Proceso de atención de enfermería: tromboembolismo pulmonar
Autor principal: Alberto Espeso Izquierdo
Vol. XVII; nº 18; 740
Process of nursing care: pulmonary thromboembolism
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 20/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 740
Autores:
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en la facultad de ciencias de la salud de la universidad de zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Javier Jesús Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería en la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Proceso de atención de enfermería de un apaciente de 24 años que acude al servicio de urgencias por disnea y palpitaciones de reciente aparición. Se traslada a su hospital de referencia, para estudio. Tras finalizar el estudio es diagnosticada de tromboembolismo pulmonar y es trasladada a la unidad de cuidados intensivos para realizar tratamiento fibrinolítico.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
ABSTRACT:
Nursing care process of a 24-year-old patient who comes to the emergency department for dyspnea and palpitations of recent onset. She is transferred to her referral hospital for evaluation. After completing the study, she is diagnosed with pulmonary thromboembolism and is transferred to the intensive care unit for fibrinolytic treatment.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson´s needs.
Enfermedad actual:
Mujer de 24 años que acude a urgencias por disnea y palpitaciones desde hace aproximadamente 1 día. Dichas palpitaciones y disnea continúan a pesar de tratamiento con ansiolítico.
Comenta que está pasando una mala época debido a el periodo de exámenes en la universidad.
Se mide saturación de 89%, se realiza ECG con taquicardia sinusal de 140lpm y signos de sobrecarga ventricular derecha.
Se decide traslado a hospital para continuar valoración.
Datos personales de interés:
Antecedentes personales: SOP en tratamiento con anticonceptivos orales, hipotiroidismo en tratamiento.
Alergias: no conocidas.
Desarrollo del caso:
Mujer de 24 años que acude a urgencias de centro de salud por disnea y palpitaciones de más de 24 horas de evolución. Se realiza exploración.
Se objetiva taquicardia sinusal de 140 latidos por minuto con signos de sobrecarga ventricular derecha. Saturación de oxígeno basal de 89%.
Tras esta exploración se decide traslado a hospitalización.
En urgencias hospitalarias se extrae analítica de sangre completa, con parámetros normales excepto dímero D en valores de 2020 ng/ml y gasometría venosa con Pco2 25 mmHg.
Se realiza Rx de tórax sin alteraciones
TAC con signos de tromboembolismo pulmonar masivo bilateral.
Ante esta situación se informa a la paciente y a la familia de la situación compleja y se procede a ingreso en UCI para seguimiento intensivo. La paciente se somete a tratamiento fibrinolítico en UCI donde evoluciona adecuadamente y con éxito.
La paciente tras recibir la información de que va a proceder a su ingreso en una unidad de cuidados intensivos se muestra conforme y no muestra signos de ansiedad. Únicamente manifiesta su deseo de que todo vaya bien. La familia por el contrario se muestra ansiosa y temerosa por el ingreso de la hija en una UCI. Pese a ello aceptan el traslado.
Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson:
- Respirar normalmente: mujer que presenta sensación disneica de más de 24 horas de evolución. Ella justifica esta situación al estrés que le están produciendo los exámenes de la universidad. Se objetiva saturación de oxígeno de 89%.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: sin alteraciones.
- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: sin alteraciones.
- Necesidad de mantener una postura adecuada: sin alteraciones
- Necesidad de descanso: tiene problemas para conciliar el suelo ya que el estrés al que está sometida es muy alto por los exámenes de la universidad. Es posible que tenga una gran exigencia sobre sí misma.
- Necesidad de vestirse/desvestirse: sin alteraciones.
- Necesidad de termorregulación: sin alteraciones.
- Necesidad de higiene y estado de la piel: piel y mucosas en buen estado: sin alteraciones.
- Necesidad de evitar peligros: sin alteraciones.
- Necesidad de comunicación: es posible que exista un déficit de comunicación entre la paciente y su familia. Ya que la familia no era conocedora de su gran estrés, pese a verla estudiar muchas horas diarias.
- Necesidad de valores y creencias: sin alteraciones.
- Necesidad de realización personal y autoestima: le gusta lo que estudia y tiene ganas de terminar la universidad para entrar en el mundo laboral. En ocasiones manifiesta estar cansada de tanto estudiar.
- Necesidad de actividades recreativas: durante los periodos de exámenes apenas tiene vida social, únicamente se dedica a estudiar. Pasa la mayor parte del tiempo en la biblioteca sola.
- Necesidad de aprender: sin alteraciones.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC.
