Proceso de atención de enfermería en paciente politraumatizada

Proceso de atención de enfermería en paciente politraumatizada

Autora principal: Cristina Artaso Lapeña

Vol. XVI; nº 24; 1110

Nursing care plan in critical polytraumatized patient

Fecha de recepción: 16/11/2021

Fecha de aceptación: 24/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1110

AUTORES

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza,

España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza, España.

Carmen Serrano Ibáñez: enfermera matrona en Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 75 años ingresada tras caída de una escalera con trauma torácica y medular. Presenta traumatismo craneoencefálico, así como múltiples fracturas costales, fracturas vertebrales con derrame pleural. Ingresa en uci donde se inician medidas de estabilización y control del politraumatismo.

El presente artículo muestra el plan de cuidados de enfermería que se realiza a la llegada de la paciente a la UCI. Constará de una valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson con la cual se establecen una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

Posteriormente se realiza una evaluación sobre los diagnósticos y objetivos marcados. Aunque no todos ellos se han podido solventar completamente debido al estado del paciente, en su mayoría ha habido una mejora y se ve como se ha conseguido evitar la mayoría de los riesgos que habíamos encontrado en la primera valoración del paciente.

Palabras clave: plan de cuidados de enfermería, cuidados de enfermería, críticos, NANDA, NIC, NOC, politraumatismo.

ABSTRACT

A 75-year-old woman admitted after falling from a ladder with thoracic and spinal trauma. She presented cranioencephalic trauma, as well as multiple rib fractures, vertebral fractures with pleural effusion. He was admitted to the ICU where stabilisation and polytrauma control measures were initiated.

This article shows the nursing care plan after patient’s arrival at the ICU. It consists of an initial assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, which establishes a series of nursing diagnoses with their respective objectives, interventions and nursing activities.

Subsequently an assessment is made of the previous diagnoses and objectives set. Although not all of them have been solved due to the patient’s condition, there has been a substantial improvement in most of them, and it can be seen that most of the risks that we had found in the first assessment of the patient have been avoided.

Keywords: nursing care plan, nursing care, critical care, NANDA, NIC, NOC, polytrauma.

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 75 años que ingresa por trauma torácico y medular tras caída desde una escalera.

Antecedentes personales

Sin alergias medicamentosas conocidas.
Hipertensión arterial
Dislipemia
FA paroxística
IQ: Apendicectomía., 3 legrados

Tratamiento habitual

Omeprazol 20 mg/24h
Hidroferol 0.266 mg/24h
Tardyferon 801 mg/24h
Apocard 100 mg/12h
Bisoprolol 5mg/12H
Crestor 5mg/24h
Sulpirida 50mg/8h
Orfidal/24h
Stilnox/24h

Motivo de ingreso

Paciente de 75 años que acude al Hospital Ernest Lluch Martín por caída desde un metro de altura mientras se encontraba subida a una escalera. TCE occipital sin pérdida de consciencia ni amnesia del episodio. Última dosis de lixiana hace más de 24 horas desde el traumatismo.
A su llegada destaca discreta hipotensión y bradicardia sinusal, normalizándose posteriormente durante su estancia en urgencias.
Presenta dolor en ambos hemitórax con movimiento paradójico, ligera taquipnea e hipoxemia que corrige con mascarilla ventimask.
No focalidad neurológica.

Se comenta con neurocirugía de guadia del HUMS que descarta necesidad quirúrgica urgente ante la ausencia de focalidad neurológica.
Se decide traslado a la UCI de nuestro centro.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Lesiones de partes blandas (herida inciso contusa a nivel opcipital suturada pendiente de retirada de puntos).

-TCE occipital sin pérdida de consciencia ni amnesia del episodio.

TAC cerebral sin lesiones agudas.

– TRAUMA TORÁCICO:

Hidroneumotórax izquierdo, derrame pleural derecho.

Focos contusivos pulmonares en lóbulo medio, lóbulo inferior derecho y lóbulo inferior izquierdo.

