Proceso de Atención de Enfermería en Insuficiencia Cardiaca Congestiva post trasplante cardiaco en Pediatría. Caso Clínico

Proceso de Atención de Enfermería en Insuficiencia Cardiaca Congestiva post trasplante cardiaco en Pediatría. Caso Clínico

Autora principal: Marta Espartosa Larrayad

Vol. XVI; nº 4; 165

Nursing Care Process in Congestive Heart Failure post heart transplantation in Pediatrics. Clinical case

Fecha de recepción: 11/01/202

Fecha de aceptación: 18/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 165

AUTORES: Marta Espartosa Larrayad ¹, Mónica Martín Risco ², Nadia Hamam Alcober ³, Alicia Báguena García ⁴, Lorena Herrer Purroy ⁵, María de los Ángeles Gascón Domínguez ⁶. Jessica Asín Valimaña ⁷.

1.Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 2. Hospital Clínico Lozano Blesa; Zaragoza, España. 3.Hospital Materno-Infantil; Zaragoza, España. 4.Hospital Royo Villanova; Zaragoza, España. 5 Hospital de Jaca-Salud; Zaragoza, España. 6. Hospital Obispo-Polanco; Teruel, España. 7. Hospital Miguel Servet Zaragoza, España.

RESUMEN: La miocardiopatía dilatada (MCD), es la miocardiopatía más frecuente. La constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio que cursan con dilatación ventricular y función sistólica deteriorada. La incidencia de dicha patología, anual es de 5,7 casos por millón en menores de 18 años.

La paciente del presente caso clínico, fue diagnosticada al nacimiento y tuvo un trasplante a los 11 años, al año siguiente realizó un rechazad. Actualmente tiene 15 años, signos de Insuficiencia Cardiaca Congestiva y listada para nuevo trasplante.

La valoración se realiza con los patrones funcionales de Marjory Gordon, y se desarrollan diagnósticos, resultados e intervenciones enfermeras con sus actividades. Llevando el Proceso de Atención de Enfermería de la teoría a la práctica.

PALABRAS CLAVE: Trasplante cardiaco, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Cardiología pediátrica, Proceso de Atención de Enfermería.

ABSTRACT: Dilated cardiomyopathy (DCM) is the most common cardiomyopathy. Constituting a heterogeneous group of myocardial diseases that present with ventricular dilatation and impaired systolic function. The annual incidence of this pathology is 5.7 cases per million in people under 18 years of age.

The patient in the present clinical case was diagnosed at birth and had a transplant at 11 years of age, the following year she performed a rejection. She is currently 15 years old, signs of Congestive Heart Failure and listed for a new transplant.

The assessment is carried out with the functional patterns of Marjory Gordon, and diagnoses, results and nursing interventions are developed with their activities. Taking the Nursing Care Process from theory to practice.

KEYWORDS: Heart transplantation, Congestive Heart Failure, Pediatric Cardiology, Nursing Care Process.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía dilatada (MCD), es la miocardiopatía más frecuente, supone un 55% de los casos.  La constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio que cursan con dilatación ventricular y función sistólica deteriorada^1,2. La incidencia de dicha patología, anual es de 5,7 casos por millón en menores de 18 años².

Existen varios tipos de Miocardiopatías, según su etiología ^1,2:

MCD PRIMARIAS: La forma idiopática es la más frecuente, dándose en ella un patrón hereditario importante.

MCD SECUNDARIAS: Entre las causas de MCD secundarias se encuentran todas aquellas que pueden producir alteraciones en el delicado ambiente extracelular del miocito cardiaco. Éste  requiere un constante aporte de oxígeno y nutrientes que son estrechamente regulados por estímulos neurohormonales, endocrinos, inmunológicos e inflamatorios. Cualquier alteración capaz de producir hipoxia, déficit nutricional, infección, inflamación, exposición a toxinas o arritmias, puede producir a su vez un daño o pérdida miocítica que ocasiona ineludiblemente disfunción ventricular.

