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Proceso de atención de enfermería en adulto con esquizofrenia

Proceso de atención de enfermería en adulto con esquizofrenia

Este caso clínico hace referencia sobre Javier, un paciente que acude a la unidad de Salud Mental del Centro de Salud San José Centro de Zaragoza, y el papel que Enfermería lleva a cabo durante todo el proceso.

AUTOR: IRENE ROMÁN CUARTERO

CENTRO DE TRABAJO: ENFERMERA EN HOSPITAL ROYO VILLANOVA (ZARAGOZA)

RESUMEN

Este caso clínico hace referencia sobre Javier, un paciente que acude a la unidad de Salud Mental del Centro de Salud San José Centro de Zaragoza, y el papel que Enfermería lleva a cabo durante todo el proceso. El papel de Enfermería en este tipo de pacientes es fundamental para abordar la enfermedad y revisarla. Mediante el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se valora las necesidades individuales de cada paciente y se logran las intervenciones para conseguir el nivel óptimo de la enfermedad.

Palabras clave: enfermería, salud mental, esquizofrenia, proceso atención enfermero.

ABSTRACT

This clinical case refers to Javier, a patient who attends the Mental Health unit of San José Centro in Zaragoza Health Center, and the role that Nursing carries out throughout the process. The role of Nursing in this type of patients is essential to address the disease and review it. Through the Nursing Care Pocess, the individual needs of each patient are assessed and interventions are achieved to achieve the optimal level of the disease.

Keywords: nursing, mental health, schizophrenia, nursing care process.

CASO CLÍNICO

Presentación del caso

Javier R. M., de 45 años de edad. Actualmente vive con su padre, Francisco, de 81 años de edad. Su madre, Elena, falleció hace 3 años. Javier no trabaja; cobra una pensión por incapacidad mental desde hace 15 años. Acude a la consulta de enfermería para la administración por vía intramuscular de un neuroléptico. Acude solo.

El paciente se presenta refiriendo que sus vecinos le espían, escuchan sus conversaciones y que los va a denunciar, ya que él va a ser el jefe del Centro Nacional de Inteligencia (CNI). Presenta ideas delirantes, pensamiento tangencial y desordenado. Físicamente presenta artritis psoriásica, a lo que él refiere que la medicación que se inyecta intramuscularmente es para su mejora de esta inflamación. Se niega a tomar medicación por vía oral.

Contexto de la actividad

La enfermera de la Unidad de Salud Mental del Centro de Salud San José Centro, recibe la visita programada de un hombre de mediana edad.

Datos biográficos

Nombre: Javier

Apellidos: R. M.

Sexo: varón

Edad: 45 años

Natural de: Zaragoza

Estado civil: soltero

Centro de Salud: San José Centro

Alergias: sin alergias medicamentosas o alimenticias conocidas hasta la fecha

Fármacos:

  • Neuroléptico: Risperdal Consta 100 mg IM / 14 días

Antecedentes clínicos:

  • Artritis psoriásica desde los 30 años

Antecedentes familiares:

  • No presenta ningún antecedente familiar asociado a la salud mental

Estilos de vida:

  • Come entre tres y cuatro veces al día
  • Realiza ejercicio físico diario (se va a caminar una hora al día)
  • Su higiene es adecuada (se ducha diariamente)

Historia de su enfermedad

En el año 1996 se inicia un cuadro alucinatorio con ideas delirantes, pensamiento tangencial y desordenado; megalomaníaco e hipertímico. No presenta alteraciones sensoperceptivas.

Mejoró inicialmente con tratamiento, tanto con inyectable como con medicación vía oral, pero en la actualidad presenta un rechazo absoluto a tomar esta medicación.

Ha sufrido varias crisis, algunas de las cuales han requerido hospitalización en Unidades de Corta Estancia de Psiquiatría.

Ha sido diagnosticado de Trastorno Esquizoafectivo.

GENOGRAMA

Anexo 1.

SOCIOGRAMA

Anexo 2.

VALORACIÓN CLÍNICA

Peso: 75 kg

Talla: 180 cm

IMC: 23’15 kg/m2

Color de la piel: normocoloreada

Tensión arterial: 110/60mmHg

Temperatura: 36’7ºC

Frecuencia cardiaca: 74 latidos/minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/minuto

Tabaco: no fuma

Alcohol: no bebe

Anamnesis:

¿Qué tal te encuentras Javier?

  • “Pues bien, voy mejorando poco a poco. Gracias a la inyección que me ponéis me va mucho mejor la psoriasis”.

Javier, ¿la inyección que te ponemos cada dos semanas es para la psoriasis?

  • “Sí. La psiquiatra me la recetó y me va muy bien”.

¿Qué tal ahora por casa?

  • “En casa no puedo hablar porque mis vecinos de arriba que son colombianos me escuchan las conversaciones privadas que tengo con mis compañeros espías. El único sitio en el que puedo hablar tranquilo es en la cocina.”

¿Tienes unos vecinos que te espían?

  • “Sí. No puedo poner ni la televisión ni la radio porque por esas ondas me transmiten mensajes los de la secreta para poder continuar con mi formación dentro del CNI.”

