Caso clínico: paciente con bocio multinodular tóxico

Caso clínico: paciente con bocio multinodular tóxico

Autora principal: Esther Cruz Solas

Vol. XVII; nº 18; 714

Clinical case: patient with toxic multinodular goiter

Fecha de recepción: 03/08/2022

Fecha de aceptación: 26/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 714

Autora: Esther Cruz Solas, graduada en enfermería en la facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Coautores:

Patricia Blasco Serrano, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Javier Jesús Júdez Pérez, graduado en enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Cristina Seijas Malavé, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Belén Faci Gracia, graduada en enfermería en la Universidad de San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Raquel Pérez Navarro, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Alberto Espeso Izquierdo, graduado en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

RESUMEN

Paciente de 65 años que ingresa en Cirugía para tiroidectomía total como tratamiento para un bocio multinodular tóxico grado III. Presenta dolores agudos y crónicos, grandes dificultades en la deglución, ansiedad que deriva en insomnio y riesgo de infección intra-operatorio. Para tratar dichos diagnósticos, se establecen ocho objetivos enfocados a la recuperación total de la paciente, a su Educación para la Salud y a solventar sus problemas emocionales. Todo esto se conseguirá mediante apoyo emocional, administración del tratamiento pautado, alabanza de los avances en su estado de salud, enseñanza y muestras de esperanza.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, tiroidectomía total, cáncer de tiroides, bocio.

ABSTRACT

A 65-year-old patient admitted to surgery for a total thyroidectomy as a treatment for a grade III toxic multinodular goiter. It presents acute and chronic pain, great difficulties in swallowing, anxiety that leads to insomnia and risk of intra-operative infection. To treat these diagnoses, eight objectives are established focused on the total recovery of the patient, her Health Education and solving her emotional problems. All this will be achieved through emotional support, administration of the prescribed treatment, praise of the progress in their health, teaching and signs of hope.

KEYWORDS

Nursing care, total thyroidectomy, thyroid cancer, goiter.

PRESENTACIÓN DEL CASO

La paciente es una mujer de 65 años de edad que ingresa a cargo de cirugía, derivada de endocrinología, por bocio multinodular tóxico grado III, que evoluciona a Enfermedad de Graves-Basedow. Refiere molestias durante la deglución y dolor cervical, a la palpación del cuello no presenta adenopatías cervicales. El tratamiento consistirá en una tiroidectomía total programada y cuidados postquirúrgicos.

No refiere alergias medicamentosas.

El diagnóstico se confirma mediante una gammagrafía, una ecografía que mide el tamaño de los nódulos, y, por último, una analítica de sangre en la que también se reservan hemo-derivados por si fueran necesarios durante la cirugía.

Antecedentes personales:

Fumadora de 5-6 cigarrillos al día desde los 20 años.
No bebedora habitual.
Amigdalectomía.
Urticaria crónica.
Bursitis trocantérea derecha. Trocanteritis.
Lumbalgia crónica.
Quiste ovárico.
Mioma uterino.
Bronquitis crónica no obstructiva.
Depresión.

Medicación habitual:

Eutirox 75 mg c/24 h
Tiamazol 5 mg c/24 h
Mepifilina 25 mcg/5 ml c/8 h
Calcio Carbonato 1.5 gr c/24 h
Propanolol 10 mg c/12 h
Atorvastatina 40 mg c/24 h
Ebastina 20 mg c/48 h
Lormetazepam 1 mg c/24 h
Condrosulf 400 mg c/12 h
Pulmicort turbuhaler 400 mcg c/12 h
Raloxifeno 60 mg c/24 h
Montelukast 10 mg c/24 h
Metamizol 575 mg c/8 h

ANÁLISIS DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Comunicación:

Su cuidadora principal es su hermana.

► Cuestionario de apoyo social percibido –Duke-. Resultado: 45 Apoyo normal.

