Proceso de Atención de enfermería (PAE) a paciente con amputación transhumeral tras mordedura de animal de caza. Caso clínico

Proceso de Atención de enfermería (PAE) a paciente con amputación transhumeral tras mordedura de animal de caza. Caso clínico

Autora principal: Laura Pérez Adell

Vol. XVII; nº 10; 407

Nursing Care Process (PAE) for a patient with transhumeral amputation after a game animal bite. Clinical case

Fecha de recepción: 07/04/2022

Fecha de aceptación: 16/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 407

Autores:

• Laura Pérez Adell
• María Pilar Lázaro Gracia
• José Luis Ortega Lanuza
• Sara Remiro Monleón
• Cristina Medina Mora
• Esther Tajadura Ordoñez

Centro de Trabajo actual

• Laura Pérez Adell (Enfermera CS Híjar, Urrea de Gaén, Teruel, España).
• María Pilar Lázaro Gracia (MAP CS Híjar, La Puebla de Híjar, Teruel, España).
• José Luis Ortega Lanuza (MIR CS Híjar, Teruel, España).
• Sara Remiro Monleón (Enfermera CS Híjar, La Puebla de Híjar, Teruel, España)
• Cristina Medina Mora (Enfermera, CS Híjar, Teruel, España).
• Esther Tajadura Ordoñez (MIR CS Híjar, Teruel, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

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RESUMEN

Las mordeduras por perros suponen entre un 80-90% de la totalidad. Se trata de lesiones contaminadas y con gran riesgo de infección. Tienen un importante impacto en la salud pública por los efectos que producen en el paciente, tanto inmediatos al ataque (lesión) como posteriores debido a las secuelas estéticas y psicológicas.

Paciente de 90 años acude solo y por su propio pie al servicio de urgencias tras haber sido atacado hace 15 minutos por dos perros de caza  mientras paseaba por el monte.

Presenta pérdida total de tejido en el antebrazo derecho, quedando al descubierto húmero y radio, se aprecian tendones, nervios y vasos sanguíneos completamente seccionados; herida de aproximadamente tres centímetros de profundidad y 10 de longitud en hombro derecho; laceración en la región parietal derecha con gran hematoma y posible hundimiento del hueso. Además, presenta heridas leves en ambas extremidades inferiores.

El paciente fue derivado al Hospital y debido a la gravedad de las lesiones, se decidió realizar una amputación transhumeral. A pesar de ello, actualmente el paciente se encuentra estable, no ha sufrido infecciones y hace vida normal en su domicilio.

Palabras clave: Mordedura perro, infección, herida

ABSTRACT

Dog bites account for between 80-90% of all cases. These are contaminated lesions with a high risk of infection. They have a significant impact on public health due to the effects they produce on the patient, both immediately after the attack (injury) and later due to the aesthetic and psychological sequelae.

A 90-year-old patient goes to the emergency room alone and on his own feet after being attacked 15 minutes ago by two hunting dogs while he was walking through the bush.

He presents total loss of tissue in the right forearm, exposing the humerus and radius, completely sectioned tendons, nerves and blood vessels can be seen; wound approximately three centimeters deep and 10 centimeters long on the right shoulder; laceration in the right parietal region with a large hematoma and possible sinking of the bone. In addition, he has minor injuries to both lower limbs.

The patient was referred to the Hospital and due to the seriousness of the injuries, it was decided to perform a transhumeral amputation. Despite this, the patient is currently stable, has not suffered from infections and leads a normal life at his home.

Keywords: Dog bite, rabies, infection, wound.

INTRODUCCIÓN

Las mordeduras son un tipo de lesión que se atiende de manera recurrente en el servicio de Urgencias extrahospitalarias. Tienen un importante impacto en la salud pública por los efectos que producen en el paciente, tanto inmediatos al ataque (lesión) como posteriores debido a las secuelas estéticas y psicológicas.

Las mordeduras por perros suponen entre un 80-90% de la totalidad, correspondiendo el 55-85% de ellas las producidas en las extremidades. Se trata de lesiones contaminadas, por lo que hasta hace poco no estaba recomendada su sutura, sin embargo en la actualidad, tiende a suturarlas con la finalidad de minimizar las secuelas estéticas.

La tasa de infección es elevada debido a la flora presente en la cavidad bucal del animal, apareciendo normalmente a las 24-72 horas, y produciendo síntomas como fiebre, supuración, edema, eritema, celulitis o abscesos.

