Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva baja. Caso clínico
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XVI; nº 6; 284
Nursing care plan in a patient with lower gastrointestinal bleeding. Clinical case
Fecha de recepción: 03/02/2021
Fecha de aceptación: 15/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 284
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. , Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. , Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Martin Torres Remirez. Licenciado en Medicina. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Zaragoza. Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Médico de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
La hemorragia digestiva baja es la pérdida de sangre por el ano, siendo su origen desde el ángulo de Treitz hasta el ano. Se evolución es variable e impredecible, por lo que es necesario su actuación inmediata en caso de sangrado para evitar llegar a un shock hipovolémico. Su forma de presentación varía según la zona de la lesión, de la cantidad del sangrado y la rapidez que presente el tránsito intestinal. La hemorragia digestiva baja se puede manifestar en forma de melenas, anemia ferropénica y rectorragia.
PALABRAS CLAVE:
Hemorragia digestiva baja, melenas, rectorragia, hemorragia.
ABSTRACT:
Lower gastrointestinal bleeding is the loss of blood through the anus, originating from the angle of Treitz to the anus. Its evolution is variable and unpredictable, so immediate action is necessary in the event of bleeding to avoid reaching hypovolemic shock. Its form of presentation varies according to the area of the injury, the amount of bleeding and the speed of intestinal transit. Lower gastrointestinal bleeding is manifested as melena, iron deficiency anemia, and rectal bleeding.
KEYWORDS:
Lower gastrointestinal bleeding, melena, rectorrhagia, hemorrhage,
INTRODUCCION:
La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido.
Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon.
La hemorragia digestiva siempre constituye una emergencia que requiere el ingreso urgente del paciente en el hospital, con el objeto de tratar o prevenir el shock hipovolémico, identificar con rapidez la lesión sangrante y proceder a su tratamiento, con finalidad hemostática o curativa.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 86 años acude a urgencias por presentar sangrado anal tanto espontáneo como con las deposiciones desde hace 7 días.
En el último día el sangrado ha aumentado, además de ello el paciente refiere ortostatismo, palidez, sudoración frialdad de la piel y descenso de la tensión arterial.
No refiere dolor abdominal, ni vómitos.
No disuria, no tos ni fiebre, no disnea. Refiere que hace un mes tuvo otro episodio de sangrado de 4 días de evolución que cedió espontáneamente.
Datos personales:
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Datos clínicos:
HTA
Dislipemia
NO DM
FA permanente
Fibrosis pulmonar en seguimiento
SCASEST con implantación de stents en 2004
IQ de cataratas en 2015
IQ hernioplastia inguinal en 2016
Adenocarcinoma de próstata tratado con quimioterapia en 2019
Medicación Actual:
Pantoprazol 40mg 1-0-0
Pradaxa 110mg 1-0-1
Bisoprolol 2.5mg 1-0-0
Simvastatina 20mg 1-0-0
DESARROLLO:
Valoracion en urgnecias junto con el resultado de las pruebas complementarias:
- Constantes vitales: TA 90/60, FC 60lpm, Temperatura 36.5ºC, Saturación de oxigeno 94%.
- Exploración física: Palidez tisular y sudoración fría, con descenso de su TA habitual. Consciente y orientado, eupneico.
Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: Normoventilacion con crepitantes bibasales.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
Sin edemas en extremidades inferiores.
Tacto rectal: restos de sangre roja tanto en zona externa como en dedil
EEII: No edema ni signos de TVP. Pulsos +
- RX tórax: Hiperinsuflacion pulmonar. Signos de bronconeumonía crónica. No se observan alteraciones pleurenquimatosas significativas de evolución aguda
- Analítica sanguínea con indicadores de hemoglobina baja debido a la anemia producida por las rectorragias.
- PCR para COVID-19: negativa
En primer lugar se canaliza vía venosa al paciente, se extrae analítica sanguínea urgente y se repone volumen de líquidos con fluidoterapia. Se sacan pruebas cruzadas y se transfunden dos concentrados de hematíes por Hemoglobina de 10g/dL en analítica sanguínea.
