Inicio > Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos. > Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico con sistema de oxigenación por membrana extracorpórea de acceso venovenoso

Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico con sistema de oxigenación por membrana extracorpórea de acceso venovenoso

Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico con sistema de oxigenación por membrana extracorpórea de acceso venovenoso

Autor principal: Alberto Borobia Lafuente

Vol. XVI; nº 2; 96

Nursing care process (NCP) in critical patient with extracorporeal membrane oxygenation system of venous access

Fecha de recepción: 05/12/2020

Fecha de aceptación: 18/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 96

AUTORES

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Coma Marco: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un proceso de atención de enfermería (PAE) realizado sobre un varón de 41 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos por tormenta arrítmica.

A los días del ingreso, se produce un empeoramiento progresivo de la situación respiratoria del paciente que obliga a la colocación de un sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea de acceso venovenoso.

En el momento de inicio del PAE, el paciente se encuentra en coma inducido respirando con ventilación mecánica más ECMO V-V.

Después de analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se determinan varios diagnósticos de enfermería sobre los que posteriormente se fijan una serie de resultados e intervenciones para lograrlos. Son los siguientes:

  • Deterioro del intercambio de gases (00030)
  • Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110)
  • Riesgo de infección (00004)
  • Estreñimiento (00011)

Los resultados planteados se analizan a las dos semanas del inicio del PAE. En ese momento, la situación clínica del paciente ha mejorado permitiendo la retirada del ECMO V-V.

Los resultados establecidos, en lo referente al deterioro del intercambio de gases, son satisfactorios debido a la curación de la atelectasia del pulmón izquierdo.

Con la retirada del relajante muscular y el inicio de la nutrición enteral se soluciona el problema del estreñimiento.

Respecto al riesgo de infección, los resultados también son positivos. No se observa cambios de temperatura, eritema ni otros signos de infección.

Por último, los resultados del autocuidado del paciente en el uso del inodoro son negativos. La sedación, para mantenerlo adaptado al respirador, hace imposible lograr los objetivos planteados.

Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos, ECMO.

ABSTRACT

The following article discusses a nursing care process (ECP) conducted on a 41-year-old male who is admitted to the intensive care unit for arrhythmic storm.

A few days after admission, the patient’s respiratory condition progressively worsens, requiring the placement of an Extracorporeal Membrane Oxygenation system with venous access.

At the time of starting the ECP, the patient is in an induced coma breathing with mechanical ventilation plus V-V ECMO.

After analyzing Virginia Henderson’s 14 needs, several nursing diagnoses are determined and a series of outcomes and interventions are then set to achieve them. They are as follows:

– Gas exchange impairment (00030)

– Self-care deficit: toilet use (00110)

– Risk of infection (00004)

– Constipation (00011)

The proposed results are analyzed two weeks after the start of the EAP. At that time, the patient’s clinical situation has improved allowing the withdrawal of the V-V ECMO.

The established results, regarding the deterioration of gas exchange, are satisfactory due to the cure of the atelectasis of the left lung.

With the withdrawal of the muscle relaxant and the beginning of enteral nutrition, the problem of constipation is solved.

Regarding the risk of infection, the results are also positive. No changes in temperature, erythema or other signs of infection are observed.

Finally, the results of the patient’s self-care in the use of the toilet are negative. Sedation, to keep the patient adapted to the respirator, makes it impossible to achieve the objectives set.

Keywords: plan of care, nursing care, critical care, ECMO.

INTRODUCIÓN

Paciente de 41 años que ingresó en unidad de cuidados intensivos por taquicardia ventricular (TV) de repetición y, finalmente, fibrilación ventricular (FV) con parada cardiopulmonar. La reanimación cardiopulmonar (RCP) duró 5 minutos consiguiendo ritmo sinusal tras la administración de Adrenalina y una carga de 300 mg de Amiodarona.

Diagnóstico médico:

  • Tormenta arrítmica.

Datos generales:

Varón español con residencia en Zaragoza. Soltero. Solo presenta vínculos afectivos con su madre, con el resto de su familia no mantiene relación.

