Proceso de atención de enfermería a un paciente que presenta una úlcera de Martorell. Caso Clínico
Autora principal: Sara Remiro Monleón
Vol. XVI; nº 22; 1027
Nursing care process for a patient with a Martorell ulcer. Clinical case
Fecha de recepción: 14/10/2021
Fecha de aceptación: 23/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1027
Autoras:
- Sara Remiro Monleón (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
- Araceli Bello Gil (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
- Cristina Benedico Sánchez (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Si no incluye toda la información arriba indicada se contactará al responsable de la correspondencia del artículo para que la envíe. El proceso de revisión del trabajo no podrá comenzar hasta que dispongamos de ella.
La información que incluya sobre los autores será eliminada antes de comenzar el proceso de revisión para garantizar el anonimato a lo largo del proceso de arbitraje de los manuscritos.
RESUMEN
Mujer de 70 años conocida en el centro de salud por asistencia de urgencias al mismo debido a crisis hipertensivas mal controladas, acude a la consulta de enfermería por una macula en la cara anterior del gemelo izquierdo eritematosa muy dolorosa, rodeada de un halo violáceo con bordes necróticos. De aparición y crecimiento en menos de una semana.
Con autorización de la paciente, se realizan fotos para realizar una interconsulta con el servicio de dermatología y vascular, los cuales concuerdan en el diagnóstico, úlcera de Martorell.
La úlcera de Martorell se produce por una complicación muy poco frecuente de pacientes hipertensos crónicos. Se produce un exceso de fibrina por la obstrucción de las arteriolas, lo que reduce la perfusión a los demás tejidos e isquemia local, apareciendo así la úlcera.
Palabras clave: Proceso de atención de enfermería, úlcera de Martorell, enfermería, hipertensión
ABSTRACT
A 70-year-old woman known to the health center for emergency care due to poorly controlled hypertensive crisis, comes to the nursing office for a very painful erythematous macula on the anterior aspect of the left twin, surrounded by a purplish halo with edges necrotic. Of appearance and growth in less than a week.
With the authorization of the patient, photos are taken to make a consultation with the dermatology and vascular service, which agree in the diagnosis, Martorell’s ulcer.
Martorell’s ulcer is caused by a very rare complication in chronic hypertensive patients. An excess of fibrin is produced by the obstruction of the arterioles, which reduces the perfusion to the other tissues and local ischemia, thus causing the ulcer.
Keywords: Nursing care process, Martorell’s ulcer, nursing, hypertension
INTRODUCCIÓN
Mujer de 70 años, etnia gitana, diagnosticada de hipertensión arterial desde 1999, acude una o dos veces al servicio de urgencias del centro de salud por crisis hipertensivas que cada vez cuestan más disminuirlas.
Durante muchos años el equipo de atención primaria ha intentado realizar intervenciones para captar y realizar educación para la salud a esta paciente, pero tanto la familia como ella siempre se han negado. Se toma la medicación hasta encontrarse bien, luego refiere que se ha curado y la deja. No entienden que la hipertensión es una enfermedad crónica.
Acude al centro de salud a la consulta de enfermería, con una bata y zapatillas de estas por casa, refiere tener una herida en la pierna que le duele mucho y quiere calmantes, al principio se niega a enseñarla por miedo a recibir una bronca, al final la muestra pero de forma reticente. Se observa una mácula en la cara anterior del gemelo izquierdo eritematosa muy dolorosa, rodeada de un halo violáceo con bordes necróticos. De aparición y crecimiento en menos de una semana.
Con autorización de la paciente, se realizan fotos para realizar una interconsulta con el servicio de dermatología y vascular, los cuales concuerdan en el diagnóstico, úlcera de Martorell.
La úlcera de Martorell se produce por una complicación muy poco frecuente de pacientes hipertensos crónicos. Se produce un exceso de fibrina por la obstrucción de las arteriolas, lo que reduce la perfusión a los demás tejidos e isquemia local, apareciendo así la úlcera.