Un factor a tener en cuenta es que hay animales portadores del virus de la rabia, por lo que se podría manifestar esta enfermedad tras su mordedura. La rabia es una zoonosis vírica que afecta al sistema nervioso central, pudiendo llegar a ocasionar la muerte si no se trata con urgencia. España se encuentra libre de rabia actualmente debido a las campañas de vacunación para perros que se realizaron por parte del gobierno.

Los principales pasos a seguir cuando acude un paciente a urgencias que ha sufrido la mordedura de un animal son los siguientes:

• Detener el sangrado de la herida en el caso de que hubiera, presionando la zona afectada con fuerza.
• Lavado exhaustivo con abundante suero fisiológico.
• Desinfección de la herida con desinfectante adecuado, y en caso de que sea necesario hacer uso de pomadas antibacterianas.
• Tapar la herida de manera esteril, ya sea con vendaje o apósito.
• En caso de que sea necesario, y en función del calendario vacunal del paciente, se aplicará profilaxis antitetánica.
• Dependiendo de las características de la lesión se hará uso de antibióticos.
• En caso de que sea posible, se revisará el estado vacunal del animal para verificar que esté correctamente vacunado.

RECOGIDA DE DATOS

Paciente de 90 años acude solo y por su propio pie al servicio de urgencias el 28/1/2022 tras haber sido atacado hace 15 minutos por dos perros de caza  mientras paseaba por el monte. Se da parte a la guardia civil para realizar atestado y se avisa a la familia para que acudan a servicio de urgencias.

Paciente no sangra y refiere tener dolor en la parte superior del brazo derecho, pero en ningún sitio más. Imposibilidad de mover la mano derecha.

Se encuentra consciente y orientado, explica con normalidad lo sucedido, se muestra colaborador.se aprecian signos de estrés, refiere que ha sido culpa suya en repetidas ocasiones.

Constantes estables tensión arterial 136/79 Hgmm , frecuencia 79 ppm, afebril, saturación 97% y glucemia 135mg/dl. Se le pregunta acerca de las vacunas y refiere estar correctamente vacunado. Es conocedor del estado vacunal de los perros ya que son de una vecina del municipio.

Relata lo siguiente: “Iba paseando por el campo y vi unos perros ladrando a través de una valla, me acerqué y empecé a darles con el bastón. Los perros han metido el bastón dentro y yo me he agachado a recogerlo, entonces ha sido cuando me han cogido el brazo. No podía soltarme, pensé que iban a matarme”.

Presenta pérdida total de tejido en el antebrazo derecho, quedando al descubierto húmero y radio, se aprecian tendones, nervios y vasos sanguíneos completamente seccionados; herida de aproximadamente tres centímetros de profundidad y 10 de longitud en hombro derecho; laceración en la región parietal derecha con gran hematoma y posible hundimiento del hueso. Además, presenta heridas leves en ambas extremidades inferiores. Las lesiones se encuentran sucias, llenas de tierra y con restos de paja y piedras.

Junto con medicina se procede a un lavado exhaustivo de la lesión con suero fisiológico y desinfección con digluconato de clorhexidina (clorhexidina en una concentración del 1%), con ayuda de unas pinzas se intenta retirar los restos de paja y piedras. Se realiza vendaje de la extremidad y se verifica el estado vacunal del paciente a través de su HCE.

Se administra el tratamiento pautado por medicina y se da aviso a la UVI móvil para desplazar al paciente hasta el Hospital más cercano

Datos clínicos:

• Alergias/Intolerancias: alergias medicamentosas no conocidas. Refiere ser intolerante a la lactosa.
• Hábitos tóxicos: no fumador, consumidor ocasional de alcohol.
• Medicación habitual: Macrogol 3350 1 sobre cada 12 hrs; Vildagliptina/Metformina 50/850mg 1 cada 12 hrs; Cianocobalamina 1000 mcg 1 envase cada 35 días (1 en desayuno); Valsartan/Hidroclorotiazida 160mg/25mg 1 cada 24 hrs; Tamsulosina/Solifenacina 6mg/0,4mg 1 cada 24 hrs; Dutasterida 0,5mg 1 cada 24 hrs; Paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 1 cada 12 hrs.
• Medicación pautada: Tramadol 100 mg IM; Metoclopramida 10 mg IM; Amoxicilina-Clavulánico 2000/200 mg IV; Metronidazol 500 mg IV; Vacuna antitetánica; Gammaglobulina antitetánica.
• Antecedentes familiares: dislipemia, hipertensión y diabetes.
• Antecedentes personales: hipertrofia benigna de próstata, diabetes mellitus tipo II, hipertensión, neoplasia maligna de colón.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Con la intención de crear un proceso de atención de enfermería adecuado a las necesidades del paciente se hará uso de las necesidades de Virginia Henderson como método de valoración.

