Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico tras cirugía de emergencia por disección de aorta de tipo A
Autor principal: Alberto Borobia Lafuente
Vol. XVI; nº 5; 227
Process of nursing care (PAE) in critical patient after emergency surgery for aortic dissection type A
Fecha de recepción: 20/01/2021
Fecha de aceptación: 25/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 227
AUTORES
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Coma Marco: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pilar Pardos Val: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El artículo aborda el proceso de atención de enfermería realizado a un paciente que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos tras cirugía de emergencia por disección de aorta de tipo A con extensión a carótida común derecha.
El PAE se plantea a los 15 días después de la cirugía. Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagnósticos sobre los que se plantearán unos resultados e intervenciones para lograrlos. Los diagnósticos son los siguientes:
- Patrón respiratorio ineficaz secundario a procedimiento quirúrgico y obesidad.
- Déficit de autocuidado de la alimentación relacionado con alteración de la función cognitiva y deterioro musculoesquelético y manifestado por deterioro de la habilidad para masticar y deglutir los alimentos.
- Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo y alteración de la integridad de la piel.
- Diarrea manifestada por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.
Los resultados esperados se analizaron a la semana del inicio del PAE:
Respecto al patrón respiratorio, el paciente, portador de traqueotomía, era capaz de movilizar las secreciones y expulsarlas de manera autónoma. Sin embargo, en ocasiones, seguía precisando aspiraciones en tráqueo y vías altas.
En lo referente a la alimentación, al paciente se le seguía administrando nutrición enteral a dosis plenas. Era capaz de deglutir correctamente la textura de la gelatina pero no toleraba los líquidos. Las ingestas eran limitadas.
En cuanto al riesgo de infección, a lo largo de la semana desde el inicio del PAE, el paciente presentó un cuadro febril de 38,1ºC relacionado con la infección de una vía central en acceso yugular. Tras el cambio del dispositivo y la aplicación de antibioterapia, el cuadro se resolvió.
Por último, tras el cambio de la nutrición enteral a una específica para diarreas se fue controlando el problema hasta su resolución dos días después.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, cuidados críticos.
ABSTRACT
The article discusses the nursing care process performed on a patient admitted to the Intensive Care Unit after emergency surgery for a type A aortic dissection with extension to the right common carotid.
The ECP is considered at 15 days after surgery. After analyzing Virginia Henderson’s 14 needs, a series of diagnoses were established on which results and interventions were proposed to achieve them. The diagnoses are the following:
- Ineffective respiratory pattern secondary to surgical procedure and obesity.
- Self-care deficit of food related to altered cognitive function and musculoskeletal deterioration and manifested by impaired ability to chew and swallow food.
- Risk of infection related to invasive procedure and alteration of skin integrity
- Diarrhea manifested by elimination of at least three liquid stools per day.
The expected results were analyzed one week after the start of the ECP:
Regarding the respiratory pattern, the patient, who was a tracheotomy carrier, was able to mobilize the secretions and expel them autonomously. However, on occasion, he still needed aspiration in the trachea and upper airway.
With regard to feeding, the patient was given enteral nutrition in full doses. He was able to correctly swallow the texture of the gelatin but did not tolerate liquids. Intakes were limited.
Regarding the risk of infection, during the week since the beginning of the ECP, the patient presented a feverish picture of 38.1ºC related to infection of a central line in the jugular access. After changing the device and applying antibiotherapy, the picture was resolved.
Finally, after changing the enteral nutrition to a specific one for diarrhea, the problem was controlled until its resolution two days later.
Keywords: plan of care, nursing care and critical care.
INTRODUCCIÓN
Varón de 59 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos tras cirugía de emergencia por disección aórtica de tipo A con extensión a carótida común derecha.
Diagnóstico médico:
- Disección aórtica de tipo A.
Datos generales:
Varón de 59 años con residencia en Zaragoza. Casado. Tiene dos hijos de 10 y 11 años.
Antecedentes personales:
- Hipertensión
- Disección de tipo B en 2003.
- IRC (monorreno).
- Exfumador.
- Obesidad.
Medicación habitual: Atenolol, amlodipino, losartan, Twicort, Pantoprazol y aldactone.