Antecedentes personales:

  • Sin alergias medicamentosas conocidas.
  • Diabetes Mellitus tipo I (sin buen control glucémico), Retinopatía.
  • Consumidor habitual de cocaína.
  • Accidente cerebrovascular izquierdo (hemiplejia derecha) en septiembre de 2019; quedó solo con ligera paresia en extremidad superior izquierda. Stent en carótida interna izquierda.
  • Hª Cardiológica: Ingresa el 19/10/2020, refiriendo desde hace 4 días episodios de dolor torácico (alguno prolongado). ECG: IAM establecido anterior con Q V1-V3, caída R V4-V5 y ST supradesnivelado A-L.
  • Cateterismo urgente: DA oclusión completa en media, CX lesión severa focal en 2ª marginal, CD distal en DP y en origen de 2ª PL (finas y recorrido corto no tributarias de ICP). ICP e implante de 2 stents en DA. Se deja CX para segundo tiempo.
  • ECO TT: VI no dilatado, HVI concéntrica ligera, FE moderadamente deprimida con Acinesia de ápex y todos los segmentos apicales, AI normal, válvulas normales, cavas derechas normales. No DP.
  • En planta estable, en tratamiento de AAS, Ticagrelor, Ramipril 1,25 mg, Omeprazol, Epleronona 25, Seguril 20/8h, Atorvastatina, Insulina Lantus 20 ui por la noche y Novorapid 4 Ui/8h.
  • El 23/10/2020 se repite cateterismo: ICP + Stent en lesión marginal.

Situación actual:

Conforme pasan los días, se produce un empeoramiento de la función respiratoria del paciente. Se ocasionan varios episodios de desaturación brusca sin presentar muchas secreciones.

Se realiza un intento de pronación con desaturación de hasta 70% en la primera movilización (impresiona hipoventilación en pulmón izquierdo). Precisa de ventilación con Ambú con lenta mejoría hasta conseguir saturaciones del 93% O2.

Se realiza radiografía de tórax urgente sin observarse cambios respecto a otras previas: campos pulmonares pequeños con diafragmas elevados, infiltrado alveolointersticial y probable DP bilateral.

Ante dicho empeoramiento, al décimo día del ingreso, se decide la colocación de sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea de acceso venovenoso (ECMO V-V).

Actualmente, la situación clínica del paciente es la siguiente:

Paciente normotérmico, con tensión arterial 126/61 mmHg sin drogas vasoactivas.

En ritmo sinusal, a 62 lpm . Sin episodios arrítmicos desde hace varios días con tratamiento de Esmolol en perfusión continua.

Paciente intubado bajo ventilación mecánica en modo controlado por presión, P-CMV 40% FiO2, 10 PEEP, 419 Volumen Tidal, 14 respiraciones por minuto, 6,9 litros por minuto, 23 Presión pico y P-Control 13. Mantiene saturaciones de 98% con buena mecánica respiratoria.

ECMO V-V a 30% FiO2 y 3 lpm, a 3505 rpm movilizando volúmenes de 4,94 litros. Saturación venosa de 55,4% y presiones sin incidencias.

Sedoanalgesiado con bomba de perfusión continua de Propofol, Midazolam y Cloruro Mórfico. Relajado con perfusión continua de Cisatracurio.

Glasgow 3 con pupilas isocóricas mióticas normoreactivas.

Diuresis espontánea mantenida de aspecto normal con bolos de Seguril para forzar balance hídrico negativo.

Se observa sangrado activo por boca y nariz (bomba de perfusión continua de heparina sódica suspendida).

Edemas generalizados por todo el cuerpo.

Tratamiento actual:

Medidas generales:

  • Posición antitrendelemburg.
  • Dieta absoluta.
  • Control de glucemias cada 4 horas.
  • Pierna canulación ECMO en posición antiedema.

Fármacos:

  • Insulina NPH 10 ui SC c/8h .
  • Acetilcisteina 300 mg IV c/24h.
  • Metilprednisona 30 mg IV c/8h.
  • Piperacilina 4,5 G IV c/6h.
  • Seguril 20 mg si diuresis horaria menor de 100 ml/h.

Fármacos de perfusión continua:

  • Propofol 2% a 27 cc/h.
  • Nutrición Parenteral a 63 cc/h.
  • Plasmalyte a 11 cc/h.
  • Insulina rápida a 5 cc/h. 100 UI en 100 SF.
  • Nimbex a 7 cc/h. 200mg en 100 SF
  • Esmolol a 5 cc/h.
  • Cloruro Mórfico a 6 cc/h. 30 mg en 100 SF.
  • Midazolam a 12 cc/h. 300 mg en 100 SF.