1. Necesidad de respirar normalmente: eupneico, no se aprecian ruidos respiratorios.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: peso adecuado a la altura del paciente. Intolerante a la lactosa.
3. Necesidad de eliminar normalmente: no valorable en el momento de la consulta.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: imposibilidad de mover la mano derecha debido a la pérdida de tejido.
5. Necesidad de dormir y descansar: no valorable en el momento de la consulta.
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: paciente acude a servicio de urgencias con ropa adecuada a la temperatura y estación del año.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: paciente se encuentra afebril. Observar evolución.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal e integridad de la piel: el paciente suele acudir a la consulta limpio y aseado. En este momento la ropa está manchada por barro y tierra al haber sido arrastrado por el suelo.
9. Necesidad de evitar peligros ambientales: refiere no ser la primera vez que golpea a perros con el bastón.
10. Necesidad de comunicarse: paciente se muestra colaborador y expresa sus sentimientos correctamente.
11. Necesidad de practicar sus creencias: no valorable en el momento de la consulta.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: no valorable en el momento de la consulta.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas:suele salir a pasear todos los días durante una hora.
14. Necesidad de aprendizaje: no valorable en el momento de la consulta.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00046 Deterioro de la integridad cutánea

• Definición: estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.
• NOC:
  • 1913 Severidad de la lesión física
  • 1102 Curación de la herida: por primera intención.
• NIC:
  • 3660 Cuidados de las heridas
• Actividades:
  • Controlar las características de la herida, incluyendo color, tamaño y olor, así como el exudado.
  • Realizar limpieza con solución salina o con un limpiador no tóxico.
  • Aplicar medidas para evitar un mayor deterioro de la piel

00132 Dolor agudo

• Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.
• NOC:
  • 2102 Nivel de dolor
  • 1605 Control del dolor
• NIC:
  • 1400 Manejo del dolor
  • 2380 Manejo de la medicación.
• Actividades:
  • Realizar una valoración completa del dolor indicando: localización, características, aparición/duración, frecuencia, intensidad/ severidad.
  • Tener en cuenta el lenguaje no verbal del paciente, apreciando signos de molestias.
  • Explicar tanto al paciente como a la familia/ cuidadores los posibles efectos secundarios de la medicación prescrita, así como los posibles efectos adversos.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos, así como los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos, en la primera dosis o si se observan signos inusuales.
  • Instruir al paciente en el correcto uso de los medicamentos.
  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos.
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

00004 Riesgo de infección

• Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
• NOC:
  • 1807 Conocimiento: manejo de la infección
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
• NIC:
  • 6540 Control de infecciones
• Actividades:
  • Hacer uso de guantes, tal y como exigen las normas de precaución universal.
  • Limpiar la herida y piel perilesional del paciente con un antiséptico adecuado.
  • Hacer uso de las precauciones universales.
  • Asegurar una técnica aséptica y adecuada para el cuidado de la herida.
  • Instruir al paciente, así como a la familia/cuidador acerca de los signos y síntomas que puede ocasionar una infección y cuándo deben notificarlos.
  • Enseñar al paciente, familia y cuidadores a evitar las infecciones.

CONCLUSIONES

La limpieza y desinfección inmediata de las heridas junto con un buen uso de la antibioterapia y tratamiento antiinflamatorio son de vital importancia para reducir el riesgo de infección, sobre todo en las lesiones causadas por mordedura de un animal como agente externo.

En este caso, el paciente fue derivado al Hospital y debido a la gravedad de las lesiones, por la pérdida total de tejido, se decidió por parte del equipo de cirugía realizar una amputación transhumeral. A pesar de ello, actualmente el paciente se encuentra estable, no ha sufrido infecciones y hace vida normal en su domicilio.

Un correcto cuidado y control en las primeras 24 horas es fundamental para evitar posibles complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
4. Dirección General de Salud Pública. Protocolo de Actuación frente a mordeduras o agresiones de animales. Red de Vigilancia Epidemiológica de Castilla y León. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Valladolid; 2018.
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