Proceso de atención de enfermería en paciente con deterioro neurológico y alteraciones del comportamiento en contexto de probable meningitis por VHS-1
Autora principal: Marta Calderón Gómez
Vol. XVII; nº 11; 463
Nursing process in a patient with neurological deterioration andbehavioral alterations in context of probably HSV-1 meningitis
Fecha de recepción: 20/04/2022
Fecha de aceptación: 01/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 463
AUTORES
Marta Calderón Gómez, José Antonio Sáez Vergara, María Isabel Navarro Oliver, Borja Domínguez Alcalá, Julio Inocencio Sánchez, Damián Martínez Cifuentes, Samuel Motos Lozano.
Graduados/as en Enfermería, Hospital General Universitario de Albacete, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería sobre un paciente con deterioro neurológico secundario a infección del sistema nervioso central por VHS-1. Tras una exploración física del mismo y la revisión de su historia clínica, se ha procedido a realizar un plan de cuidados individualizado. Para la valoración de necesidades, se han utilizado los patrones funcionales de Virginia Henderson y los diagnósticos se han elaborado utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
Se observaron un total de once diagnósticos de los cuales destacamos: 00032 Patrón Respiratorio ineficaz, 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas y 00198 Trastornos del patrón del sueño.
Tras la ejecución del plan de cuidados establecido, el paciente ha mejorado su situación clínica inicial. Concluimos pues, que el proceso de atención de enfermería es una herramienta de enfermería útil, que consigue una rápida recuperación de la salud de los pacientes.
Palabras clave: proceso de enfermería, NANDA, clasificación de resultados de enfermería (NOC), clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), meningitis.
ABSTRACT:
A nursing care process has been created on a patient with neurological impairment secondary to HSV-1 central nervous system infection. After a physical examination of the pacient and after the revision of his medical case.
The functional patterns of Virginia Henderson have been used for the assessment of needs and the diagnostic has been prepared using the taxonomy NANDA, NOC and NIC.
We were observed eleven diagnoses which the highlights are: 00032 Ineffective Respiratory Pattern, 00031 Ineffective airway clearance and 00198 Sleep pattern disorders.
After implementing the care plan elaborated before, the patient has been improved his initial clinic situation.
The established care plan was executed and optimal results were obtained. The patient improved his initial clinical situation, with which we can conclude that the PAE is an effective nursing tool that achieves a rapid recovery of patients’ health in an organized way.
Keywords: nursing process, NANDA, standarizided nursing terminology, meningitis.
EXPOSICIÓN DEL CASO:
Paciente que ingresa en la unidad de UCI-A tras episodio de deterioro neurológico y alteraciones del comportamiento en contexto de probable meningitis por VHS-1. En las últimas horas se detecta empeoramiento neurológico. Se mantiene consciente, en desorientación temporoespacial y personal, agitación psicomotriz sin agresividad (no se está quieto en cama, agarra los goteros…) y dificultad para controlarlo en cama.
A la exploración física TAM 100 mmHg, FC 70 lpm, Tª 37,9ºC, SatO2 basal normal.
Ingresa en Reanimación para vigilancia neurológica estrecha y control de agitación.
Situación al ingreso en Reanimación:
A su llegada a Reanimación, el paciente se encuentra estable Hemodinámicamente (FA en monitor a 70lpm). Eupneico en reposo, SatO2 95% con GN a 2lpm.Obedece órdenes sencillas. Disartria. Agitación psicomotriz. No edemas ni signos de TVP en MMII. Pulsos periféricos presentes.
Diagnósticos:
– Deterioro NRL probablemente secundario a infección SNC por VHS-1.
– Probable síndrome abstinencia.
– Los previos.
ANTECEDENTES:
No RAMC.
Obesidad.
Fumador desde los 16 años de media de 2 paquetes al día, ahora unos 6 cigarrillos/día (no recuerda desde cuándo).
Bebedor moderado (cervezas, vino).
Jubilado a los 65 años (veterinario y profesor en la facultad).
HTA.DM2. DLP. Hiperuricemia.
ACO por sospecha de TVP.
Nódulo renal a estudio desde 2019 por Urología de 3 cm, PSA 6.6 e HBP en seguimiento.
ICC en seguimiento por Cardiología, en estudio para descartar cardiopatía isquémica, cateterismo hace 5 días (27/12) con resultado normal.
IRC grado 3 secundaria a hiperfiltración con proteinuria de 1g/24h.
Analítica de ingreso:
– Bioquímica: Glu 134, U 106, Cr 2.65, GPT 31, LDH 351, CK 2832, PCT
0.52
– Hemograma: Hb 12.2, Plaq 196000, Leuc 9920
– Coagulación: TTPa 23.3, resto en rango
TRATAMIENTO HABITUAL:
Twicor 10/10 mg
Zyloric 100 mg/24h
Jardiance 10 mg/24h
Doxazosina 8 mg/24
Xarelto 15 mg/24h en cena
Co-Diovan 320 mg/25mg
Lecarnidipino 20 mg
Saxenda 6 mg por semana
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
Respiración y circulación.