Inserciones:

Portador de:

  • Sonda vesical de 14 Fr.
  • Vía central de acceso periférica en basílica derecha.
  • Vía central de acceso periférica en basílica izquierda.
  • Catéter arterial en radial derecha.
  • Tubo orotraqueal subglótico del nº 8 fijando a 24cc.
  • Sonda nasogástrica en aspiración continua.
  • Cánula ECMO drenaje (venoso) en femoral derecha.
  • Cánula ECMO retorno (venoso) en yugular derecha.

Valoración física: Signos vitales y exploración física.

Signos vitales:

  • Tensión arterial: 126/61
  • Frecuencia cardiaca: 62 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto.
  • Temperatura: 36,6ºC
  • Saturación de oxígeno: 98%
  • Glucemia capilar: 191 mg/dl

Exploración física:

  • Talla: 181 cm.
  • Peso: 85 kg.
  • IMC: 25,94.
  • Buena higiene corporal. Uñas en buen estado. No UPP.
  • Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extratonos.
  • Auscultación pulmonar: Hipoventilación en pulmón izquierdo.
  • Abdomen anodino.
  • Estado neurológico: Coma anestésico. Glasgow 3.
  • Extremidades normoperfundidas. Pulsos pedios débiles en ambas piernas.
  • Escala de Norton valorada en 7:
  • Estado físico: Muy Malo (1)
  • Estado mental: Comatoso (1)
  • Actividad: Muy limitada (2)
  • Movilidad: Encamado (1)
  • Incontinencia: Urinaria o fecal (2)
  • Sangrado activo por boca y nariz

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

  1. Respirar normalmente:

Constantes vitales: TA: 126/61 mmHg. FR: 14 rpm. FC: 62 x’. Sat.O2: 98 %

Atelectasia en el pulmón izquierdo (hipoventilación).

Soporte ventilatorio. Paciente intubado conectado a ventilación mecánica en modo controlado por presión (P-CMV 40% FiO2, 10 PEEP, 419 Volumen Tidal, 14 respiraciones por minuto, 6,9 litros por minuto , 23 Presión pico y P-Control 13).

ECMO V-V a 30% FiO2 y 3 lpm, a 3505 rpm movilizando volúmenes de 4,94 litros. Saturación venosa de 55,4% y presiones sin incidencias.

Tabaquismo activo.

Secreciones escasas, espesas y con contenido hemático.

Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 126/61 mmHg. FR: 14 rpm. FC: 62 x’. Sat.O2: 98 %.

Manifestación de dependencia: Paciente dependiente de ventilación mecánica debido a su estado de conciencia (coma anestésico). ECMO V-V a 30% FiO2 y 3 lpm, a 3505 rpm movilizando volúmenes de 4,94 litros. Saturación venosa de 55,4% y presiones sin incidencias.

Dato a considerar: Mantiene saturaciones de 98%. Secreciones escasas, espesas y con contenido hemático.

  1. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Talla: 181 cm. Peso: 85 kg. IMC: 25,94.

Dieta absoluta.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado y correctamente nutrido con nutrición parenteral a dosis plenas.

Manifestación de independencia: Talla: 181 cm. Peso: 85 kg. IMC: 25,94. Sin alergias alimentarias conocidas. Normohidratado y correctamente nutrido con nutrición parenteral a dosis plenas.

Manifestación de dependencia: Dieta absoluta.

Datos a considerar: SNG en aspiración. Carece de piezas dentarias superiores.

  1. Eliminación:

Poliuria mantenida forzada con Seguril. Diuresis de aspecto normal.

Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado previo a cirugía.

Manifestación de dependencia: Incapacidad de control de esfínteres debido a coma anestésico.

Datos a considerar: Portador de sonda vesical. Diuresis de aspecto normal.

  1. Moverse y mantener la postura:

En posición antitrendelemburg.

Estado de movilidad muy limitado debido a estado neurológico.

Portador de colchón antiescaras.

Pierna con cánula de ECMO en posición antiedema.

Manifestación de independencia: Movilidad articular sin incidencias.

Manifestación de dependencia: Movilidad espontánea nula debido a estado neurológico actual.

Datos a considerar: Pierna con cánula de ECMO en posición antiedema. Portador de colchón antiescaras.

  1. Sueño y descanso

No valorable por estado neurológico.

Datos a considerar: Consumidor habitual de cocaína.

  1. Vestirse y desvestirse

Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.