El tratamiento^1-3 del paciente con MCD debería incorporar medidas preventivas para la salud que incluyan medidas de identificación y estratificación de riesgo para seleccionar los pacientes en alto riesgo y con ello la institución de protocolos de prevención primaria y secundaria.  El tratamiento va a depender de la clínica del paciente. El manejo a corto y largo plazo depende del grado en el grado de disfunción ventricular.  Pero, si la disfunción ventricular aumenta la única solución es el Trasplante cardiaco.

Los pacientes con este tipo de patología requieren numerosos ingresos y en ocasiones largas estancias en el hospital, por lo que los cuidados enfermeros cobran especial relevancia y permiten un seguimiento a largo plazo de la paciente.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es definido por A. Berman y S. Snyder ⁴ como: “un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

A lo largo de este caso clínico utilizaremos es PAE para valorar a la paciente, planificar los cuidados, llevarlos a cabo y realizar una evaluación de los mismos.

ANTECEDENTES

Niña nacida en Madrid, que fue diagnosticada de Miocardiopatía Dilatada al nacimiento. Tratada con Carvelidol, precisando diferentes ingresos para ajustar las dosis. Se lista para trasplante con 10 años y se realiza trasplante cardiaco ortotópico a los 11 años de edad.

Superado el trasplante y desde entonces se realizó un tratamiento con corticoides e inmunosupresores. Pero a pesar de ello, al año siguiente del trasplante, sufre un rechazo con afectación hemodinámica. Esto conlleva numerosas complicaciones, que se manejan con tratamiento e inmunosupresión durante años.

A los 15 años, aumenta las complicaciones, siendo preciso ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por signos de I.C.C. (Insuficiencia Cardiaca Congestiva), taquicardia auricular incesante y derrame pericárdico.

A finales de noviembre se inicia tratamiento con Levosimendan⁵ semanal (ANEXO 1).

SITUACIÓN ACTUAL:

Se inicia tratamiento con Levosimendan semanal, y se vuelve a listar para nuevo trasplante cardiaco.

Realizamos la valoración en la octava semana de ingreso para tratamiento con Levosimendan.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración (Patrones funcionales de Marjory Gordon)

1. Percepción manejo de la salud.

La paciente es consciente de su enfermedad y de las limitaciones que esta conlleva.

Conoce la medicación que toma y es autónoma para ello, aunque su madre la supervisa.

Son muchos años de enfermedad, de médicos e ingresos hospitalarios, así que está habituada y comprometida con los cuidados que necesita.

2. Nutricional-metabólico.

Peso 47,200 Kg, talla 160cm

Peso y talla adecuada para su edad.

Su dieta es variada.

La paciente se encuentra bien hidratada.

3. Eliminación.

La paciente sufre una I.R. leve debido a la Insuficiencia cardiaca, por lo que la diuresis es forzada con diuréticos.

No se observan edemas en estos momentos.

Su patrón de evacuación intestinal es normal.

Su saturación de oxígeno suele estar estable en torno a 99%.

4. Actividad- Ejercicio

Realiza actividades propias de alguien de su edad, como ir al colegio, ir al cine, a cenar… Pero se encuentra más limitada a la hora de hacer ejercicio físico, por la insuficiencia cardiaca.

Necesita soporte farmacológico para aumentar el gasto cardiaco.

5. Sueño- Descanso.

Refiere sueño reparador, incluso en los ingresos hospitalarios.

Duerme entre 7-8h. al día.

6. Cognitivo- Perceptual.

Paciente consciente y orientada, no tiene alteraciones perceptivas.

7. Autopercepción- Autoconcepto.

Ella se siente diferente a la gente de su edad, por su enfermedad y las limitaciones que esta conlleva.

8. Rol-Relaciones.

En las relaciones con el personal se muestra poco comunicativa. Y también se muestra así de cara al personal con su madre.

En general se muestra seria, reservada y algo “pasota”.

Pero la madre expresa que con quien se desahoga es con ella, que ella le comenta de buscar ayuda psicológica y la paciente le contesta que su psicóloga y su apoyo es ella, se niega a buscar ayuda externa.

9. Sexualidad-Reproducción.

Se muestra muy reservada a exponer su cuerpo al realizar alguna técnica o cuidado en los ingresos.