Paciente que acude a hospital San Jorge (Huesca) ya asintomático, tras episodio de pérdida de consciencia, hemiplejia izquierda y disartria de 15 minutos de duración que posteriormente cede de manera espontánea. Se decide traslado a HUMS tras comentar el caso con cirugía cardiaca.
A su llegada a urgencias del HUMS, sigue estable. Analíticamente presenta un hematocrito prequirúrgico de 37, una creatinina de 1,7, Dímero-D 5563. PCR negativa. ECG en ritmo sinusal a 50 lpm con bloqueo AV 1º grado.
Angio-TAC: Disección aórtica que afecta a aorta ascendente y descendente (tipo A de Stanford). Extensión a tronco braquiocéfalico y origen de carótida común derecha. Disección crónica en aorta descendente con múltiples luces. Aneurisma de aorta abdominal de 11 cm. Aneurisma de iliaca común derecha de 6 cm. Arteria renal izquierda parcialmente trombosada. Riñón atrófico.
No se visualiza derrame pericárdico, ni pleural ni líquido libre intraperitoneal.
ETT: VI no dilatado (DTDVI 56 mm), HVI moderada severa (SIV 15 mm). FEVI conservada sin asimetrías segmentarias contráctiles. VD ligeramente dilatado (TEVD 42 mm), normocontráctil. Dilatación ligera de AI. Imagen de flap intimal sobre raíz aórtica. Raíz aórtica 38 mm, porción ascendente aorta visualizada de 43 mm. Cayado aórtico no dilatado. Aorta abdominal aneurismática (44 mm). VAo trivalva, apertura conservada, IAo moderada (VC 5-6 mm, THP 500 ms) sin inversión significativa en aorta tóracica descendente. IM ligera. IT ligera. VCI no dilatada, normocolapsado. PAPs estimada 31 mmHg. No derrame pericárdico.
Conclusión: Disección aórtica tipo A. FEVI normal. IAo moderada. No derrame pericárdico.
Es intervenido de manera emergente:
PROTOCOLO QUIRÚRGICO: Disección de aorta ascendente hasta plano valvular sin afectación coronaria. VAo trivalva de velos finos. Tronco innominado y carótida izquierda con disección.
Canulación subclavia derecha y cavoatrial. Entrada en CEC, hipotermia 24ºC, clampaje aórtico y cardioplejia por seno carotídeo. Apertura de Ao ascendente, resuspensión de comisuras de VAo, sustitución de Ao por tubo coronario Jotec nº30 y de arco aórtico mediante técnica de trompa de elefante con tubo Jotec Nº24. Se reimplanta tronco branquiocefálico y carótida izquierda. Subclavia izquierda ligada. Anastomosis de ambos tubos.
Tiempo de circulación extracórporea: 234 minutos.
Tiempo de clampaje: 116 minutos.
Temperatura mínima: 24ºC.
Parada circulatoria: 73 minutos.
Marcapasos temporal bicameral. Sale con dobutamina en ritmo sinusal,
Situación actual a los 15 días tras la cirugía:
Paciente normotérmico, hemodinámicamente con tendencia a hipertensión (141/53 mmHg) con antihipertensivos orales.
En taquicardia sinusal, a 100 lpm. Marcapasos normofuncionante.
En modo ESPONT (respirador Galileo), 60% FiO2 y 6 PEEP con presión de soporte de 12. Respiración eupneica de 16 respiraciones por minuto. Abundantes secreciones fluidas por traqueotomía y vías altas. Ligera sialorrea.
Neurológicamente, sin sedación desde hace 3 días. Apertura de ojos a la llamada. Responde a órdenes sencillas. Ligera anisocoria izquierda ya conocida. Pupilas anisocóricas reactivas de 2,5 mm de diámetro. Ante exploración se aprecia la intención de movilizar las 4 extremidades, se observa polineuropatía de enfermo crítico.
Dolor controlado con analgesia pautada. No se observan signos faciales de dolor. Rostro tranquilo y confortable.
Nutrición enteral a 60 ml/h bien tolerada (no se observa acúmulo de residuo gástrico). Sin dieta oral por polineuropatía importante.
En cuanto a eliminación, más de 3-4 deposiciones diarreicas líquidas durante 2 días de duración de contenido abundante.
Diuresis forzada con Seguril con buena respuesta.