Tras la exploración física del paciente y estabilización hemodinámica se realiza colonoscopia. Diagnóstico en colonoscopia: pólipos inflamatorios de apariencia no neoplásica que se extraen durante el mismo procedimiento, enviando una muestra a analizar a anatomía patología.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
Paciente exfumador. En la actualidad en seguimiento por Fibrosis pulmonar Saturaciones en torno a 94% basal.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Sin alteraciones.
- ELIMINACIÓN:
Sangrado anal tanto espontaneo como con las deposiciones desde hace 7 días. Además de esto el paciente presenta periodos de estreñimiento prolongados que suele solucionar con laxantes y/o micralax puntuales.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Sin alteraciones.
- SUEÑO Y DESCANSO:
El paciente presenta ansiedad debido a la preocupación de las rectorragias de los últimos días y apenas descansa levantándose al baño en varias ocasiones durante la noche.
- VESTIMENTA:
Sin alteraciones. El paciente presenta buena vestimenta
- TERMORREGULACIÓN:
Temperatura estable durante su estancia en urgencias. sin fiebre.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Presenta palidez cutánea con sudoración fría. Leve retraso del relleno capilar debido a la pérdida de sangre de los últimos días mediante rectorragia.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientado. Colaborador. Atiende a las recomendaciones del médico y de la enfermera.
- COMUNICARSE:
Hipoacusia, usa sonotone en ambos oídos.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Católico practicante, acude con su mujer a misa los domingos. Casado por la iglesia.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Trabajaba en la compañía ADIF, jubilado hace 15 años.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Antes de la pandemia realizaba viajes con el IMSERSO con su mujer. Los fines de semana les gusta salir a pasear. Entre semana reconoce no realizar ninguna actividad debido a que tienen miedo a la pandemia del coronavirus y han disminuido mucho sus actividades sociales.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Está muy ansioso y preocupado por su patología. Muestra mucho interés en aprender sobre sus cuidados y todas las medidas preventivas necesarias.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA:
00027 Déficit de volumen de líquidos
Objetivos NOC:
601 Equilibrio hídrico
602 Hidratación
Intervenciones NIC:
4120 Manejo de líquidos
Actividades:
– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
– Monitorizar signos vitales, si procede
– Administrar terapia IV, según prescripción.
– Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
– Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
– Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
– Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
4180 Manejo hipovolemia
– Mantener una vía IV permeable.
– Observar los niveles de hematocrito y hemoglobina, si procede.
– Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
– Vigilar signos vitales, cuando proceda.
– Combinar soluciones cristaloides (salina normal y soluciones Ringer lactato) y coloides para reemplazar el volumen intravascular, según prescripción.
– Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede.
– Instruir al paciente para que evite los cambios bruscos de posición sobre todo de la posición supina a la de sedestación o bipedestación.
Diagnóstico NANDA:
00148 Temor
Objetivos NOC
1402 Control de la ansiedad
1404 Control del miedo
Intervenciones NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
Actividades:
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
– Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
– Disponer un ambiente de aceptación.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
– Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
– Fomentar un dominio gradual de la situación
5820 Disminucion de la ansiedad
Actividades:
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
– Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
5270 Apoyo emocional
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
– Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
– Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
Diagnóstico NANDA:
00024 Perfusión tisular inefectiva
Objetivos NOC:
210208 Inquietud
210212 Presión arterial
210214 Sudoración
Intervenciones NIC
4044 Cuidados cardiacos: agudos
Actividades:
-Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
-Auscultar sonidos cardiacos
-Obtener ECK de 12 derivaciones
-Vigilar la función renal (Niveles de BUN y Cr)
-Controlar el riesgo de los electrolitos
-Vigilar las tendencias de presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos
-Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (Niveles de Presión parcial arterial de oxígeno, hemoglobina y gasto cardiaco)
Diagnóstico NANDA
00095 Deterioro del patrón del sueño
Objetivos NOC
3 Descanso
4 Sueño
1402 Control de la ansiedad
Intervenciones NANDA
1850 Fomentar el sueño
-Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
– Instruir al paciente y a los seres queridos acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales), que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.
– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
– Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
6482 Manejo ambiental: confort.
– Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
– Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorida del cuerpo).
-Proporcionar una cama limpia y cómoda.
– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018