La cuidadora solo lo será durante la estancia hospitalaria. Refiere que la paciente es independiente en su vida diaria, pero desea ser partícipe de sus cuidados si fuese necesario.

Actitud del cuidador ante la enfermedad: Aceptación.

Vive sola. Está divorciada y tiene dos hijos varones que viven lejos de ella.

Respiración:

Fumadora de 5-6 cigarros diarios desde los 20 años.

► Test de Fagerström (dependencia de la nicotina). Resultado: 3 dependencia baja.

► Test de Richmond (motivación para dejar de fumar). Resultado: 8 alta motivación.

Patología respiratoria previa: Bronquitis crónica no obstructiva. La controla con medicación e inhaladores. Refiere que esta enfermedad no le impide caminar ocasionalmente.

Alimentación-Hidratación:

Peso: 68 kg Talla: 1.63 IMC: 25.59 (sobrepeso)

Capacidad funcional para la alimentación: completamente independiente.

Problemas de dentición: prótesis dentales.

Se alimenta vía oral, aunque refiere grandes molestias para beber y tragar comida.

Sigue una dieta baja en colesterol por recomendación médica.

► Escala de riesgo de UPP –Emina-. Resultado: 1 Sin riesgo potencial.

Eliminación:

Uso del WC: Completamente independiente.

Va al baño de forma regular. No refiere episodios de incontinencia urinaria, ni fecal.

Movilización:

Nivel funcional para la actividad/movilidad: completamente independiente.

► Autonomía para las actividades de la vida diaria –Barthel-. Resultado: 90 Dependencia escasa.

► Actividades instrumentales de la vida diaria -Escala Lawton y Brody-. Resultado: 7

Actividad física habitual: camina ocasionalmente. Le gustaría caminar más, pero refiere dolores fuertes de lumbares y de articulaciones.

Situación actual: deambulante. No refiere caídas previas.

Limitación de amplitud de movimientos articulares: brazos, piernas y manos.

Reposo y sueño:

Ayuda para dormir: toma ansiolíticos y antidepresivos que también le ayudan a conciliar el sueño, aunque no siempre.

► Cuestionario Oviedo del sueño. Resultado: Satisfacción subjetiva del sueño 4 (término medio); Insomnio 22; Hiperinsomnio 7.

Durante la estancia hospitalaria, la paciente refiere que duerme mal debido a la ansiedad por la operación, imposibilitando conciliar el sueño. Por tanto, durante el día se encuentra cansada.

Vestirse/desvestirse:

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa/calzado: completamente independiente.

Termorregulación:

Sin alteración observada.

Higiene y piel:

Capacidad funcional para baño/higiene: completamente independiente.

Estado de piel y mucosas: hidratada y normocoloreada.

Riesgo UPP: No.

Seguridad:

Alergias: Polen y ácaros/polvo. No refiere alergias medicamentosas.

Nivel de conciencia: consciente. Nivel de orientación: orientada.

Estado de ánimo: Expresa su temor por la intervención y por cómo se verá físicamente tras ella.

Refiere tener dolores crónicos y agudos que trata con medicación.

► Escala de valoración analógica del dolor (EVA): 7/10

Creencias y valores:

Actitud ante su enfermedad: Tiene miedo de que se agrave aún más porque cree que la ha dejado de lado durante mucho tiempo.

Describa su estado de salud: Malo. Cree que su estado de salud ya no volverá a considerarse bueno dado que refiere tener patologías crónicas que le ocasionan muchas dificultades en sus AVD.

► Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico. Resultado: 59.

► Cribado ansiedad depresión –Escala de Goldberg-. Resultado: 12.

► Escala de desesperanza de Beck. Resultado: 7.

Trabajo u ocupación:

La paciente refiere haber sido ama de casa durante toda su vida y se siente realizada.

Ocio:

Refiere que tiene mucho tiempo libre y muchas personas con quienes compartirlo, por lo que no es una necesidad alterada.