Continuidad de la piel comprometida, presencia de úlcera por presión en zona nasal de grado II. Además, también se observan úlceras por presión en zona sacra (grado III) y en glúteo derecho (grado II).
Inserciones:
Portador de:
- Cánula traqueotomía percutánea.
- Sonda vesical de 14 Fr.
- Vía central de tres luces en subclavia izquierda.
- Catéter central de acceso periférico en brazo izquierdo.
- Catéter arterial en radial derecha.
- Sonda nasogástrica de 18 Fr.
- Marcapasos bicameral en modo VVI.
- Herida quirúrgica en esternón (esternotomía).
- Úlcera por presión en zona glútea.
- Úlcera por presión en zona nasal.
- Úlcera por presión en zona sacra.
Tratamiento actual:
Medidas generales:
- Posición semifowler.
- Nutrición enteral para distress respiratorio.
- Control de glucemias cada 8 horas.
Fármacos:
- Capoten 25 mg/8H.
- Emconcor 2,5 mg/12H.
- Enantyum 50 mg/ 8H.
- Enoxaparina 40 mg/24H.
- Omeprazol 40 mg/ 24H.
- Paracetamol 1Gr/ 8H.
- Seguril 10 mg/ 6h si diuresis menor a 500 ml en 6 horas.
- Insulina rápida SC según protocolo.
Fármacos de perfusión continua:
- Suero fisiológico a 21 ml/h. 500cc en 24h.
- Nutrición enteral para distress respiratorio a 60 ml/h.
Valoración física: Signos vitales y exploración física.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 141/53
- Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36,9 ºC.
- Saturación de oxígeno: 99%
- Glucemia capilar: 125 mg/dl
Exploración física:
- Talla: 181 cm .
- Peso: 126 kg.
- IMC: 38,46
- UPPs en zona nasal, sacra y glútea derecha.
- Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extratonos.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
- Abdomen blando y depresible.
- Herida quirúrgica sin sangrado activo. Correcta cicatrización.
- Estado neurológico:. Consciente y orientado. Respuesta enlentecida. RASS 0.
- Extremidades inferiores y superiores. Pulsos conservados normotérmicos.
- Polineuropatía generalizada.
- Fóvea (+++).
- Escala de Norton valorada en 10: RIESGO MEDIO.
- Estado físico: Regular (2)
- Estado mental: Alerta (4)
- Actividad: Inmóvil (1)
- Movilidad: Encamado (1)
- Incontinencia: Fecal (2)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Constantes vitales: TA: 141/53 mmHg. FR: 16 rpm. FC: 100x’. Sat.O2: 99%.
Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
Paciente bajo soporte de ventilación mecánica, en modo ESPONT (asistido por presión) 0,6/6 Psop 12.
Respiración eupneica con buena mecánica respiratoria.
Abundantes secreciones fluidas por tráqueo y vías altas que el paciente es incapaz de expulsar por sí mismo.
Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 141/53 mmHg. FR: 16 rpm. FC: 100x’. Sat.O2: 99%.
Manifestación de dependencia: Paciente bajo soporte de ventilación mecánica en modo asistido por presión. Abundantes secreciones por tráqueo y vías altas que el paciente no puede eliminar por sí mismo.
Datos a considerar: Portador de traqueotomía percutánea.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 181 cm. Peso: 126 kg. IMC: 38,46.
Obesidad.
Nutrición enteral para distress respiratorio a dosis plenas.
No posibilidad de ingesta oral por polineuropatía.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Anasarca con signo de fóvea (+++).
Manifestación de independencia: Sin alergias alimentarias conocidas.
Manifestación de dependencia: Obesidad. Anasarca. Polineuropatía que dificulta la ingesta oral.
Datos a considerar: Portador de todas piezas dentarias. Sin problemas de deglución previas. Portador de traqueotomía percutánea.
- Eliminación:
Diuresis forzada, para balance hídrico negativo, con buena respuesta a diuréticos.
Diarrea activa, 3-4 deposiciones diarreicas líquidas durante 2 días de duración de contenido abundante.
Incontinencia fecal post cirugía.
Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado previo a cirugía.
Manifestación de dependencia: Incontinencia fecal y diarrea activa.
Datos a considerar: Portador de sonda vesical. Necesidad de usar pañal.
- Moverse y mantener la postura:
En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 35º.