Múltiples fracturas costales, la mayoría de las izquierdas en dos puntos, desplazadas

Costillas izdas II, III, IV, V, VI, VII y VIII en dos puntos, la mayoría desplazadas.

Costillas izdas IX, X, XI y XII en un punto, no desplazadas.

Costillas dchas III, IV, VI y VII, cada una en un único punto, no desplazadas.

Enfisema subcutáneo en pared torácica izquierda, mínimo enfisema en pared torácica derecha.

– TRAUMA MEDULAR ( T9, T12, L1):

Fractura del cuerpo vertebral T9 con afectación del platillo inferior

Fractura del cuerpo vertebral T12 con afectación de ambos platillos vertebrales y del muro posterior, con retropulsión del mismo que estrecha ligeramente el canal medular.

Fractura del cuerpo vertebral L1 con afectación del platillo superior y del muro posterior, con desplazamiento posterior de un fragmento paramedial derecho que invade el canal medular.

PLAN
– Reanimación con volumen +- vasopresores

– Plantear IOT si empeora taquipnea o mecánica respiratoria

– Valoración por parte de neurocirugía

Diagnóstico medico:

Politraumatismo

Situación Actual

A su llegada a UCI, paciente consciente y orientada, sin focalidad neurológica a la exploración, movilidad de las 4 extremidades.
Hipoventilación generalizada con movimiento paradójico torácico, saturación en torno a 91% con ventimask 15lpm 50% FiO2.

Hemodinámicamente tendencia a la hipotensión arterial (85/50), RS 75 lpm.
Sondaje vesical con diuresis conservada.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Herida inciso contusa a nivel occipital izquierdo de 2 cm aproximadamente, sin otras laceraciones a nivel cutáneo.

Signos vitales:

Tensión Arterial 78/55 (61) mmHg
Frecuencia Cardiaca 78 ppm
Frecuencia Respiratoria 8 rpm
Saturación de O2 97%. Mascarilla Ventimáx con FiO2 50% y 15L’.
Temperatura 34.6ºAxilar
Glucemia capilar 161 mg/dl

Exploración física

Talla: 155 cm
Peso: 60 kg
IMC: 25
Estado neurológico. Glasgow 15
Pupilas isocóricas reactivas de 2.5 cm de diámetro.
Abdomen blando y depresible, sin dolor.
Herida inciso contusa a nivel occipital izquierdo
Escala de Norton valorada en 8. Paciente de alto riesgo:

Estado físico: Malo (2)
Estado mental: Confuso (2)
Actividad: Encamado (1)
Movilidad: Inmóvil (1)
Incontinencia: Ninguna (4)

Medidas generales:

Decúbito supino, Antitrendelenburg a 20º
Movilización en bloque
Catéter venoso central periférico 3 luces n basílica derecha
Catéter periférico en mano derecha.
Sonda vesical con control horario de diuresis.
Catéter Arterial Radial izquierda
Control Glucemias cada 2h
Control Neurológico y Glasgow cada 2h.

Tratamiento actual

Fármacos de perfusión continua

Plasmalyte 1500cc en 24h.
Cloruro Mórfico 40mg en 100cc de SF a 2ml/h.

Fármacos en bolo

Enantyum 50mg cada 8h
Omeprazol 40 cada 24h
Paracetamol 1g cada 8h si precisa
Seguril 10mg cada 8h si Balance Hídrico positivo.
IR según pauta cada 2h
Ondasertrón 4mg cada 8h si nauseas

Administración puntual

2 concentrados de hematíes
1/3 ampolla de Fentanest
Suero Fisiológico 1000ml

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración / Circulación. Respirar normalmente

Constantes vitales: TA 75/55 (61) mmHg, FC 78 ppm, FR 8 rpm, Sat O2 97%.

Suplemento de oxígeno a través de mascarilla Ventimáx con FiO2 de 50% y 15L.

Hipoventilación con movimiento paradójico torácico.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Hipotensión e hipoventilación. Mascarilla ventimáx al 50% y 15L.

DATOS A TENER EN CUENTA: Múltiples fracturas costales refiriendo dolor al respirar. FA paroxística previa.

Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente

Talla 155 cm, peso 60 kg, IMC 25.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, plasmalyte 1500cc/24h.

Actualmente en dieta absoluta por control neurológico (traumatismo cráneo encefálico, TCE).

DATOS A TENER EN CUENTA. Actualmente en Dieta absoluta por control TCE.

Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales

Control de esfínteres previo a ingreso.

Portador de SV para control diurético y buen control de esfínter anal.

Diuresis espontánea sin necesidad de diuréticos.

En tratamiento con Cl.Morfico en perfusión, control de las deposiciones.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Portador de SV.

DATOS A TENER EN CUENTA: Control de balance hídrico. Control de deposiciones.

Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas

Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.

Movilidad limitada a la paciente en decúbito supino con cama en antitrendelemburg a 20º hasta resolución de las múltiples fracturas (costales y vertebrales).

Movilización en bloque de la paciente.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Encamado e inmóvil.

DATOS A TENER EN CUENTA: Movilización en bloque de acuerdo con múltiples fracturas.

Reposo / Sueño. Dormir y descansar

Dificultad para dormir debido al dolor y la inactividad.

Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse

Autónomo en las AIVD previo al ingreso.

Actualmente paciente con movilidad limitada a decúbito supino por orden médica. Necesidad cubierta por el personal de la unidad.

Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Afebril.

Detecta cuando tiene frío o calor pidiendo la modificación de ropa de cama oportuna.

Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Norton actual de 8.

Encamado e inmóvil a causa de su situación actual de salud.

No se observan úlceras por presión.

Herida inciso contusa suturada en occipital.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escala Norton de 8, riesgo alto de deterioro de la integridad cutánea. Precisa aseo completo por parte del personal de enfermería. Curas y vigilancia de herida hasta la retirada de sutura.

DATOS A TENER EN CUENTA. No se puede colocar colchón antiescaras por situación politrauma, vigilancia de la integridad cutánea.

Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Neurológicamente con Glasgow 15, consciente y orientada, aunque con ligera confusión respecto a lo sucedido. Barandillas subidas.

Portador de múltiples catéteres y sondas de inserción que precisan vigilancia de signos de infección.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Portador de múltiples catéteres y sondas.

DATOS A TENER EN CUENTA: Paciente con Glasgow 15, aunque ligera desorientación respecto al accidente, mantenemos barandillas subidas.

Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Paciente sin déficits sensoriales.

Se comunica correctamente con el personal preguntando las dudas y expresando miedo y ansiedad ante futuras caídas.

Comenta dolor agudo ante mínimo movimiento involuntario y a la respiración, cede con analgesia pautada.

Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores

Sin alterar.

Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Jubilada

Ocio. Participar en actividades recreativas

Sin alterar

Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

Sin alterar

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con dolor y enfermedad ósea (fracturas costales con derrame pleural derecho) manifestado por bradipnea, disnea y empleo de los músculos respiratorios accesorios.

Resultados NOC:

(0415) Estado respiratorio

Ver Tabla 1

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

3320 Oxigenoterapia

Eliminar las secreciones bucales según corresponda.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

2210 Administración de analgésicos
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Elegir la vía IV para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
- Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
- Comprobar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o familiares sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

Dolor agudo (00132) relacionado con agentes lesivos físicos (politraumatismo con múltiples fracturas Oseas y herida inciso contusa en occipital) manifestado por expresión verbal y gesticular de dolor así como respuestas vegetativas autónomas al dolor (disminución ritmo respiratorio, diaforesis,…)

Resultados NOC:

(1605) Control del dolor

Ver Tabla 2

(02102) Nivel del dolor
Ver Tabla 3

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

2210 Administración de analgésicos
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Elegir la vía IV para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
- Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
- Comprobar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o familiares sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
6482 Manejo ambiental: confort
- Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
- Determinar las fuentes de incomodidad, como posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
1400 Manejo del dolor
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar signos no verbales de molestias.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, función cognitiva, estado de ánimo)
- Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) relacionado con agentes farmacológicos (opioides) e inmovilidad.