La paciente presenta factores de riesgo muy importantes para este tipo de heridas. Diabetes Mellitus tipo II desde el ultimo embarazo con 40 años, IMC 31, mala higiene, mala adherencia al tratamiento y sin pruebas analíticas para valorar el resto de factores desde hace 10 años, convive con animales no domésticos, como gatos que entran y salen de casa cuando quieren.
Se realiza una visita domiciliaria a la paciente, para abarcar el problema desde un lugar confortable para ella, vive con dos de sus hijos y sus mujeres, en el momento de la visita coincidimos con uno de sus hijos y su mujer y nos ayudan a hacerle entender a la paciente la importancia del cuidado de la salud, se observa que el entorno de la casa no cumple con criterios higiénicos adecuados, pero el propio domicilio a pesar de poder ser más higiénico no es del todo insalubre.
Se realiza un proceso de atención de enfermería donde se incluyen actividades educativas para la salud, una analítica de control, fijación de objetivos tanto a corto como a largo plazo. Como la úlcera mide menos de 4 centímetros se opta por un tratamiento conservador, decisión tomada tras recomendaciones y valoraciones del servicio de vascular y dermatología.
Datos clínicos en la primera sesión:
- IMC: 31
- Saturación 94%
- Tensión arterial:
- Brazo izquierdo: 193/108
- Brazo derecho: 195/110
- Glucemia capilar en ayunas: 189 mg/dl
Analítica sanguínea:
Glucosa basal: 150, hemoglobina glicosilada (HbA1c): 8, colesterol 241, triglicéridos 120, colesterol HDL 48, colesterol LDL128
Medicación:
- Diovan® 160/24h
- Alzil plus ® 10/10 1/24h
- Xigduo 45/1000 1/24h
Objetivo principal: Conseguir una adherencia terapéutica optima para conseguir un nivel y calidad de vida mejores a los actuales, limitando así los efectos adversos y la mala utilización del sistema sanitario, en un plazo de un año, mediante consultas presenciales y telefónicas en el c entro de salud.
Objetivo específico:
- Mejorar los niveles de tensión arterial.
- Disminuir o eliminar la úlcera de Martorell.
- Mejorar los niveles de glucemia.
- Perder peso.
- Establecer un sistema de confianza entre el sanitario y el paciente.
- Proporcionar recursos de consulta tanto a sanitarios de pregrado como de postgrado.
METODOLOGÍA
Para la valoración de este paciente vamos a utilizar el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson, para la elaboración de los diagnósticos y actividades se utilizara el sistema NANDA, NIC, NOC y para la valoración de la consecución de los objetivos utilizaremos los indicadores de los diagnósticos en una escala Likert.
- Respirar normalmente
Saturación a 94%, debido a la obesidad y a la mala circulación, refiere que no hace ejercicio porque se cansa mucho.
- Comer y beber adecuadamente
Familia poco pudiente, comen la mayoría del mes del banco de alimentos, por lo que realizan muchas comidas en la que la fuente principal es hidrato de carbono, casi no comen verdura ni fruta fresca.
Se salta el desayuno, trasnocha mucho y se levanta tarde, por lo que la primera comida del día es la de la comida.
- Eliminar por todas las vías corporales
Refiere que no tiene problemas a la hora de ir al servicio, sufre infecciones de orina unas dos o tres veces al año, debido a la mala higiene.
- Moverse y mantener posturas adecuadas
No realiza nada de ejercicio, vida totalmente sedentaria, la casa la limpian las mujeres de sus hijos y la comida la van a buscar sus hijos una vez al mes al banco de alimentos.
Refiere que se cansa mucho y le duelen las piernas.
- Dormir y descansar
Le cuesta mucho dormirse por las noches porque en la zona donde vive la gente joven esta con música y fiesta por las noches en la plaza y no le dejan dormir, pero luego duerme por la mañana más rato.
- Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse
No escoge bien la ropa, acude al centro de salud con la ropa de estar por casa, incluidas las zapatillas de estar por casa, dice que así se siente más cómoda y le da igual lo que la gente le diga.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
No se aprecia ninguna alteración en esta necesidad.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Macula en la cara anterior del gemelo izquierdo eritematosa muy dolorosa, rodeada de un halo violáceo con bordes necróticos. De aparición y crecimiento en menos de una semana. Menos de 4 centímetros de diámetro.
- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
No se aprecia ninguna alteración en esta necesidad.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Se expresa de forma adecuada, pero no quiere entender lo que intentamos explicarle, no confía en los sanitarios.
- Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
Muy creyente, va al culto todas las semanas. Es voluntaria en el grupo católico gitano.
- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
Nunca ha trabajado, cobra las pensiones del estado. Refiere que no puede trabajar por su salud.
- Participar en actividades recreativas
Es voluntaria en el grupo católico gitano
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
No entiende que el centro de salud no es solo un servicio de urgencias, sino un lugar donde aprender y solucionar problemas de salud graves o mantener nivel de salud óptimo.
Es difícil la conversación con ella, pero sus familiares colaboran y le hacen entender la situación.
DIAGNÓSTICOS
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c diversos factores de riesgo (diabetes, hipertensión, obesidad…) m/p úlcera de Martorell
NOC:
- (1902) Control del riesgo.
- (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas y piel perilesional.
Indicadores:
- (190201) Reconoce factores de riesgo
- (190207) Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
- (110113) Integridad de la piel
- (110104) Hidratación
- (110121) Eritema
NIC:
- (5606) Enseñanza: Individual
- (3660) Cuidados de la herida
- (3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Ducharse todos los días de forma independiente con jabón neutro antes de acudir al centro de salud.
- Levantar y examinar pliegues corporales para diagnóstico precoz de futuras heridas o lesiones.
- Aplicar cremas o pomadas antihumedad en pliegues cuando se precise para evitar futuras úlceras por exceso de humedad.
- Utilizar los recursos materiales aportados por el centro para curar la úlcera en el domicilio en caso de que fuera necesario.
- Enseñar a los familiares a realizar las curas y cuidados necesarios.
- Practicar con los familiares la realización de todas las curas y cuidados hasta consecución de objetivos validados por el personal sanitario.
- Enseñar signos y síntomas de alarma por lo que debe acudir al centro de salud de manera urgente.
- Observación y vigilancia del estado de la piel sana por parte del paciente, familiares y personal sanitario de forma diaria o en cada consulta programada.
- Tomar de forma correcta toda la medicación pautada para evitar complicaciones de la herida y mejorar la circulación y la cicatrización.
(000789) Gestión ineficaz de la propia salud r/c el proceso de su enfermedad y tratamiento m/p aparición de úlcera de Martorell
NOC:
- (1813) Conocimiento del régimen terapéutico
Indicadores:
- (181305) Dieta prescrita.
- (180311) Descripción precauciones para prevenir complicaciones.
- (181308) Descripción del ejercicio prescrito
NIC:
- (5606) Enseñanza individual.
- (5612) Enseñanza actividad/ejercicio prescrito.
Actividades:
- Instruir sobre la administración correcta de la medicación (dosis, horario, efectos adversos…)
- Proporcionar recursos para conocer signos y síntomas de alarma por los que debe ponerse en contacto con el centro sanitario.
- Informar sobre asociaciones en el barrio como el grupo de andarines, para potenciar el ejercicio y más relaciones sociales.
- Proporcionar recetas fáciles y rápidas más saludables que las que realiza.
- Enseñar a diferenciar los alimentos permitidos y los perjudiciales para su salud.
- Animar al paciente a expresar sus sentimientos para potenciar una relación de confianza donde el paciente se sienta seguro.
EVALUACIÓN
Al cabo de 1 mes nuestra paciente ha sido capaz de disminuir el IMC a 30, con niveles de glucosa y tensión arterial más estables pero aun en límites superiores. Consecución satisfactoria de los indicadores:
- (180311) Descripción precauciones para prevenir complicaciones.
- (181308) Descripción del ejercicio prescrito
- (190201) Reconoce factores de riesgo
- (110113) Integridad de la piel
- (110104) Hidratación
El resto de los indicadores siguen en proceso de mejora, por lo que se optara por variación de las actividades para adaptarlas a las nuevas necesidades del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018