  1. Mantenimiento de la temperatura corporal

Normotérmico.

  1. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

No presencia de UPP.

Edemas generalizados por todo el cuerpo.

Sangrado activo por boca, nariz y zona de inserción femoral de ECMO V-V (en la que también se observan bordes macerados).

Uñas en perfecto estado.

Manifestación de independencia: No presencia de UPP. Uñas en perfecto estado. Higiene cubierta por el personal de enfermería.

Manifestación de dependencia: Escala Norton 7. Riesgo muy alto de deterioro de la integridad cutánea y de las mucosas. Se observa sangrado activo por boca , nariz y zona de inserción femoral de ECMO V-V.

Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras. Edemas generalizados por todo el cuerpo.

  1. Seguridad

Estado neurológico. Coma anestésico. Glasgow 3.

Barandillas de la cama bajadas.

  1. Comunicarse y relacionarse

Oye, habla y escucha adecuadamente.

Tiene varios amigos que vienen a visitarlo con frecuencia.

En lo referente a la familia, solo mantiene lazos afectivos con su madre

Manifestación de independencia: No déficit visual ni auditivo. Tiene varios amigos que lo visitan con frecuencia.

Manifestación de dependencia: Mala relación con su padre y hermana.

Datos a considerar: Consumidor habitual de cocaína.

  1. Creencias y valores

No valorable.

  1. Ocupación

Desempleado.

  1. Ocio

No valorable.

  1. Aprender y descubrir

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)

Problemas de colaboración.

Deterioro del intercambio de gases (00030) “Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada”.

Deterioro del intercambio de gases secundario a atelectasia en el pulmón izquierdo.

VER TABLA 1

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Aspiraciones de las vías aéreas (3160): “Extracciones de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea, oral, nasofaríngea o traqueal del paciente”.

  • Realizar lavado de manos.
  • Usar precauciones universales.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300): “Ayudar al paciente a recibir soporte ventilatorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea”.

  • Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
  • Controlar factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador.
  • Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.

Diagnósticos de autonomía.

Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110): “Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de evacuación”.

Déficit de autocuidado: uso del inodoro, relacionado con alteración de la función cognitiva y manifestado por deterioro de la habilidad para completar la higiene adecuada tras la evacuación.

Resultados NOC:

Autocuidados: uso del inodoro (0310): “Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.

VER TABLA 2

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Ayuda con el autocuidado: micción/defecación (1806): “Ayudar a otra persona en las eliminaciones”.

  • Facilitar higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
  • Instaurar un programa de eliminación, según corresponda.

Cuidados de incontinencia intestinal (0410). ”Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal”.

  • Mantener la cama y la ropa limpias.

Diagnósticos de riesgo.

Riesgo de infección (00004): “ Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud”.

Riesgo de infección, relacionado con alteración de la integridad cutánea, proceso invasivo y retención de los fluidos corporales.

Resultados NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): “Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”.

VER TABLA 3

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Vigilancia de la piel (3590):” Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas”.

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenajes en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceración en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC) (4220): “Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central”.

  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción , de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Obtener cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.
  • Observar si hay signos de flebitis (p.ej. dolor, enrojecimiento, piel caliente, edemas).

Diagnósticos reales.

Estreñimiento (00011): “Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas”.

Estreñimiento manifestado por disminución en la frecuencia de las heces y distensión abdominal.

Resultados NOC:

Eliminación intestinal (0501): “Formación y evacuación de heces”.

VER TABLA 4

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Control intestinal (0430): “Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal”.

  • Anotar la fecha de la última defecación.
  • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Monitorizar los sonidos intestinales.
  • Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.

EVALUACIÓN:

Pasadas dos semanas, la función respiratoria del paciente mejoró permitiendo la retirada del sistema de Oxigenación por Membrana Extracorpórea de acceso venovenoso. También, se progresó con la retirada de la bomba de perfusión continua de relajante muscular (Nimbex).

Actualmente, el paciente se encuentra intubado con ventilación mecánica, en fase de destete,  en modo ASV PEEP de 7 y FiO2 de 50%. Neurológicamente, responde a estímulos dolorosos con apertura de ojos a la llamada sin obediencia a órdenes sencillas. Se encuentra sedado con bomba de perfusión continua de Dexmedetomidina a 8 ml/h para mantener al paciente adaptado al respirador.