Aprendizaje:

Refiere que le gustaría tener más información sobre su proceso de enfermedad, su evolución y los signos de riesgo.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC Y NOC

Diagnósticos establecidos al ingreso

► 00146 Ansiedad r/c cambio en el entorno, intervención quirúrgica y amenaza del autoconcepto m/p dificultad para conciliar el sueño, expresión de preocupaciones, inquietud y temor.

► 00132 Dolor agudo r/c artrosis y bocio m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor y máscara facial de dolor.

► 00103 Deterioro de la deglución r/c bocio m/p observación de evidencias de dificultad en la deglución.

Diagnósticos que se añaden

► 00118 Trastorno de la imagen corporal r/c modificaciones del propio cuerpo debido a sistemas de drenaje m/p preocupación con el cambio.

► 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y/o complicación quirúrgica.

NANDA

00146 Ansiedad r/c cambio en el entorno, intervención quirúrgica y amenaza del autoconcepto m/p dificultad para conciliar el sueño, expresión de preocupaciones, inquietud y temor.

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

NOC

1211 Nivel de ansiedad. Puntuación inicial (PI): 5 (extensa) à Puntuación diana (PD): 2 (escasa)

121117 Ansiedad verbalizada. Valor escala: 4 Frecuentemente demostrado.
121105 Inquietud. Valor escala: 4 Frecuentemente demostrado.

1402 Autocontrol de la ansiedad. Puntuación inicial: 2 (escaso) à Puntuación diana: 5 (extensa).

140217 Controla la respuesta de ansiedad. Valor escala: 4 Frecuentemente

1302 Superación de problemas.

130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos sobre su situación. PI: 2 (Rara vez demostrado) à 4 (Frecuentemente demostrado).
130208 Se adapta a los cambios en desarrollo. PI: 1 (Nunca demostrado) à 5 (Siempre demostrado).

NIC

5270 Apoyo emocional

527002 Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ira, tristeza o ansiedad.
527006 Escuchas las expresiones de sentimientos y creencias.
527012 Proporcionar apoyo durante la negación, ira y aceptación de las fases.

5820 Disminución de la ansiedad [intervención colaborativa]

582003 Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, prescritos por el médico.
582012 Escucha activa
582017 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

NANDA

00132 Dolor agudo r/c artrosis y bocio m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor y máscara facial de dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC

1605 Control del dolor. PI: 2 Rara vez controlado à PD: 5 Siempre controlado.

Reconoce factores causales. PI: 2 Rara vez demostrado à 5 Siempre demostrado.

160507 Refiere síntomas al personal sanitario. PI: 2 Rara vez demostrado à 5: Siempre demostrado.

2100 Nivel del dolor. PI: 7 (Escala analógica del dolor) à PD: 2 escaso o nulo.

210201 Dolor referido. 2 Frecuentemente demostrado à 4 Rara vez demostrado.

NIC

5310 Dar esperanza

531013 Facilitar la admisión del paciente de una pérdida personal de su imagen corporal.
531015 Implicar al paciente activamente en sus autocuidados.

5616 Enseñanza medicamentos prescritos

561612 Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
561619 Instruir al paciente acerca de la dosis, vía de administración y duración de los efectos de cada medicamento.
561633 Reforzar la información proporcionada por otro personal sanitario.

NANDA

00103 Deterioro de la deglución r/c bocio m/p observación de evidencias de dificultad en la deglución.

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

NOC

1010 Estado de deglución. PI: 2 Sustancialmente comprometido à PD: 5 No comprometido.

101020 Tos. PI: 1 Grave à PD: 5 Ninguna.
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado. PI: 2 Sustancial à Ninguno.
101017 Incomodidad con la deglución. PI: 1 Grave à PD: 5 Ninguna.

NIC

Problema colaborativo en el que la solución principal es la cirugía, llevada a cabo por los cirujanos.

3200 Precauciones para evitar la aspiración

Mantener vías aéreas permeables.
Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.

