- Desarrollo
Dificultad motora con incapacidad para realizar sus actividades de autocuidado.
NIVEL: Segundo
ESPECIALIDAD: Ginecología
SERVICIO: Oncología
DOMINIO: 11 seguridad / protección
CLASE: Lesión física (2)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR.CD.)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de lesión (00035)
FACTORES RELACIONADOS:
Humanos (agentes nosocomiales, patrones de dotación en el personal, factores cognitivos, afectivos, psicomotores).
Físicos (solución de la continuidad de la piel, alteración de la movilidad)
Edad de desarrollo (fisiológico psicológico)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO conocimiento en conducta de salud (4)
CLASE control del riesgo y seguridad (T)
Severidad de la lesión física (1913)
INDICADORES
(192301)Abrasiones cutáneas
(192302)Hematomas
(191303)Laceraciones
(191319)Deterioro cognitivo
(191316)Alteración de la movilidad
ESCALA DE MEDICIÓN
Grave 1
Sustancia 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a 2
Aumentar a 4
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO Seguridad (4)
CLASE Control de riesgos (5)
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Prevención de ulceras por presión (3540)
ACTIVIDADES:
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo del individuo (escala de Braden)
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
Eliminar la zona excesiva de la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal u orinaría
Darle la vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel frágil
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al individuo.
Humedecer la piel seca, intacta
Vigilar las fuentes de presión y de fricción
PLACE DE RIESGO DE LESIÓN
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos
CAMPO Seguridad (4)
CLASE Control de riesgos (5)
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: prevención de ulceras por presión (3540)
ACTIVIDADES.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso
Ayudar al individuo a mantener un peso saludable
Enseñar a los miembros de la familia- cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel si procede
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008
3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de Enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007
ELABORADO Norma Cecilia Beltrán Hernández ASESOR Flor del Carmen Daberkow Hernández FECHA DE ELABORACIÓN Noviembre 2013
Intervenciones
Diagnóstico de Enfermería: RIESGO DE LESIÓN
Semana 1
Intervención de apoyo educativo:
- Se informó sobre mantener una alineación o posición anatómica correcta.
- Se observó el estado de la piel.
- Se colocaron barandales a la cama.
Resultados:
Se evitaron contracturas y molestias por posición.
Se evitaron lesiones en la piel.
Se previnieron caídas.
Semana 2
Intervención de apoyo educativo:
- Se realizaron ejercicios físicos en cama.
- Se mantuvieron elevados los miembros inferiores.
- Se mantuvo la piel de la paciente humectada.
Resultados:
Se aumentó la movilidad de los miembros pélvicos de la paciente.
Se previnieron lesiones en zonas de presión.
Se evitaron cuarteaduras.
Semana 3
Intervención de apoyo educativo:
- Se informó y enseño a familiar sobre prevención y riesgos de caídas.
- Se informó y enseño a familiares a