Estado de movilidad muy limitado.
Portadora de colchón antiescaras.
Escala de Norton valorada en 10: RIESGO MEDIO.
Manifestación de independencia: Correcta movilidad articular previa a la cirugía.
Manifestación de dependencia: Escala Norton valorada en 10. Polineuropatía. Inmóvil.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras. Se realizan cambios posturales cada 4 horas por presencia de UPPs.
- Sueño y descanso
Manifestación de dependencia: En ocasiones, se interrumpe el sueño por necesidad de aspirar secreciones.
Datos a considerar: Dificultad de descanso nocturno por entorno hostil. Portador de varias inserciones y monitorización continua.
- Vestirse y desvestirse
Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.
Datos a considerar: Portador de diferentes inserciones que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Afebril.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Paciente aseado de manera diaria por el personal de enfermería.
Piezas dentarias completas y sanas.
Se observan úlceras por presión en zona nasal, sacra y en glúteo derecho de grado II.
Heridas quirúrgicas sin sangrado activo.
Portador de colchón antiescaras.
Anasarca.
Presencia de varias inserciones (traqueotomía percutánea, vías centrales, catéter arterial para monitorización invasiva de la TA…)
Manifestación de independencia: Se observa buena perfusión y relleno capilar. Piezas dentarias completas y sanas.
Manifestación de dependencia: Escala Norton 10. Riesgo moderado de deterioro de la integridad cutánea y de las mucosas. Necesidad de ayuda total del personal de enfermería para higiene. Presencia de varias UPPs. Integridad de la piel comprometida por varios dispositivos invasivos.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Seguridad
Estado neurológico, consciente y orientado. Respuesta enlentecida.
Polineuropatía.
RASS 0.
Barandillas de la cama subidas.
Manifestación de independencia: Consciente y orientado. RASS 0.
Manifestación de dependencia: Polineuropatía.
- Comunicarse y relacionarse
Buena relación familiar. Recibe visitas familiares.
No déficit auditivo.
No existe barrera lingüística.
Portador de traqueotomía percutánea que impide la fonación.
Manifestación de independencia: No déficit auditivo ni visual. No existe barrera lingüística.
Manifestación de dependencia: Portador de traqueotomía percutánea que impide la fonación.
Datos a considerar: Núcleo familiar sano.
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
Trabajador en activo.
Datos a considerar: Trabajador de la construcción.
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Patrón respiratorio ineficaz (00032): “Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.”
Patrón respiratorio ineficaz secundario a procedimiento quirúrgico y obesidad.
VER TABLA 1 y 2
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo de la vía aérea (3140): “Asegurar la permeabilidad de la vía aérea”.
- Realizar fisioterapia respiratoria torácica.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Colocar al paciente en una posición que alivia la disnea.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Diagnósticos de autonomía.
Déficit de autocuidado: alimentación (00102): “Deterioro de la habilidad para realiza o completar las actividades de autoalimentación”.
Déficit de autocuidado de la alimentación relacionado con alteración de la función cognitiva y deterioro musculoesquelético y manifestado por deterioro de la habilidad para masticar y deglutir los alimentos.
Resultados NOC:
VER TABLA 3
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803): “Ayudar a una persona a comer”.
- Identifica la dieta prescrita.
- Controlar la capacidad de deglutir al paciente.
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Proporcionar ayuda física si es necesario.
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de infección (00004): “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud”.
Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo y alteración de la integridad de la piel.
Resultados NOC:
VER TABLA 4
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC): “Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central”.
- Poner fecha y la hora en el apósito.
- Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción , de acuerdo con el protocolo del centro.
- Observar si hay signos de flebitis (p. ej. dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema…).
- Enseñar al paciente/familia a informar si hay signos de infección (fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de introducción..)
Diagnósticos reales.
Diarrea (00013): “Eliminación de heces líquidas, no formadas”.
Diarrea manifestada por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.
Resultados NOC:
VER TABLA 5
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Control intestinal (0430): “Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal”.
- Anotar la fecha de la última defecación.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Monitorizar sonidos intestinales.
- Monitorizar los signos de diarrea.
EVALUACIÓN
La situación clínica del paciente a los 7 días del inicio del PAE, momento de la evaluación, era la siguiente:
En lo referente al apartado respiratorio, la polineuropatía del paciente crítico mejoró siendo menos severa.
