Proceso de atención enfermera al paciente con shock séptico tras peritonitis aguda difusa en UCI
Autora principal: Marta Burillo Naranjo
Vol. XVI; nº 12; 648
Nursing care process for patients with septic shock after acute diffuse peritonitis in the ICU
Fecha de recepción: 10/05/2021
Fecha de aceptación: 22/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 648
AUTORES
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 52 años que ingresa de forma urgente en UCI por shock séptico como consecuencia de peritonitis aguda difusa por perforación intestinal. A partir del caso descrito, se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados con diagnósticos NANDA. Los diagnósticos más relevantes que se han establecido son “Hipertermia” “Perfusión tisular periférica ineficaz”, “Disminución del gasto cardíaco” “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” “Deterioro del intercambio gaseoso”, “Riesgo de infección” y “Interrupción de los procesos familiares”. A partir de dichos diagnósticos se establecen unos objetivos a alcanzar con una serie de intervenciones enfermeras. La estancia del paciente en la unidad fue de una semana y media, tras la cual se evalúan los resultados del plan realizado.
Palabras clave: shock séptico, enfermería, plan de cuidados.
ABSTRACT
A 52-year-old patient was urgently admitted to the ICU for septic shock as a consequence of acute diffuse peritonitis due to intestinal perforation. Based on the case described, the 14 needs of virginia henderson are assessed and a care plan with NANDA diagnoses is made. The most relevant diagnoses established are «Hyperthermia» «Ineffective peripheral tissue perfusion», «Decreased cardiac output» «Risk of deterioration of skin integrity» «Impaired gas exchange», «Risk of infection» and «Interruption of family processes». Based on these diagnoses, objectives were established to be achieved with a series of nursing interventions. The patient’s stay in the unit lasted a week and a half, after which the results of the plan carried out were evaluated.
Keywords: septic shock, nursing, care plan.
Todos los autores del manuscrito han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente de 52 años que ingresa de forma urgente en UCI por shock séptico como consecuencia de peritonitis aguda difusa por perforación intestinal.
ANTECEDENTES MÉDICOS
– Sin alergias conocidas
– Obesidad (altura 155cm, Peso: 88 Kg)
– Intervenciones quirúrgicas de interés: colecistectomía (2007), cirugía bariátrica (2015)
– Tratamiento habitual: Omeprazol, Hidroferol.
HISTORIA ACTUAL
Paciente de 52 años que ingresa de forma urgente en UCI por shock séptico como consecuencia de peritonitis aguda difusa por perforación intestinal.
Acude a Urgencias por clínica de dolor abdominal intenso que comienza de forma súbita en domicilio. No refiere fiebre, ni náuseas ni vómitos. A la exploración presenta hernia epigástrica irreductible por lo que se solicita eco abdominal: «Hernia de pared abdominal en la línea media de la región epigástrica, con asas intestinales en su interior. Moderada cantidad de líquido libre en fosa hepatorrenal, en surcos parieto cólicos, entre asas y en pelvis. Colecistectomía. Mínima dilatación de la vía biliar intrahepática».
Se interviene de urgencia evidenciándose eventración de trocar epigástrico cuyo contenido es grasa preperitoneal. Se realiza disección de orificio herniario y apertura de saco herniario evidenciando grasa preperitoneal y se lleva a cabo la reducción del mismo. Se coloca malla supra-aponeurótica y drenaje redón en tejido celular subcutáneo.
En planta, mala evolución en las primeras 24 horas con dolor abdominal intenso y progresivo con tendencia a la hipotensión y taquicardia. Avisan a última hora de la tarde por hipotensión de 50/45 mmHg y taquicardia a 140 lpm. Se avisa a cirugía general y se decide intervención quirúrgica urgente.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO: Laparoscopia. Hallazgos: Importante peritonitis difusa enterobiliar por todo el abdomen con colecciones en ambos subfrénicos y Douglas. Se objetiva perforación de ulcus de boca anastomótica de gastroenteroanastomosis ileal. Drenaje Blake de 19 junto a sutura y subfrénico izquierdo.
A nivel anestésico, la paciente se encuentra inestable hemodinámicamente con necesidad de Noradrenalina (NAD) a 0.8mcg/kg/min con persistencia de hipotensión 75/50 mmHg y taquicardia de 110 lpm. Acidosis metabólica con exceso de base (EB) -15 y lactato de 5.
Llega UCI intubada, bien adaptada a ventilación mecánica (VM) en Volumen control con FiO2 del 100% y con NAD a 0.8 mcg/kg/min. A la exploración presenta hipoventilación bibasal, abdomen blando y depresible drenaje Blake escaso de aspecto serohemático, dificultad para palpar pulsos distales.
Se realiza analítica sanguínea completa, triple frotis, placa de tórax, hemocultivos y se realiza una monitorización completa del paciente.