Resultados NOC:

(1015) Función gastrointestinal

Ver Tabla 4

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

6610 Identificación de riesgos

Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Mantener los registros y estadísticas precisas.
Fijar objetivos mutuos.
Aplicar actividades de reducción del riesgo.

2380 Manejo de la medicación
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
- Explicar al paciente y/o los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
- Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
1160 Monitorización nutricional
- Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados (albúmina sérica, transferrina, prealbúmina, creatinina, hemoglobina, hematocrito, inmunidad celular, recuento total de linfocitos y niveles de electrólitos).
- Determinar las recomendaciones energéticas (ingesta diaria recomendada) basadas en factores del paciente (edad, peso, talla, sexo y nivel de actividad física).
- Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional (hospitalización; uso de fármacos; estados patológicos de inmovilización estricta).
- Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
- Observar la presencia de náuseas y vómitos
- Identificar las anomalías de la defecación.

Ansiedad (00146) relacionado con amenaza de muerte y amenaza de cambio de estado de salud manifestado por inquietud e irritabilidad, así como manifestaciones verbales de preocupación.

Resultados NOC:

(1211) Nivel de ansiedad

Ver Tabla 5

(1302) Afrontamiento de problemas

Ver Tabla 6

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

5820 Disminución de la ansiedad

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atención
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

5380 Potenciación de la seguridad
- Disponer un ambiente no amenazador
- Mostrar calma
- Pasar tiempo con el paciente
- Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad,
- Comentar los cambios que se avecinen antes del suceso.
- Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el us o disfrute de paciente.
- Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

EVALUACIÓN

Tras semana y media en nuestra unidad, la paciente presentó episodios de HTA (controlada con bisoprolol vo) y FA paroxística propia presente antes del ingreso (controlada con Amiodarona IV en perfusión).

Mantiene una función renal correcta con buena respuesta a Furosemida 10 mgr/6h iv.

Neurológicamente se encuentra sin focalidad neurológica. Continúa con orden médica de movilizaciones en reducidas y en bloque con posición decúbito supino, pendiente de resonancia magnética para valorar posibilidad de tratamiento conservador. Está en seguimiento por neurocirugía.

Respecto al diagnóstico de enfermería de patrón respiratorio ineficaz, comentar que tras un empeoramiento en el cual se precisó la colocación de Gafas Nasales de Alto Flujo y un drenaje torácico para drenar el hemotórax derecho. Actualmente ha mejorado significativamente, presentando buenas saturaciones con gafas nasales a bajo flujo y sin trabajo respiratorio.

Se encuentra pendiente de la retirada del drenaje por parte de cirugía torácica y ha iniciado rehabilitación respiratoria. VER TABLA 7

En relación al diagnóstico de dolor agudo, la paciente presenta buen control del dolor con el tratamiento pautado (morfina en perfusión continua y analgesia en bolos paracetamol y enatyum alternos). La paciente comunica cuando tiene más o menos dolor y si precisa la analgesia puntual en función con el dolor que presencia. Tendencia a reducir su analgesia administrada según pasa el tiempo. VER TABLA 8

En cuanto al diagnóstico Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional se ha iniciado dieta vía oral progresiva siendo principalmente alimentos blandos de fácil deglución puesto que no podemos incorporar a la paciente para las comidas. La dieta está siendo bien tolerada en pequeñas cantidades, aunque continuamos sin deposición desde el ingreso por lo que está en tratamiento con laxantes vía oral. VER TABLA 9

Por último, en relación al diagnóstico de Ansiedad la paciente ha presentado una gran mejoría. Se encuentra más tranquila en relación con el miedo a futuras caídas y entiende que actualmente la inmovilización es preventiva para evitar lesiones mayores por lo que colabora en los cuidados y sobre todo evita movilizarse de forma involuntaria. La familia le ha traído el móvil para estar en comunicación y, puesto que no podemos levantar a la paciente, le recolocamos la cama durante unas horas al día para que pueda ver la televisión a través del ordenador y que esté entretenida y tranquila. TABLA 10

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
Valdespina C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ª Edición. Leioa. SALUSPLAY editorial. 2019.