Si algún día precisa algo de ayuda durante el aseo, quiere que sea su madre la que se encargue.

10. Adaptación-Tolerancia al estrés.

Lleva varias semanas en tratamiento semanal con Levosimendan, y se le está haciendo duro, ya que significa pérdida de clase todas las semanas. Los compañeros le han empezado a preguntar qué le pasa, y no tiene muchas ganas de contar.

Desde que se le incluyó en la lista para el Trasplante, le pregunta a su madre muchas cosas relacionadas con el mismo, pero no al personal ni médico ni de enfermería. Es su madre quien lo ha trasladado al personal.

Verbaliza nervios y miedo ante el trasplante, que pasará, como se elige el donante…

11. Valores y creencias.

Dice que ella no se define por ninguna religión.

Aunque le cueste expresarlo valora mucho el apoyo de su familia y a sus amigas.

Diagnósticos, resultados, intervenciones y actividades enfermeras ^6-8.

1. Diagnóstico: Disminución del gasto cardiaco.
2. Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
3. Características definitorias: Taquicardia, oliguria, fatiga, disminución del índice de trabajo ventricular izquierdo, piel fría y sudorosa.
4. Factores relacionados: Alteración de la frecuencia cardiaca, y derrame pericárdico.
5. Resultados:

Reconoce el riesgo (3). Adapta las estrategias de control de riesgo según es necesario (4). Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas (4)

1. Intervenciones y actividades:

Cuidados cardiacos

-Evaluar el dolor torácico

-Valoración de la circulación periférica (pulsos, edema, llenado capilar…)

-Anotar los signos y síntomas significativos de disminución del G.C.

(ANEXO 2)

-Observar si hay disrritmias cardiacas (tanto de ritmo como de conducción)

-Controlar el equilibrio de líquidos (ingesta, eliminación y peso diario)

-Controlar valores de laboratorio (BNP, enzimas cardiacas)

-Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea u ortopnea.

-Establecer relación de apoyo con el paciente y familia.

2. Diagnóstico: Temor
3. Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
4. Características definitorias: Informes de aprensión, informes de sentirse asustado, informes de intranquilidad, identifica el objeto del miedo.
5. Relacionado con: Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalizaciones frecuentes)

Resultados: Aceptación: estado de salud

Expresa sentimientos sobre el estado de salud (2), búsqueda de información (2), toma de decisiones relacionadas con la salud (3), realización de tareas de cuidados personales (4).

Intervenciones y actividades:

Apoyo emocional

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.

-Realizar afirmaciones empáticas de apoyo.

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.

-Escuchar la expresión de sentimientos y creencias.

-Resolver sus dudas, si es posible.

-Remitir a los servicios de apoyo si precisa.

Ejecución:

Durante el presente ingreso, se han llevado a cabo los cuidados de enfermería definidos en el plan.

Se abordó el diagnóstico “Disminución del gasto cardiaco”, como un problema de colaboración, ya que está directamente relacionado con el tratamiento y decisiones médicas, y es necesario ese abordaje multidisciplinar. Se administró el tratamiento prescrito, observando y controlando los signos vitales de la paciente y los signos de disminución del gasto cardiaco (ANEXO 2). Durante este ciclo de Levosimendan no tuvieron lugar efectos secundarios significativos. Pero se objetivo una Insuficiencia Renal Leve (I.R.) por lo que se inició tratamiento con diuréticos.

Dado que hace pocas semanas que se ha vuelto a poner en lista de trasplante y está en pleno proceso de asumir la noticia, se han propiciado los momentos en los que se le permita expresar dudas, sirviendo la madre de enlace y como figura para incentivar la comunicación paciente-enfermera. Se han aprovechado las entradas a la habitación y la realización de cuidados enfermeros, para entablar conversaciones con la madre y la paciente, y permitir la expresión de sentimientos y dudas. La paciente se encuentra en una edad en la que entra dentro de la normalidad que se muestre más reservada, pero demostrándole que puede confiar en el equipo de enfermería y aprovechando el personal con el que más empatizaba se ha abierto hacia ellos. Además, se ha trabajado de la mano con el grupo Menudos Corazones, que presta apoyo psicológico tanto a la paciente como a los familiares.