MEDICACIÓN A SU LLEGADA A LA UNIDAD
- Perfusiones continuas
- SG a 42 ml/h
- Plasmalyte a 126ml/h
- Hidrocortisona 300 mg en 100 ml SF a 4 ml/h
- Midazolam 300 mg en 100 ml de SF a 7 ml/h
- Cloruro mórfico 40 mg en 10 ml de SF a 4 ml/h
- Noradrenalina 50 mg en 250 ml de SG, que precisa aumentar ritmo hasta 24 ml/h, tras lo que se asocia con vasopresina a 3-4 ml/h
- Propofol 2% a 10 ml/h
** La vasopresina se logra cerrar en las siguientes 16h
** La sedación cada día se fue disminuyendo para iniciar destete al tercer día
** Al segundo día se añade Nutrición parenteral a 42 ml/h
** A lo largo del primer y segundo día precisa de múltiples cargas de volumen con Gelafundina, para mantenimiento hemodinámico
- Medicación
- Enantyum c/ 8 h
- Paracetamol c/ 8 h (ambos analgésicos cuando el paciente está algo más despierto)
- Fluconazol 400 c/24h
- Gluconato cálcico 904 mg c/ 8 h
- Linezolid 600 c/ 8h
- Meronem 2000 c/ 8 h
- Omeprazol 40 c/ 24 h
- Seguril 10 mg c/ 6 horas según diuresis (menor de 400 en 6h)
PORTADOR DE:
- Catéter arterial
- Vía central de 3 luces en basílica izquierda
- Drenaje Jackson-Pratt abdominal Débito seroso
- Drenaje redón abdominal derecho. Débito seroso
- Sonda nasogástrica
- Sonda vesical
- Tubo orotraqueal del nº 7.5 en comisura en 20 cm. Neumo-tapón inflado a 30 cm H2O
CONSTANTES A SU LLEGADA
- Fiebre 38.6 ºC
- TA: 84/50 mmHg
- Sato2: 95%
- FC: 120 lpm
- Analítica: Leucopenia, Hbt 11.3, plaquetas normales, creatinina 1.8, urea 80 mg/dl. Presenta acidosis metabólica con Exceso de base -15 mEq/L y lactato de 5 mmol/L
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación.
Constantes: TA 84/50 mmHg y FC a 110 lpm precisando drogas vasoactivas.
Paciente conectado a ventilación mecánica en la modalidad volumen control. FiO2 80%, PEEP 6. Mantiene SatO2> 95%. Dificultad para palpar pulsos distales.
Necesidad de nutrición e hidratación.
IMC elevado diagnosticada de obesidad. Presenta todas las piezas dentales. Se deja en dieta absoluta y se administra nutrición parenteral.
Necesidad de eliminación.
Portadora de sonda vesical para llevar un control estricto del balance hídrico.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Paciente encamada, en coma anestésico por lo que la movilidad espontánea queda anulada. Paciente en posición semifowler, con colchón antiescaras.
Necesidad de descanso y sueño.
La paciente no toma medicación para el sueño. Actualmente en coma anestésico.
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Durante la estancia en la unidad, la paciente se desprende de toda su ropa.
Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Hipertermia (38,6ºC).
Necesidad de higiene e integridad de la piel.
Paciente encamado. Puntuación de 7 en la escala de Norton. (Riesgo muy alto de deterioro de piel y mucosas). Incontinencia fecal. El personal de la uci se encarga del correcto aseo del paciente.
Presenta drenajes en zona abdominal, además de inserciones de catéter venoso central y catéter arterial.
Necesidad de evitar los peligros entorno.
Glasgow 3
Necesidad de comunicarse
Paciente sin alteraciones sensoriales. Actualmente en coma anestésico.
Necesidad de vivir según valores y creencias
No valorable.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Activa laboralmente. Vive en su domicilio con su marido y dos hijos.
Necesidad de participar en actividades recreativas.
No valorable.
Necesidad de aprendizaje.
No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(00007) Hipertermia relacionada con proceso infeccioso y manifestada por una temperatura superior a los valores normales.
NOC: (0800): Termorregulación
Indicadores:
- Temperatura cutánea aumentada: Moderado (3).
NIC
(3900) Regulación de la temperatura
(4120) Manejo de líquidos
- Monitorizar la temperatura al menos cada 2 horas.
- Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración.
- Observar el color y la temperatura de la piel.
- Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
- Administrar la medicación antipirética.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Monitorizar el estado hemodinámico.
- Administrar líquidos, según corresponda.
- (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz relacionada con disminución del flujo arterial y manifestado por disminución de los pulsos periféricos y palidez.
