Inicio > Cirugía Cardiovascular > Proceso de atención de enfermería: marcapasos definitivo. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería: marcapasos definitivo. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería: marcapasos definitivo. Caso clínico

Autora principal: Julia Gimeno Zarazaga

Vol. XVI; nº 6; 285

Nursing care process: definitive pacemaker. Clinical case

Fecha de recepción: 03/02/2021

Fecha de aceptación: 15/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 285

Autores:

  • Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Juan Ignacio Diez Velasco. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.
  • Alberto Ordoñez Arcau. Enfermero en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.

Resumen:

Paciente de 72 años que ingresa en el servicio de Cirugía Cardiovascular, tras ser intervenido quirúrgicamente para la implantación de un marcapasos endocavitario definitivo por trastorno de la conducción auriculoventricular en modo DDDR. En la planta de Cirugía Cardiovascular se establece un plan de cuidados para prevenir riesgos y complicaciones, en él se recogerán las principales actividades a llevar a cabo.

Palabras clave: cardiovascular, plan de cuidados, cuidados enfermeros, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

Patient of 72-year-old who was admitted to the Cardiovascular Surgery service, after undergoing surgery for the implantation of a definitive endocavitary mark for atrioventricular conduction disorder in DDDR mode. In the Cardiovascular Surgery plant a care plan is established to prevent risks and complications, in which the main activities will be collected to carry out a line.

Keywords: cardiovascular, care plan, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Historia actual:

Paciente de 72 años que ingresa en el servicio de Cirugía Cardiovascular tras ser intervenido quirúrgicamente para la implantación de un marcapasos endocavitario definitivo por trastorno de la conducción auriculoventricular en modo DDDR.

Diagnóstico principal:

Trastorno de la conducción auriculoventricular.

Antecedentes personales:

  • No alergias medicamentosas conocidas.
  • Exfumador.
  • HTA.
  • Dislipemia.

Valoración enfermera:

Tras su llegada de quirófano a planta, se realiza valoración y control de constantes:

  • Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado.
  • Apósito de la herida quirúrgica: limpio.
  • Tensión arterial: 100/65 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 70ppm.
  • Temperatura: 36,3ºC.
  • Saturación de oxígeno: 97%.
  • Peso: 72Kg.
  • Talla: 172cm.

Medicación habitual:

Omeprazol 20 DE.

Losartan 50 CE.

Seguril 40 DE.

Masdil 60 DE-CO-CE.

Atorvastatina 20 1/2 CE.

Sintrom según dosis de carnet de hematología.

Valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson:

  • Necesidad de respirar: No tiene dificultad para respirar, coloración de la piel sin aspecto cianótico y con buena saturación de oxígeno basal de 97%.
  • Necesidad de comer y beber: Según la relación peso/altura, el paciente tiene un IMC de 24,33 (normal). Come normalmente, realizando 3 comidas al día. Su ingesta de líquidos es de 1‐5 litros al día. No tiene alterada la deglución ni posee prótesis dental.
  • Necesidad de eliminar: No lleva sonda vesical. Eliminación intestinal y urinaria normal.
  • Necesidad de moverse y mantener una buena postura: puede realizar una movilización de forma autónoma sin necesidad de ayudas mecánicas.
  • Necesidad de dormir y descansar: No precisa medicación para inducir el sueño. Habitualmente duerme ocho horas nocturnas.
  • Necesidad de vestirse y desvestirse: no precisa ayuda para ponerse o quitarse prendas de ropa.
  • Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites de la normalidad: adaptación a los cambios de temperatura, presentando una temperatura corporal normal de 36,3ºC.
  • Necesidad de higiene: el paciente presenta piel integra, tiene capacidad para lavarse totalmente el cuerpo por lo que no precisa ayuda para el aseo.
  • Necesidad de seguridad: se muestra consciente, orientado y responde adecuadamente a cualquier estímulo. Refiere dolor y ansiedad.
  • Necesidad de comunicarse: visión y audición funcional (sin alteraciones aparentes). Se expresa con claridad y entiende las indicaciones que le damos. Utiliza un lenguaje coherente. Vive con su mujer.
  • Necesidad de actuar según sus creencias y valores: no existen datos.
  • Necesidad de ocuparse para sentirse realizado: se encuentra aburrido, echa de menos poder jugar su partida a las cartas con sus amigos del pueblo todas las tardes.
  • Necesidad de distraerse: no existen datos.
  • Necesidad de aprender: necesita información sobre las recomendaciones que debe seguir al alta.

Diagnósticos:

  1. 00146 Ansiedad: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarla. Relacionado con intervención quirúrgica, manifestado por nerviosismo/inquietud.
  2. 00132 Dolor agudo: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor a 6 meses. Relacionado con herida quirúrgica, manifestado por quejas.
  3. 00046 Deterioro de la integridad cutánea: alteración de la epidermis, dermis o ambas. Relacionado con proceso quirúrgico, manifestado por herida quirúrgica.
  4. 00004 Riesgo de infección: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Relacionado con herida quirúrgica.
  5. 00206 Riesgo de sangrado: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud. Relacionado con intervención quirúrgica.
  6. 00126 Conocimientos deficientes: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Relacionado con información insuficiente, manifestado por verbalización del problema.