00030 Deterioro del intercambio de gases.
NOC:
- 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- 40204 Inquietud
- 40211 Saturación de oxígeno
- 40203 Disnea en reposo
- 0403 Estado respiratorio: ventilación
- 40302 Ritmo respiratorio
- 40313 Disnea de reposo
- 40301 Frecuencia respiratoria
NIC:
Actividades:
- 3350 Monitorización respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
- Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- 7690 Interpretación de datos de laboratorio
- Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
- Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio, como raza, sexo, edad, embarazo, ciclo menstrual, dieta (especialmente la hidratación), hora del día, nivel de actividad y estrés.
- Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio, incluidos los medicamentos con y sin receta.
- Anotar la hora y sitio de la recogida de las muestras, si procede.
- Utilizar los niveles máximos de los fármacos al analizar la toxicidad.
- Considerar la influencia de la farmacocinética (semivida, niveles máximos, unión a proteínas y excreción) al evaluar los niveles tóxicos y terapéuticos de los fármacos.
- Tener en cuenta que las anomalías múltiples de los análisis tienden a ser más significativas que las anomalías únicas de los análisis.
- Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio y/o pruebas diagnósticas relacionadas.
- 3320 Oxigenoterapia:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
00032 Patrón respiratorio ineficaz
NOC:
- 0415 Estado respiratorio
- 41501 Frecuencia respiratorio
- 41504 Ruidos respiratorios auscultados
- 41508 Saturación de oxígeno
- 41532 Vías aéreas permeables
- 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
- 41002 Ansiedad
- 41003 Asfixia
- 41011 Temor
- 410Profundidad de la inspiración
- 1211 Nivel de ansiedad
- 121101 Desasosiego
- 121106 Tensión muscular
- 121115 Ataque de pánico
- 121122 Pupilas dilatadas
NIC:
- 3140 Manejo de la vía aérea
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
- Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
- Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, girándose y tosiendo.
- Ayudar al paciente con la espirometría incentivada, según corresponda.
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
- Administrar broncodilatadores, según corresponda.
- 3390 Ayuda a la ventilación
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según corresponda.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
- Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Ayudar con el espirómetro de incentivo, según corresponda.
- Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
00095 Insomnio
NOC:
- 0004 Sueño
- 401 Horas de sueño
- 403 Patrón del sueño
- 407 Hábito del sueño.
- 2002 Bienestar personal
- 200202 Salud psicológica
- 200203 Relaciones sociales
- 200207 Capacidad de afrontamiento
NIC:
- 5330 Control del estado de ánimo
- Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
- Administrar cuestionarios autocumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
- Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
- Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
- Remitir al paciente para la evaluación y/o tratamiento de cualquier enfermedad subyacente que pueda contribuir a una alteración del estado de ánimo (trastornos tiroideos, etc.).
- Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
- Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
- Tratar y/o manejar los efectos secundarios de la medicación o las reacciones adversas a fármacos utilizados para tratar las alteraciones del estado de ánimo.
00063 Procesos familiares disfuncionales
NOC:
- 2602 Funcionamiento de la familia
- 260205 Los miembros desempeñan los roles esperados.
- 260209 Se adapta a crisis inesperadas
- 260213 Implica a los miembros en la resolución de problemas
- 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia
- 260003 Enfrenta los problemas familiares
- 260005 Controla los problemas familiares
- 260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones.
- 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento
- 260901 Los miembros expresan deseo de apoyar al miembro enfermo
- 260904 Piden información sobre el procedimiento
- 260908 Los miembros proporcionan contacto reconfortante al miembro enfermo
NIC:
- 7150 Terapia familiar
- Determinar los patrones de comunicación de la familia.
- Identificar el modo de resolución de problemas de la familia.
- Determinar la forma de tomar decisiones de la familia.
- Identificar los puntos fuertes/recursos de la familia.
- Identificar los papeles habituales dentro del sistema familiar.
- Identificar las alteraciones específicas relacionadas con las expectativas del desempeño de papeles.
- Identificar las áreas de insatisfacción y/o conflicto.
- Determinar eventos recientes o inminentes que hayan amenazado a la familia.
- Ayudar a los familiares a comunicarse con más eficacia.
- Facilitar el diálogo familiar.
- Ayudar a los miembros a priorizar y seleccionar el problema familiar que tratar en primer lugar.
- 5820 Disminución de la ansiedad
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
- Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
- Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
- Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
- Escuchar con atención.
- Reforzar el comportamiento, según corresponda.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
BIBLIOGRAFIA:
- Nort american nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 218-2020. Elsevier. Madrid: junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª EDICION. Elsevier. Madrid: 2018.
- Bulechk G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª Edición. Elsevier. Madrid: 2018.