Proceso de atención de enfermería: Síndrome de Goodpasture
Autor principal: Alberto Espeso Izquierdo
Vol. XVII; nº 18; 744
Nursing care process: Goodpasture’s Síndrome
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 19/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 744
Autores:
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en la facultad de ciencias de la salud de la universidad de zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Javier Jesús Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería en la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Paciente de 49 años que acude a su centro de salud por malestar general y tos. Es remitido a su hospital de referencia para aumentar la exploración y posible ingreso. Se diagnostica de patología pulmonar que tras estudio se especifica como síndrome de Goodpasture.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, 14 necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT:
A 49-year-old patient attended his health center for general malaise and cough. He was referred to his referral hospital for further examination and possible admission. He was diagnosed with pulmonary pathology which after study was specified as Goodpasture’s syndrome.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson´s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Hombre de 49 años con cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en mal estado general, mialgias en extremidades inferiores, escalofríos y tos seca. Dolor retroesternal de características pleuríticas sin disnea ni hemoptisis.
Acude a su centro de salud donde es explorado y remitido a urgencias hospitalarias para posible ingreso.
Antecedentes patológicos:
Epilepsia en tratamiento con fenobarbital.
Alergias:
No conocidas hasta el momento.
Tratamiento actual:
Fenobarbital 100mg en desayuno.
DESARROLLO:
Varón de 49 años que acude a su centro de salud por cuadro de 5 días de evolución con malestar generalizado, dolores musculares en extremidades inferiores, escalofríos y tos seca. Aparece también dolor retro esternal sin dificultad para respirar.
Tras su exploración es derivado a urgencias para posible ingreso hospitalario.
En urgencias se realiza analítica de sangre completa, analítica de orina, ECG, y radiografía de tórax.
Exploración:
Destacan crepitantes inspiratorios en base derecha; resto normal. Ante la sospecha de neumonía se deriva al hospital para estudio y diagnóstico
Gasometría PO2 35/ hemograma: Hgb 8,1 Hto 23,6% /BQ: Cr 5,6 Urea 145.
Radiografía de tórax: infiltrados alveolares bibasales.
Se diagnostica de síndrome hemorrágico alveolorenal, (Síndrome de GoodPasture) que es confirmado con anticuerpos antimembrana basal tipo IgG.
El paciente ingresa en la planta de neumología para estudio y tratamiento.
Durante el ingreso se realizan por parte de enfermería todos los cuidados pertinentes. Se extraen analíticas de sangre según órdenes de medicina y se administra el tratamiento pautado.
Tras 2 días de ingreso su situación empeora ya que comienza a expulsar una pequeña cantidad de sangre con la tos.
Medicina informa de mal pronóstico a corto plazo tanto al paciente como a la familia.
Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson:
- Respirar normalmente: paciente con patología pulmonar que no presenta disnea y que mantiene buenas saturaciones con gafas nasales. A lo largo del ingreso su situación empeora y comienza a emitir sangra con la tos.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: sin alteraciones al ingreso. Tras su empeoramiento se decide mantener en dieta absoluta.
- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: sin alteraciones.
- Necesidad de mantener una postura adecuada: durante el ingreso y debido a su empeoramiento se decide colocar al paciente con el cabecero de la cama próximo a los 90º para favorecer la ventilación. En determinadas ocasiones esta postura no es tolerada adecuadamente por el paciente. Además, se ordena mantener reposo absoluto debido a las complicaciones.
- Necesidad de descanso: apenas alteración de esta necesidad ya que la tos no impide el descanso nocturno.
- Necesidad de vestirse/desvestirse: sin alteraciones
- Necesidad de termorregulación: sin alteraciones.
- Necesidad de higiene y estado de la piel: piel y mucosas en buen estado. Sin alteraciones.