¿El CNI?

  • “Es que soy un espía, soy un doble agente y me tengo que fijar en todo. Últimamente me tengo que fijar en las matrículas de los coches. Si me sigue un coche con una matrícula que termine en DB tengo que avisar a mis superiores, y si la suma de los números son 17 también tengo que comunicárselo.”

¿Y eso que significa?

  • “Ya te lo he contado alguna vez. Voy a ser el jefe del Centro Nacional de Inteligencia y, mientras tanto, tengo que pasar por distintas misiones, hasta que me asciendas. También tengo otras misiones abiertas, como la de proteger al Presidente del Gobierno de cualquier ataque contra él; espero que esta información que os he dicho no salga de aquí.”

¿Qué tal duermes? ¿Cuántas horas al día?

  • “Pues me echo a dormir sobre las 11 o las 12 de la noche y me despierto a las 5 ó 6 de la mañana, pero vamos, no tengo sueño y por el día estoy bien.”

¿Y no quieres tomar nada para que duermas algo más?:

  • “¡No quiero tomar ninguna pastilla; eso es para los débiles! Estoy bien.”

Javier, ¿quedas con los amigos? ¿Te vas a tomar algún café con ellos?:

  • “Ahora hace mucho que no los veo. Ellos, como son enfermos mentales, son inferiores a mí, entonces no me apetece quedar con ellos.”

¿Y aún sigues quedando con esa novia que te echaste?:

  • “¿Quién, Mihaela? No eso ya se terminó. Le decía de ir al cine para ver una película y me rechazaba, así que iba todos los días al bar en el que trabajaba para tomarme algún que otro café, pero me a denunciado por acoso. Así que ya lo dejé con ella. Ahora estoy conociendo a otra chica. Se llama Samar y es polaca. Ya te iré contando que tal me va con esta chica.”

Valoración DE ENFERMERÍA MEDIANTE PATRONES FUNCIONALES

  1. Percepción y mantenimiento de la salud

Muestra la negación de su enfermedad, ya que piensa que los delirios y alucinaciones que tiene son fruto de la realidad. No llega a pensar que padecen una enfermedad mental.

Dada esta situación, no considera necesario tomar medicación, puesto que piensa que es perjudicial para su salud. Su aspecto general es adecuado.

  1. NUTRICIONAL-METABÓLICO

En referencia a lo que dice el paciente su dieta es completamente normal. No presenta ninguna carencia de tipo alimentaria. Tampoco presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. No bebe alcohol.

  1. ELIMINACIÓN

No presenta incontinencia urinaria; su frecuencia urinaria es de 4-5 veces al día. Desde que se le administra la medicación refiere estreñimiento, debido a los efectos secundarios del neuroléptico que se le inyecta.

Sudoración cutánea normal. No presenta déficit de autocuidado.

  1. ACTIVIDADES Y EJERCICIO

Realiza ejercicio físico diario, en torno a una hora diaria. No realiza ninguna actividad de ocio el resto del día porque dice estar muy ocupado en prepararse para su futuro puesto de trabajo.

Muestra un tono de voz falto de emociones y con un discurso lento y pausado.

  1. SUEÑO Y DESCANSO

El patrón del sueño se muestra alterado, ya que duerme una media de 5-6 horas al día. Dice no poder dormir más porque comienza a escuchar voces en su cabeza.

Durante el día no muestra signos de fatiga o sensación de sueño.

  1. COGNITIVO-PERCEPTIVO

No se observan pérdidas de memoria ni falta de concentración. Su nivel de conciencia varía respecto al resto. Presenta hipervigilancia y confusión al mezclar lo real con lo imaginario.

En momentos de crisis de la enfermedad ha llegado a la desorientación espacial.

Existen episodios de delirios paranoides: prestar atención a las matrículas de los coches porque piensa que llevan mensajes ocultos, la radio y la televisión llevan mensajes subliminales…

  1. AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO

Presenta ideas megalomaníacas, que aumentan la autoestima del paciente. Se siente superior al resto de personas que le rodea, en concreto a su entorno de amistades.

  1. ROL Y RELACIONES

Es una persona bastante solitaria. Su padre es mayor, no tiene hermanos y está alejado de su grupo de amistades.

Su convivencia es complicada, en concreto con los vecinos del edificio en el que vive. Por ello opta por el aislamiento.

  1. SEXUAL Y REPRODUCTIVO

Achaca sus relaciones sexuales insatisfactorias a los efectos secundarios de la medicación.

  1. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

No está estresado porque su rutina diaria es muy escasa.

Como no goza de una amplia familia, en los momentos de crisis dice afrontarlos solo, sin ayuda de nadie.

  1. VALORES Y CREENCIAS

Valor muy alterado debido a la pérdida constante de la realidad. Dice ser cristiano no practicante.

DIAGNÓSTICO

estreñimiento (código 00011): relacionado con efectos secundarios de neurolépticos, manifestado por falta de continuidad en su hábito intestinal.

  • NOC: eliminación intestinal (código 0501).
  • NIC: manejo del estreñimiento (código 0450).
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