Paciente intubado conectado a VMI. Se realiza traqueostomía reglada con técnica de Ciaglia Blue Rhino con lo que se intenta la desconexión de soporte ventilatorio.
Hemodinamicamente inestable con tendencia a la hipertensión que precisa de medicación para su control. FA paroxística.
Nutrición.
Portador de sonda nasogástrica por la que se administra nutrición enteral.
Mantiene glucemias en rango sin necesidad de tratamiento con insulina.
Eliminación de los productos de desecho del organismo.
Paciente portador de sonda vesical. Oliguria. IRC grado 3. Diuresis forzadas con diuréticos. Además, precisa de técnicas de depuración extracorpóreas.
En tratamiento con movicol 2 sobres c/8h.
Moverse y mantener una postura adecuada.
Paciente encamado.
Se realizan cambios posturales pautados cada 4 horas.
Sueño y descanso.
Sueño no reparador. Precisa de medicación para poder conciliar el sueño
Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
Paciente encamado. Se realiza cambio de pijama en el aseo diario.
Termorregulación.
Temperatura de 37-38ºC. Precisa antipiréticos.
Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
Se realiza aseo diario.
Se realizan curas de heridas según protocolo.
Aislamiento de contacto y respiratorio por meningitis.
Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
El paciente se encuentra intubado. Mantiene un RASS de -4 por lo que no tiene respuesta ante un estímulo verbal o físico.
Creencias y valores personales.
El paciente es creyente no practicante.
Trabajo y realización.
Actualmente se encuentra jubilado.
Jugar y participar en actividades recreativas.
Vive con su mujer.
El resto de las necesidades no se encuentran alteradas.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
Diagnóstico 1: 00032 Patrón Respiratorio ineficaz relacionado con hipoventilación
NOC:
00403 Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria.
040309 Utilización de los músculos accesorios.
040316 Dificultad respiratoria.
00802 Estado de los signos vitales.
- Indicadores:
080201 Temperatura.
080203 Frecuencia del pulso radial.
080204 Frecuencia respiratoria.
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica.
00802 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
- Indicadores:
041004 Frecuencia respiratoria en el rango esperado.
041005 Ritmo respiratorio.
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
041107 Ausencia de ruidos respiratorios.
NIC:
3320 Oxigenoterapia.
- Actividades:
332005 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado,
332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
332008 Comprobar el dispositivo de aporte de oxígeno
332006 Vigilar el flujo de litro de oxígeno
3350 Monitorización respiratoria:
- Actividades:
335016 Observar si hay disnea y los procesos que la provocan.
335025 Vigilar la presencia de secreciones respiratorias.
335024 Vigilar frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones del paciente.
3140 Manejo de las vías aéreas.
- Actividades:
314004 Administrar Broncodilatadores si procede.
314003 Administrar aire u oxígeno humidificados si procede.
66800 Monitorización de los signos vitales.
- Actividades:
668007 Controlar la frecuencia y el ritmo respiratorio.
668008 Control periódico de la oximetría de pulso.
668021 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Diagnóstico 2: 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas manifestado por disnea relacionado con infección.
NOC:
000403 Estado respiratorio: ventilación.
- Indicadores:
040302 Ritmo respiratorio.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040305 Facilidad de la respiración
000402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
- Indicadores:
040202 Facilidad de la respiración
040205 Ausencia de inquietud.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 PaO2.
040209 PaCO2.
040210 pH arterial.
040211 Saturación de O2.
040212 Volumen corriente.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
NIC:
3160 Aspiración de las vías aéreas.
- Actividades:
3140 Manejo de las vías aéreas.
- Actividades:
460 Manejo de la diarrea.
- Actividades:
3320 Oxigenoterapia.
- Actividades:
332005 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado,
332002 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes
332008 Comprobar el dispositivo de aporte de oxígeno
332006 Vigilar el flujo de litro de oxígeno
Diagnóstico 3: 00016 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado sondaje vesical.
NOC:
00503 Eliminación urinaria.
- Indicadores:
050301 Patrón de eliminación.
050313 Vacía la vejiga completamente
050306 Claridad de la orina
050305 Ausencia de partículas en la orina.
00502 Continencia urinaria.
- Indicadores:
050206 Micción mayor de 150 ml cada vez.
050209 Vacía la vejiga completamente.
NIC:
1876 Cuidados del catéter urinario.
- Actividades:
187608 Anotar las características de la orina.
187606 Limpiar catéter urinario por fuera en el meato cada día.
187605 Cambiar catéter urinario modelo Foley cada 15 días.
187602 Mantener permeabilidad del sistema cerrado
0580 Sondaje vesical
- Actividades:
058002 Mantener una técnica aséptica correcta.
058003 Insertar el catéter urinario en la vejiga.
058006 Fijar el catéter a la piel, si procede.
058007 Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
Diagnóstico 4: 00092 Intolerancia a la actividad relacionada con inmovilidad.