- Necesidad de evitar peligros: Sin alteraciones
- Necesidad de comunicación: Sin alteraciones al ingreso. Tras su empeoramiento manifiesta verbalmente únicamente con la familia estados de ansiedad. Comienza a tener pensamientos negativos sobre su pronóstico que únicamente comenta con sus familiares más cercanos. Ellos son los que nos comentan su estado.
- Necesidad de valores y creencias: sin alteraciones.
- Necesidad de realización personal y autoestima: casado, vive con su mujer, sin descendencia. Trabaja de panadero.
- Necesidad de actividades recreativas: sin alteraciones.
- Necesidad de aprender: sin alteraciones.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC
00030 Deterioro del intercambio de gases
NOC:
- 0402 Estado respiratorio: intercambio de gases
- 40203 Disnea en reposo
- 40204 Disnea de esfuerzo
- 40205 Inquietud
- 0422 Perfusión tisular
- 42209 Flujo de sangre a través de los vasos periféricos
- 42210 Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular
- 0403 Estado respiratorio: ventilación
- 40301 Frecuencia respiratoria
- 400303 Profundidad de la respiración
- 40310 Ruidos respiratorios patológicos
NIC:
- 3140 Manejo de la vía aérea
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Administrar broncodilatadores, según corresponda.
- 3320 Oxigenoterapia
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- 6650 Vigilancia
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
- Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
- Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
- Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.
- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.
- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
00040 Riesgo de síndrome de desuso
NOC:
- 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
- 20402 Estreñimiento
- 204111 Fuerza muscular
- 20420 Efectividad de la tos
- 1908 Detección del riesgo
- 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
- 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud
- 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades
NIC
- 2300 Administración de medicación
- Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
- Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
- Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
- Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.
- Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
- Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
- 180 Manejo de la energía
- Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
- Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
- Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
- Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
- Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
- Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
- Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
- Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético.
- Negociar las horas de las comidas deseadas, que pueden o no coincidir con los horarios habituales del hospital.
- 6610 Identificación de riesgos
- Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
- Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
- Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
- Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
- Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
- Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades vitales y de salud básicas.
- Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería.
00069 Afrontamiento ineficaz
NOC
- 1302 Afrontamiento de problemas
- 130205 Verbaliza aceptación de la situación
- 130210 Adopta conductas para reducir el estrés
- 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia
- 1211 Nivel de ansiedad
- 121101 Desasosiego
- 121105 Inquietud
- 121117 Ansiedad verbalizada
- 1402 Autocontrol de la ansiedad
- 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad
- 140211 Conserva las relaciones sociales
- 140217 Controla la respuesta de ansiedad
NIC:
- 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos
- Seleccionar la estrategia de solución de problemas adecuada al nivel de desarrollo y la función cognitiva del paciente.
- Utilizar un plan de modificación de la conducta para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado, según sea apropiado.
- Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.
- Enseñar al paciente a «detenerse y pensar» antes de comportarse impulsivamente.
- Instruir al paciente a reflexionar sobre sus propios pensamientos y sentimientos antes de actuar impulsivamente.
- Elaborar un plan de acción para la resolución de problemas en el contexto de situaciones que sean significativas para el paciente.
- Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posible y sus costes y beneficios.
- 5440 Aumentar los sistemas de apoyo
- Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
- Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
- Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
- Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.
- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
- Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
- Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
- Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
- 5606 Enseñanza: individual
- Establecer una relación de confianza.
- Establecer la credibilidad del educador.
- Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
- Determinar la preparación del paciente para aprender.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
- Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
- Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
- Documentar el contenido presentado, los materiales escritos proporcionados y la receptividad y comprensión del paciente de la información o las conductas del paciente que indiquen aprendizaje en la historia clínica permanente.
- Incluir a la familia, si es adecuado.
BIBLIOGRAFIA:
- Nort american nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 218-2020. Elsevier. Madrid: junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª EDICION. Elsevier. Madrid: 2018.
- Bulechk G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª Edición. Elsevier. Madrid: 2018.