NOC: (0407) Perfusión periférica
Indicadores
- (40710) Temperatura de extremidades caliente: Desviación moderada del rango (3)
- (40738) Fuerza del pulso pedio (derecho): Desviación sustancial del rango (2)
- (40739) Fuerza del pulso pedio (izquierdo): Desviación sustancial del rango (2)
- (40743) Palidez: Moderado (3)
NIC
(4250) Manejo del shock
(4120) Manejo de líquidos
- Insertar y mantener una vía i.v. de gran calibre.
- Monitorizar el estado hemodinámico del paciente.
- Llevar un control estricto de entradas y salidas.
- Administrar líquidos i.v. mientras se controlan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
- Administrar líquidos cristaloides o coloides i.v., según corresponda.
- Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según corresponda.
- Monitorizar el estado hiperdinámico del shock séptico tras la reanimación con líquidos (p. ej., aumento del gasto cardíaco, disminución de la resistencia vascular sistémica [RVS], piel enrojecida o temperatura aumentada).
- Administrar vasopresores, según corresponda.
- Vigilar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración del volumen de eyección: precarga, postcarga.
NOC:(0401) Estado circulatorio
Indicadores:
- (4000)] Presión sanguínea sistólica: Desviación sustancial del rango (2).
- (40135) PaO2 : Desviación moderada del rango (3).
- (40006) Pulsos periféricos: Desviación sustancial del rango (2).
- (40105) Presión venosa central: Desviación sustancial del rango (2).
NIC (4150) Regulación hemodinámica
- Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
- Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia, hipovolemia o normovolemia).
- Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen.
- Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
- Monitorizar los efectos de la medicación.
- Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las extremidades.
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con alteración de la ventilación-perfusión y manifestado por palidez, gasometría anormal.
NOC: Respuesta a la ventilación mecánica: adulto.
Indicadores:
- (41108) La FiO2 satisface la demanda de oxígeno: Desviación moderada del rango (3).
- (41109) PaO2 en la sangre arterial: Desviación moderada del rango (3).
- (41110) PaCo2 en la sangre arterial: Desviación moderada del rango (3).
- (41113) Perfusión del tejido periférico: Desviación sustancial del rango (2).
- (41133) Dificultad para respirar con el respirador: Leve (4).
NIC:
(3350) Monitorización respiratoria
(3160) Aspiración de las vías aéreas
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física, sedoanalgesia.
NOC (1101): Integridad tisular: Piel y membranas mucosas
- Indicadores
(110113) Integridad de la piel: Sustancialmente comprometido (2).
(110111) Perfusión tisular: Gravemente comprometido (1).
NIC: (0740) Cuidados del paciente encamado:
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Vigilar el estado de la piel.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
- Realizar las medidas de higiene.
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos
NOC: (0703) Severidad de la infección
(70305) Drenaje purulento: Ninguno (5).
(70307) Fiebre: Moderado (3).
NIC (6540) Control de infecciones
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Usar guantes estériles, según corresponda.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
- Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
- Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
(00060) Interrupción de los procesos familiares relacionado con el cambio en el estado de salud de un miembro de la familia manifestado por ansiedad por parte de los miembros de la unidad familiar.
NOC: (2604): Normalización de la familia. Capacidad de la familia para desarrollar estrategias para el funcionamiento óptimo cuando uno de sus miembros tiene una enfermedad crónica o discapacidad.
NIC: (0714) Apoyo a la familia
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Facilitar la comunicación de inquietudes / sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
EVALUACIÓN
La paciente evolucionó favorablemente y no hubo incidencias relevantes.
En cuanto al diagnóstico “Deterioro del intercambio de gases” el paciente quedó con apoyo ventilatorio que se pudo retirar al quinto día de ingreso tras ir retirando sedación. Se llevó a cabo una monitorización respiratoria estricta. A las 48 horas se consiguieron valores de gases arteriales dentro de los rangos normales.
En relación a la disminución del gasto cardíaco, se administró volumen para resucitación, así como medicamentos vasoactivos, en este caso la Noradrenalina. Se consiguieron cifras óptimas de tensión arterial y frecuencia cardíaca, mediante una monitorización continua de los signos vitales y un manejo de líquidos correcto, controlando entradas y salidas. El paciente salió de la unidad con una función renal normalizada.
El tratamiento antibiótico así como los antitérmicos pautados consiguieron un descenso de la temperatura corporal y el paciente salió de la unidad con un nivel de láctico y leucocitos en hemograma dentro del rango normal.
En cuanto al diagnóstico “Interrupción de los procesos familiares” Se explicó en todo momento los cuidados enfermeros a la familia, aplicándose la escucha activa y resolviendo todas las dudas que tenían. Además, el equipo de enfermería abrió un canal de comunicación familia-paciente que permitía el envío de audios vía e-mail para el paciente y se permitieron visitas más largas, lo que disminuyó notablemente la ansiedad del marido y los hijos.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.