Planificación:

  1. Ansiedad (00146):

NOC:

1402 Autocontrol de la ansiedad: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

1302 Afrontamientos de problemas: acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

  1. Dolor agudo (00132):

NOC:

1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

2102 Nivel de dolor: intensidad de dolor referido o manifestado.

  1. Deterioro de la integridad cutánea (00046):

NOC:

1102 Curación de la herida por primera intención: magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

0305 Autocuidados higiene: capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.

1609 Conducta terapéutica enfermedad o lesión: acciones personales para paliar o lesión o eliminar patología.

  1. Riesgo de infección (00004):

NOC:

1102 Curación de la herida por primera intención: magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

0702 Estado inmune: resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.

  1. Riesgo de sangrado (00206):

NOC:

0413 Severidad de la pérdida de sangre: gravedad del sangrado/hemorragia externa o interna.

  1. Conocimientos deficientes (00126):

NOC:

1805 Conocimiento: conducta sanitaria: grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad: grado de comprensión trasmitida sobre la información relacionada con la enfermedad necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud óptima.

1823 Conocimiento: fomento de la salud: grado de comprensión transmitido sobre la información necesaria para conseguir y mantener una salud óptima.

Ejecución:

  1. Ansiedad:

NIC:

Asesoramiento (5240)

  • Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Establecer metas.
  • Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
  • Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

Disminución de la ansiedad (5820)

  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

Técnica de relajación (5880)

  • Sentarse y hablar con el paciente.
  • Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
  • Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
  • Permanecer con el paciente.

 

  1. Dolor agudo:

NIC:

Manejo del dolor (1400)

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  • Enseñar los principios de control del dolor.

Administración de analgésicos (2210)

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis, y analgesia del medicamento prescrito.
  • Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos, a la primera dosis o si se observan signos inusuales.
  1. Deterioro de la integridad cutánea:

NIC:

Cuidado de las heridas (3660)

  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Medir el lecho de la herida, si procede.
  • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

Disminución de la hemorragia: heridas (4028)

  • Identificar la causa de la pérdida de sangre.
  • Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y acciones apropiadas si se produjeran más hemorragias.
  • Aplicar vendaje de presión, si procede.

Sutura (3620)

  • Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave.
  • Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo signos y síntomas de infección.
  • Explicar al paciente cuando deben quitarse las suturas.

Vigilancia de la piel (3590)

  • Valorar el estado del sitio de incisión.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación en las extremidades.
  • Observar si hay infecciones en las zonas edematosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si la ropa queda ajustada.
  1. Riesgo de infección:

NIC

Control de infecciones (6540)

  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Higiene de manos:

– Antes y después de manipular la vía aérea con soluciones hidroalcohólicas. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.

– Lavado de manos (con agua y jabón), antes del contacto con el paciente y después del mismo.

  • Administrar terapia de antibióticos si procede.
  • Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.

Protección contra las infecciones (6650)

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Inspeccionar el estado de la incisión / herida quirúrgica.
  1. Riesgo de sangrado:

NIC:

Control de hemorragias (4160)

  • Observar que el apósito de la herida quirúrgica no este manchado de sangre.
  • Aplicar vendaje de presión, si procede.
  • Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y acciones apropiadas si se produjeran más hemorragias.

Disminución de la hemorragia: heridas (4028)

  • Identificar la causa de la pérdida de sangre.
  • Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y acciones apropiadas si se produjeran más hemorragias.
  • Aplicar vendaje de presión, si procede.
  1. Conocimientos deficientes:

NIC:

Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Proporcionar información al paciente y a la familia.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesario para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

Planificación del alta (7370)

  • Ayudar al paciente a preparar el alta.
  • Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
  • Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores a alta.
  • Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento posterior del alta.
  • Completar y entregar el informe de enfermería al alta al paciente.
  • Proporcionar guía de cuidados para su situación de salud.

Evaluación:

Esta evaluación corresponde desde el día de ingreso en planta tras la intervención 4/02/2020 hasta el día de alta 5/02/2020.

Ansiedad Se consigue un autocontrol de la ansiedad del paciente.
Dolor agudo Se logra manejar el dolor a través de analgesia pautada por el médico.
Deterioro de la integridad cutánea Se valora el sitio de incisión presentando un proceso de cicatrización adecuado. Se quitarán las grapas en su respectivo centro de salud dentro de 6 días.
Riesgo de infección Se realiza cura de la herida quirúrgica, no presenta signos ni síntomas de infección.
Riesgo de sangrado Apósito limpio, sin secreciones sanguinolentas.
Conocimientos deficientes Adquiere los conocimientos necesarios previos al alta y con ello se consigue disminuir la ansiedad.

BIBLIOGRAFIA

  1. Marjory Gordon. Manual de diagnósticos de enfermería. McGraw‐Hill/Interamericana de España, S.A.U. 2007
  2. M. Jonson, G. Bulechek, H. Butcher, J. McClosckey Dochterman, M. Maas,S. Moorhead, E. Swanson. Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC, Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier, España, S.A. 2007.
  3. Jonhson M.;Moorhead S.;Bulechek G.;Butcher H.; et al. Vínculos de NOC y NIC. 3ºEd.Barcelona: Elsevier, 2012.ISBN:978‐84‐8086‐913‐3