NANDA

00118 Trastorno de la imagen corporal r/c modificaciones del propio cuerpo debido a sistemas de drenaje m/p preocupación con el cambio.

Definición: Confusión con la imagen mental del yo físico.

NOC

1200 Imagen corporal

120005 Satisfacción con el aspecto corporal. PI: 2 raramente demostrado, PD: 4 frecuentemente demostrado.
130201 Identifica patrones de superación eficaces: PI: 1 nunca demostrado, PD: 4 frecuentemente demostrado.

NIC

5240 Asesoramiento

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y reforzarlos.

NANDA

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos y/o complicación quirúrgica.

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC

Conocimiento: procedimientos terapéuticos

181406 Descripción de restricciones relacionadas con el procedimiento.
181410 Descripción de los posibles efectos indeseables.

Control del riesgo

190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

– Conducta terapéutica: enfermedad

160901 Cumple las precauciones recomendadas.
160916 Solicita una visita personal con el profesional sanitario cuando es necesario.

NIC

6520 Análisis de la situación sanitaria

Medir constantes vitales.
Obtener muestras para análisis.
Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, si procede.

6550 Protección contra las infecciones

Facilitar el descanso.
Mantener las normas de asepsia.
Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.
Inspeccionar el estado de cualquiera herida quirúrgica y limpiarla con un patrón regular.

FASE DE EJECUCIÓN

Una vez programada la cirugía, que firma sus consentimientos, baja a quirófano a la hora programada (9,30 h). Antes de ello, se han realizado los cuidados pre-quirúrgicos, que incluyen:

Valoración inicial de enfermería, canalización de vía, resolución de posibles dudas, administración de medicación pre-anestésica (omeprazol, propanolol, amoxicilina y tranxilium 10) y asegurar que se ha retirado todo metal existente, si es posible, y las posibles prótesis; verificar que se encuentra en ayunas y que tiene los consentimientos anestésico, quirúrgico y transfusional firmados.

Tras la intervención, la paciente, consciente, orientada y normotensa; vuelve a ingresar en Cirugía y permanece durante cuatro días más. Porta dos redones hemáticos del 14, uno en cada lecho tiroideo; dos vías periféricas, control de diuresis y dieta absoluta.

1º día post-intervención:

Se incide sobre la importancia de miccionar en el menor tiempo posible. La micción resulta positiva y no es necesario sondar a la paciente, aunque sí se lleva el control de diuresis.

El orificio del drenaje izquierdo sangra, se avisa a cirujano que sutura y cura la herida quirúrgica.

Se extrae sangre para analítica urgente, que pide y ve el cirujano.

Durante la tarde, refiere dolor agudo y náuseas. Se trata con nolotil y primperam. El resto de la tarde la pasa sin incidencias.

A la noche, refiere estar muy nerviosa y nos dice que cree que no evolucionará bien porque el apósito se mancha de sangre continuamente. Se cura de nuevo y se ponen unas gasas para disminuir la ansiedad, además de darle esperanza y administrarle un ansiolítico que le ayuda a dormir.

2º día post-intervención:

Manifiesta sentirse taquicárdica, nos comenta que suele tomar propanolol para contrarrestarlas. FC= 100 lpm.

Se mide la cantidad que drenan los redones: redón derecho 20 cc e izquierdo 80 cc.

El apósito está levemente manchado, consideramos que el sangrado está estabilizado. Se cura con suero fisiológico y betadine.

Por la tarde, refiere sentirse mucho mejor, aunque se sigue administrando el tratamiento analgésico.

Se inicia tolerancia con dieta blanda, que tolera bien. Y comienza a andar tras guardar un día de reposo absoluto.

Por la noche, se administra el tratamiento pautado y no hay incidencias.

3º día post-intervención:

Se mide la cantidad que drenan los redones: redón derecho sero-hemático 40 cc e izquierdo hemático 20 cc, dentro de límites normales.