Evaluación:

Respecto al Diagnóstico de Disminución del gasto cardiaco, como ya se ha comentado es un problema de colaboración. Pero en lo que respecta a los cuidados propiamente enfermeros, se han encontrado mejoras en los resultados, aumentando la puntuación en la escala Likert. Quedando de la siguiente manera: Reconoce el riesgo (4). Adapta las estrategias de control de riesgo según es necesario (4). Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas (5).

En cuanto al diagnóstico de Temor, y el resultado expuesto de aceptación del estado de salud, también se han encontrado mejoras, sobre todo relacionadas con la expresión de sentimientos y comunicación con la paciente, que era una de las principales áreas a trabajar. La escala Likert queda de la siguiente manera: Expresa sentimientos sobre el estado de salud (4), búsqueda de información (4), toma de decisiones relacionadas con la salud (3), realización de tareas de cuidados personales (4). En este caso tenemos que hacer una reflexión de los dos últimos ítems, y es que tanto la toma de decisiones como la realización de tareas de cuidados personales no han alcanzado la máxima puntuación, algo que relacionamos con la edad de la paciente, que tiene 15 años, y aunque participe en la toma de decisiones y se implique en los cuidados, sigue dependiendo en parte de sus progenitores y del equipo médico.

CONCLUSIÓN:

Hemos podido trabajar a través del PAE diferentes aspectos para realizar un control exhaustivo de la paciente durante la administración del tratamiento, objeto del ingreso, además de profundizar en el temor que sufría la paciente y trabajar con ella desde un abordaje psico-afectivo. Ha sido satisfactorio para el personal centrarse en unos objetivos y aplicar los cuidados de manera más uniforme por parte de toda la plantilla, pudiendo llevar el PAE de la teoría a la práctica.

ANEXO 1

LEVOSIMENDAN

Es un fármaco inotrópico positivo. Es un agente sensibilizador al calcio indicado para el tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda en la insuficiencia cardiaca cronica grave4. Aumenta la fuerza contráctil del músculo cardiaco, sin verse acompañada de cambios en la relajación cardiaca6.

Se usa como tratamiento añadido en caso de que los diuréticos IECAs y digitalicos no sean suficiencientes4.

ANEXO 2

SIGNOS INSUFICIENCIA CARDIACA4

 Los signos y síntomas de la IC son consecuencia del bajo gasto, de los mecanismos de adaptación y de la congestión venosa sistémica y pulmonar. Vamos a distinguir tres tipos de signos:

–           Signos derivados del fallo miocárdico

Cardiomegalia

Taquicardia

Mala perfusión periférica

Sudoración excesiva

Ausencia de ganancia ponderal.

–           Signos derivados de la congestión pulmonar

Taquipnea

Aumento del trabajo respiratorio

Disnea

Crepitantes (edema alveolar)

Sibilancias (edema bronquial),

Tos (edema mucosa bronquial)

Cianosis

–           Signos derivados de la congestión venosa

Hepatomegalia

Ingurgitación yugular (niños mayores)

Aumento del pulso venoso

Edemas periféricos

Ascitis

BIBLIOGRAFÍA:

1. Urcelay Gonzalo. Miocardiopatía dilatada en el niño. Rev. chil. pediatr. [Internet]. [citado 2020  Dic  20]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062020005001501&lng=es.  Publicado 2020.  Epub 08-Oct-2020.  http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i6.2851.
2. Guereta L., Villagrá Albert S. Miocardiopatías. Web de las cardiopatías congénitas. Disponible en: www.cardiopatiascongenitas.net
3. Lee TM, Hsu DT, Kantor P, et al. Pediatric Cardiomyopathies. Circ Res 2017;121:855-73
4. Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier&Erb, 9º edición, Volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA, 2013.
5. Tamargoa J., López-Sendónb J. Bases y evidencias clínicas de los efectos de los nuevos tratamientos farmacológicos en la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447-64.
6. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11a ed. Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019.
7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
8. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.