NOC:
0005 Tolerancia de la actividad
- Indicadores:
000518 Facilidad para realizar las AVD.
NIC:
0180 Manejo de la energía
- Actividades:
018001 Determinar limitaciones físicas del paciente.
018029 Favorecer el descanso.
018040 Ayudar en la realización de las AVD si lo precisa.
Diagnóstico 5: 00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por disminución de la fuerza muscular.
NOC:
0208 Movilidad.
- Indicadores:
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020806 Ambulación.
NIC:
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
- Actividades:
022408 Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
022115 Determinar el progreso ante la meta fijada.
Diagnóstico 6: 00198 Trastornos del patrón del sueño relacionado con intubación manifestado por agitación.
NOC:
01402 Control de la ansiedad.
- Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140217 Controla la respuesta de ansiedad.
NIC:
2380 Manejo de la medicación:
- Actividades:
238003 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
1850 Fomentar el sueño:
- Actividades:.
185003 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño
185008 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño.
Diagnóstico 7: 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.
NOC:
000800 Termorregulación
- Indicadores:
080002 Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad.
080001 Temperatura cutánea en el rango esperado.
NIC:
03900 Regulación de la temperatura
- Actividades:
039001 Vigilar la temperatura
039002 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central corporal.
039008 Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.
66800 Monitorización de los signos vitales.
- Actividades:
66820 Observar si hay cianosis central y periférica.
66821 Observar si hay relleno capilar normal.
66822 Identificar caudas posibles de los cambios en los signos vitales.
Diagnóstico 8: 000132 Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con insuficiencia renal crónica manifestado por oliguria
NOC:
00503 Eliminación urinaria
- Indicadores:
050301 Patrón de eliminación urinaria en el rango esperado.
005303 Cantidad de orina en el rango esperado.
005304 Color de orina en el rango esperado.
005308 Entradas y salidas de orina durante 24 horas en el rango esperado.
NIC:
05900 Manejo de la eliminación urinaria.
- Actividades:
059001 Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, volumen y color.
059002 Observar si hay signos de retención urinaria.
04120 Manejo de líquidos.
- Actividades:
041201 Realizar un registro de ingesta y eliminación.
041202 Administrar terapia intravenosa según prescripción.
Diagnóstico 9: 00108 Déficit de autocuidados manifestado por incapacidad para lavarse todo el cuerpo relacionado con déficit neurológico.
NOC:
00301
- Indicadores:
030017 Mantener la higiene bucal.
030111 Secar el cuerpo.
030501 Lavar las manos.
030503 Lavar la zona perianal.
NIC:
001801 Ayuda en el autocuidado:
- Actividades:
0018011 Proporcionar objetos de higiene
0018012 Facilitar el aseo individual si procede.
0018013 Proporcionar pijama/camisón o prendas personales.
0018014 Ayudar al paciente en el baño/higiene, vestir y uso del aseo si es necesario.
0018015 Mantener la intimidad mientras el paciente se lava, se viste o hace uso del aseo.
05606 Enseñanza individual:
- Actividades:
056061 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
056061 Valorar las capacidades/incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.
056061 Instruir al paciente, cuando proceda
Diagnóstico 10: 00026 Exceso de volumen de líquidos relacionado con fallo en los mecanismos reguladores manifestado por edema.
NOC:
000800 Equilibrio electrolítico y ácido base.
- Indicadores:
080002 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
080001 Observar si los electrolitos del suero prescrito son los correctos.
NIC:
4120 Manejo de líquidos.
- Actividades:
412003 Administrar diuréticos, en el caso de estar prescritos.
412020 Monitorizar los signos vitales.
412025 Realizar sondaje vesical, si procede.
4130 Monitorización de líquidos.
- Actividades:
413009 Observar el color, la cantidad
413031 Vigilar tensión arterial, frecuencia cardiaca.
413018 Vigilar ingresos y egresos.
413002 Administrar líquidos, si esta indicado.
4170 Manejo de la hipervolemia:
- Actividades:
417001 Administrar diuréticos prescritos.
417005 Comprobar función renal.
417031 Vigilar líquidos prescritos.
Diagnóstico 11: 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con dificultad para ingerir los alimentos.
NOC:
1010 Estado de la deglución
- Indicadores:
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
101010 Momento del reflejo de deglución.
101012 Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas.
101013 Esfuerzo deglutorio normal.
101017 Comodidad con la deglución.
1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
- Indicadores:
100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión de líquidos orales.
NIC:
1120 Terapia nutricional.
- Actividades:
112004 Asegurar la disponibilidad de una dieta terapéutica progresiva.
CONCLUSIÓN:
Con el plan de cuidados descrito y elaborado por enfermería, así como con la colaboración del paciente se consiguió mejorar su estado de salud, por lo que se procedió a su alta hospitalaria para continuar los cuidados de recuperación en un centro de rehabilitación neurológico, con las pautas proporcionadas por el personal de enfermería.
Se deduce por lo tanto que este proceso de enfermería ha sido eficaz y ha beneficiado al paciente, gracias a los cuidados individualizados basados en las características y circunstancias de este y a la atención por parte de enfermería, que se ha ceñido al plan, se ha conseguido el objetivo principal de nuestro proceso enfermero.
BIBLIOGRAFIA
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