Los siguientes datos muestran la situación actual del paciente a las dos semanas del inicio del plan de cuidados:

En lo referente al diagnóstico de deterioro del intercambio de gases secundario a atelectasia en el pulmón izquierdo, la función respiratoria del paciente ha mejorado tolerando volúmenes mayores (Vt de 550 ml). Se observa mejoría clínica del pulmón izquierdo en placa de tórax de control. La saturación del paciente se mantiene en torno a 97% manteniendo al paciente adaptado al respirador.

Respecto a las secreciones, son fluidas y no se observan restos hemáticos.

VER TABLA 5

Por otro lado, los resultados establecidos en el paciente respecto a su autonomía en el uso del inodoro no se han conseguido lograr ya que su estado de consciencia se mantiene disminuido.

VER TABLA 6

En lo referente al riesgo de infección, con la retirada del ECMO V-V y la perfusión continua de heparina sódica se ha controlado el sangrado de boca y nariz. No se observa lesión activa.

Los puntos de inserción del ECMO V-V presentan buen aspecto, carecen de sangrado activo y no muestran signos de infección.

También destacar la disminución del edema generalizado del paciente.

No se observan signos de flebitis ni aumento de temperatura en ninguna zona de inserción.

VER TABLA 7

Por último, respecto al estreñimiento, con la retirada del relajante muscular para mantener al paciente adaptado al respirador los ruidos intestinales comenzaron a aparecer.

Se comenzó nutrición enteral por sonda nasogástrica. La buena tolerancia permitió la retirada progresiva de la nutrición parenteral.

Actualmente, el paciente defeca correctamente con heces de color normal y de consistencia pastosa. No se observa un abdomen distendido.

VER TABLA 8

TABLAS:

Tabla 1:

Estado respiratorio (0415): “Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno”.

Indicador Resultado Desviación grave de rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve del rango normal Sin desviación del rango normal
041532 Vías aéreas permeables 1 2 3 4 5
041508 Saturación de oxígeno 1 2 3 4 5
041505 Volumen corriente 1 2 3 4 5
Indicador Resultado Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
041510 Uso de músculos accesorios 1 2 3 4 5
041520 Acumulación de esputo 1 2 3 4 5
041521 Atelectasias 1 2 3 4 5

Tabla 2:

Autocuidados: uso del inodoro (0310): “Acciones personales para utilizar el inodoro independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.

Indicador Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
031002 Responde a la urgencia para defecar oportunamente 1 2 3 4 5
031011 Vacía el intestino 1 2 3 4 5
030112 Se limpia después de defecar 1 2 3 4 5

Tabla 3:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): “Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”.

Indicador Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
110111 Perfusión tisular 1 2 3 4 5
110113 Integridad de la piel 1 2 3 4 5
110101 Temperatura de la piel 1 2 3 4 5
Indicador Resultado Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
110116 Lesiones de la mucosa 1 2 3 4 5
110121 Eritema 1 2 3 4 5
110117 Tejido cicatricial 1 2 3 4 5

Tabla 4:

Eliminación intestinal (0501): “Formación y evacuación de heces”.

Indicador Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Levemente comprometido No comprometido
050103 Color de las heces 1 2 3 4 5
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta 1 2 3 4 5
050129 Ruidos abdominales 1 2 3 4 5

Tabla 5:

Estado respiratorio (0415)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Vías aéreas permeables (041532) 4 5 5
Saturación de oxígeno (041508) 4 5 5
Volumen corriente (041505) 3 5 5
Uso de músculos accesorios (041510) 4 5 5
Acumulación de esputo (041520) 3 5 4
Atelectasias (041521) 1 5 5

Tabla 6:

Autocuidados: uso del inodoro (0310)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Responde a la urgencia para defecar oportunamente (031002) 1 5 1
Vacía el intestino (031011) 2 5 4
Se limpia después de defecar (030112) 1 5 1

Tabla 7:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Perfusión tisular (110111) 4 5 5
Integridad de la piel (110113) 2 5 5
Temperatura de la piel (110101) 4 5 5
Lesiones de la mucosa (110116) 2 5 5
Eritema (110121) 4 5 5
Tejido cicatricial (110117) 2 5 5

Tabla 8:

Eliminación intestinal (0501)

Resultado Estado inicial Estado deseable Estado actual
Color de las heces (050103) 5 5 5
Cantidad de heces en relación con la dieta (050104) 2 5 5
Ruidos abdominales (050129) 1 5 5

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014