Refiere sentirse cada vez mejor, e incluso feliz, porque con el tiempo empieza a sentir cada vez menos molestias que anteriormente, le dificultaban su vida diaria. Se muestra agradecida y de buen humor durante todo el día, tarde y noche; que pasa tranquila.

4º día post-intervención:

Se mide la cantidad que drenan los redones: redón derecho seroso 30 cc e izquierdo seroso 20 cc, dentro de límites normales.

Los apósitos dejan de mancharse. Se visualiza la herida quirúrgica y vemos que evoluciona favorablemente.

El médico ordena su alta y la retirada de ambos drenajes. Enfermería completa el informe de alta, retira los drenajes y cura la herida quirúrgica y el orificio de drenaje, retira la vía y entrega el alta junto a unas recomendaciones que la paciente debe seguir para su correcta evolución:

Durante los dos primeros días, guardar reposo en el domicilio con algún acompañante, pudiendo pasear a partir del 3º día, que debe incrementar su actividad física pudiendo salir a la calle a dar paseos cortos.

A partir del 8º día hará vida normal, exceptuando esfuerzos físicos demasiado intensos, será supervisada por su Médico de Atención Primaria.

En cuanto a las curas, se recomienda lavar la herida quirúrgica cada 24 horas con suero fisiológico y betadine, y luego tapar con un apósito en el C.S del que proceda.
Puede seguir una dieta normal. Se recomienda incrementarla en fibra vegetal (frutas y verduras) y tomar líquido en abundancia para evitar el estreñimiento.
Controlar la temperatura diariamente, durante una semana.
Es normal que se presenten hematomas difusos alrededor de la zona intervenida. No precisan tratamiento, a no ser que su crecimiento sea desmesurado, valorar en el C.S del que proceda. También puede aparecer edema o inflamación.
En caso de dolor intenso que no cede con analgésicos y fiebre de 37,5-38 durante 2 días, acudir a Médico de Familia.
Si aparece una hemorragia importante alrededor de la zona intervenida, acudir a Urgencias directamente.
La sutura se retirará a los 12-14 días, si evoluciona bien.

FASE DE EVALUACIÓN (ver anexo)

Al ingreso, se observan hábitos que podrían provocar una infección. Se le da EPS y recomendaciones que la paciente sigue. Tras cuatro días ingresada, conoce a la perfección todos los riesgos que pueden ocurrir, y cómo evitarlos.

CONCLUSIÓN

La prevalencia del hipertiroidismo en la población varía entre un 0,3 y un 1%. Es más frecuente en la mujer y aumenta con la edad, afectando al 2% de las mujeres y al 0,2% de los varones mayores de 60 años.

Su incidencia va en aumento, y aún más con la edad. En la población geriátrica el hipertiroidismo subclínico alcanza un 4,6%.

Una de las complicaciones es el cáncer de tiroides, su forma clínica más grave, aunque no es de las más letales. Sin embargo, supondría mayor ansiedad para el paciente, y mayores riesgos y complicaciones. Una de las mayores complicaciones de la tiroidectomía total es la lesión accidental del nervio laríngeo recurrente, lo que podría suponer parálisis de las cuerdas vocales, lobectomía terapéutica, traqueotomía y aritenoi-dectomía.

El papel de Enfermería en la recuperación postoperatoria de una tiroidectomía total es imprescindible, abarcando un amplio campo de actuación en los cuidados básicos de enfermería.

Destaca la importancia de la educación para la salud tanto al paciente como a su familia en los autocuidados que debe realizar de forma temporal, hasta mejoría total. La información al paciente y la familia es primordial para la total recuperación, de manera que el paciente pueda, en su domicilio, adaptarse a su situación post-quirúrgica y reincorporarse de manera exitosa a su vida diaria habitual.

La mayor dificultad encontrada fue el propio temor de la paciente. No confiaba en sí misma, ni en los profesionales que la trataban por su desesperanza ante la situación. Tras el paso de los días, transcurre su vida hospitalaria sin incidencias y tranquila.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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