gardeñes Herrera A,Pérez MC ,Reig P, Sans M. Frail elderly subjects: how many and why?.2007;33(06)