Aunque la movilidad del paciente se mantenía limitada, era capaz de movilizar gran parte de las secreciones. Sin embargo, todavía requería en ocasiones aspiraciones por tráqueo y vías altas.
VER TABLA 6 Y 7
Respecto a la comida, el paciente mantenía nutrición enteral a dosis plenas.
Debido a la mejora de la polineuropatía, se comenzó a darle gelatinas para valorar la deglución. El enfermo deglutía bien la textura de la gelatina, no se encontraron restos ni en tráqueo ni en peritráqueo. Sin embargo, las ingestas todavía eran escasas permitiendo solo un par de cucharadas. Al ingerir líquidos el paciente tosía.
VER TABLA 8
En cuanto al riesgo de infección, a los 3 días del inicio del PAE, el paciente presentó fiebre de 38,1ºC. Se observó enrojecimiento de la vía central subclavia.
Se sacaron hemocultivos, urocultivos y broncoaspirado. Se canalizó una nueva vía central de acceso periférico y se analizó la punta de catéter del dispositivo retirado.
Se observó la proliferación de estafilococo Aureus y se inició tratamiento antibiótico.
La fiebre fue controlada a los dos días.
Las UPPs evolucionaron favorablemente disminuyendo el tamaño aunque todavía se apreciaba lesión epitelial.
VER TABLA 9
Por último, en lo referente a las diarreas, se cambió la nutrición enteral a una específica para dicho problema. La frecuencia de las deposiciones fue disminuyendo a lo largo de la semana. La consistencia de las mismas fue mejorando hasta ser normales en el momento de la evaluación.
VER TABLA 10
TABLAS
TABLA 1
Estado respiratorio (0415): “Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno”.
| Indicadores | Resultado | Gravemente comprometido | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041501 | Frecuencia respiratoria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041532 | Vías aéreas permeables | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041505 | Volumen corriente | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041510 | Uso de músculos accesorios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 2
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): “Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio del aire”.
| Indicadores | Resultado | Gravemente comprometido | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041007 | Ruidos respiratorios patológicos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041020 | Acumulación de esputos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 3
Autocuidados: comer (0303): “Acciones personales para preparar e ingerir comidas y líquidos independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.
| Indicadores | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 030313 | Traga la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030317 | Traga líquidos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030314 | Finaliza una comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 4
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): “ Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”.
| Indicadores | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 110101 | Temperatura de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110113 | Integridad de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicadores | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 110115 | Lesiones cutáneas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110116 | Eritema | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 5
Eliminación intestinal (0501): “Formación y evacuación de heces.”
| Indicadores | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 050101 | Patrón de eliminación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050102 | Control de movimientos intestinales | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050103 | Color de las heces | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 050129 | Ruidos abdominales | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicadores | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 050111 | Diarrea | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 6
Estado respiratorio (0415): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Frecuencia respiratoria (041501) | 4 | 5 | 5 |
| Vías aéreas permeables (041532) | 3 | 5 | 4 |
| Volumen corriente (041505) | 3 | 5 | 5 |
| Uso de músculos accesorios (041510) | 3 | 5 | 5 |
TABLA 7
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Ruidos respiratorios patológicos (041007) | 3 | 5 | 4 |
| Acumulación de esputos (041020) | 2 | 5 | 4 |
TABLA 8
Autocuidados: comer (0303): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Traga la comida (030313) | 1 | 5 | 5 |
| Traga líquidos (030317) | 1 | 5 | 1 |
| Finaliza una comida (030314) | 1 | 4 | 1 |
TABLA 9
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Temperatura de la piel (110101) | 5 | 5 | 4 |
| Integridad de la piel (110113) | 1 | 5 | 2 |
| Lesiones cutáneas (110115) | 2 | 5 | 3 |
| Eritema (110116) | 5 | 5 | 3 |
TABLA 10
Eliminación intestinal (0501): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Patrón de eliminación (050101) | 3 | 5 | 5 |
| Control de movimientos intestinales (050102) | 1 | 5 | 5 |
| Color de las heces (050103) | 4 | 5 | 5 |
| Ruidos abdominales (050129) | 3 | 5 | 5 |
| Diarrea (050111) | 3 | 5 | 5 |
BIBLIOGRAFÍA:
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014