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Proceso de atención enfermera en paciente intervenida de histerectomía laparoscópica en paciente con útero miomatoso. Caso clínico

Proceso de atención enfermera en paciente intervenida de histerectomía laparoscópica en paciente con útero miomatoso. Caso clínico

Autora principal: Marta Gil Arqué

Vol. XVII; nº 1; 52

Nursing antention process in a patient intervened for laparoscopic hysterectomy in a patient with myomatoso uterus. Clinical case

Fecha de recepción: 22/11/2021

Fecha de aceptación: 31/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 52 

AUTORES

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 45 años intervenida de histerectomía total + doble salpinguectomía + quistectomía de ovario derecho por utero miomatoso y quistes. Sin alergias conocidas ni antecedentes de interés. Se realiza valoración en su primer dia postintervención.

Palabras clave: Enfermería, Proceso de atención enfermera, Histerectomía, Salpinguectomía, Ginecología, Cuidados Enfermeros

ABSTRACT

45-year-old patient who underwent total hysterectomy + double salpinguectomy + right ovarian cystectomy due to myomatous uterus and cysts. No known allergies or history of interest. Assessment is performed on the first day after the intervention.

Keywords: Nursing, Nursing Care Process, Hysterectomy, Salpinguectomy, Gynecology, Nursing Care

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Paciente de 45 años con útero miomatoso y quistes diversos que ingresa por la tarde de forma programada en la planta de Ginecología para intervención quirúrgica mañana por laparotomía: histerectomía total + salpinguectomía bilateral + quistectomía del ovario izquierdo.

Al ingreso se realiza valoración de enfermería: sin alergias medicamentosas conocidas, sin intolerancias ni antecedentes de interés. Constantes estables: TA 129/62 68lpm 99% saturación basal, 36’3º C. A continuación, se procede a preparación intestinal con moviprep, efectivo a lo largo de la tarde, y se administra a las 21 horas bemiparina 3500 por protocolo quirúrgico. Se mantiene ayunas desde las 24h hasta la intervención quirúrgica.

Vuelve de quirófano a las 13:30h, consciente y orientada, sin dolor.

Constantes: TA 102/57 52lpm 96% saturación basal 36’2ºC.

Porta sonda vesical permeable a bolsa con 250cc de orina clara.

Vía periférica nº 18 en antebrazo izquierdo.

Catéter epidural (elastómero) a 6ml/h.

Apósito compresivo de mefix para cubrir herida quirúrgica horizontal en zona inferior de abdomen con cierre Pfannestiel.

Redón con vacío en la zona abdominal izquierda, débito escaso (20cc aproximadamente) serohemático.

A continuación, procederemos a la valoración de enfermería por en su primer día post intervención.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD

La paciente refiere encontrase bien en todo momento, dolor controlado gracias al catéter epidural y la analgesia intravenosa.

Acompañada en todo momento por su marido y con disposición del teléfono móvil para hablar con su hijo. Además de recibir visitas más esporádicas de sus padres.

Bien vacunada en la infancia. Ex fumadora desde hace 14 meses.

Presenta un orificio de entrada de drenaje a petaca externa y una herida quirúrgica horizontal en zona inferior del abdomen.

NANDA: Riesgo de infección

NOC: Estado inmune

Indicadores:

  • Temperatura corporal
  • Integridad cutánea
  • Integridad mucosa

NIC: Protección contra infecciones

Cuidados de las heridas

Cuidados de las heridas: drenaje cerrado

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección o inflamación mediante la exploración física de la lesión.
  • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Cuando hay sospecha de infección hay que valorar la severidad de ésta.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al personal sanitario.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Se realiza demostración de cómo limpiar la herida y el cambio de apósitos.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Registrar el volumen y las características del drenaje a intervalos adecuados.
  • Evitar acodar los tubos.
  • Inspeccionar las suturas, manteniendo el dispositivo de recogida en su sitio.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Paciente bien nutrida e hidratada. Come de todo, sin intolerancias ni alergias conocidas.

Desde ayer a las 24h se encuentra en dieta absoluta, pero no refiere sensación de hambre, pero sí de sed.

Se le administran 2500ml al día de suero glucosalino con 20 mEq de cloruro potásico para evitar un déficit de volumen de líquidos ya que existe un riesgo al mantener el ayuno.

NANDA: Riesgo de déficit de volumen de líquidos

NOC: Control del riesgo (01902)

Indicadores:

  • Reconoce el riesgo
  • Se compromete con estrategias de control del riesgo
  • Evita exponerse a las amenazas para la salud
  • Reconoce cambios en el estado de salud

NIC: Manejo de los líquidos (4120)

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
  • Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
  • Administrar líquidos, si procede.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

La paciente refiere que en su domicilio realiza deposición casi todos los días sin dificultad, normalmente a primera hora de la mañana.

Debido al reposo absoluto existe un riesgo real de estreñimiento.

Por el tipo de intervención existe un riesgo de Íleo paralítico.

NANDA: Riesgo de estreñimiento

NOC: Eliminación intestinal (00501)

Indicadores.

  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE)
  • Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN)
  • Ausencia de estreñimiento
  • Ausencia de diarrea
  • Ruidos intestinales

NIC: Manejo del estreñimiento (450)

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuenta, consistencias forma, volumen y color, si procede.
  • Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

NANDA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

NOC: Eliminación intestinal (00501)

Indicadores:

  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE)
  • Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN)
  • Ausencia de estreñimiento
  • Ausencia de diarrea
  • Ruidos intestinales

NIC: Manejo intestinal 0430

Actividades:

  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay sonidos intestinales.
  • Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
  • Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Habitualmente la paciente mantiene una rutina media – alta de ejercicio 3 o 4 veces por semana, que le hace tener un óptimo estado físico. Tras el ingreso se ve obligada a mantener por el momento un reposo absoluto en cama, que se mantendrá hasta mínimo pasadas 48h de la intervención.

NANDA: Riesgo de síndrome de desuso

NOC: Consecuencia de la inmovilidad (0024)

Indicadores:

  • Úlceras por presión
  • Estreñimiento
  • Disminución del estado nutricional
  • Alteración del movimiento articular
  • Hipotensión ortostática
  • Capacidad vital disminuida

NIC: Terapia de ejercicios: movilidad articular

Actividades:

  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
  • Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
  • Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
  • Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

La paciente refiere que en su domicilio descansa sin necesidad de medicación.

Por el contrario, ya que las noches previas a la intervención ha descansado mal solicita la prescripción al ginecólogo de tratamiento médico para conciliar el sueño, ya que ella se nota “algo nerviosa todavía”.

NANDA: Deterioro del patrón del sueño

NOC: Descanso (3)

Indicadores:

  • Tiempo del descanso
  • Patrón del descanso
  • Calidad del descanso

NIC: Fomentar el sueño (1850)

Actividades:

  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
  • Determinar el esquema de sueño – vigilia del paciente.
  • Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO

La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio. Sin alteraciones en los sentidos.

Refiere ligero estado de ansiedad por la situación actual y disconfort por encontrarse por primera vez en un hospital ingresada.

NANDA: Disconfort

NOC: Estado de comodidad: entorno (2009)

Indicadores:

  • Temperatura ambiental
  • Entorno favorable para el sueño
  • Satisfacción con el entorno físico
  • Privacidad
  • Iluminación de la sala
  • Cama cómoda

NIC: Terapia con el entorno (4390)

Actividades:

  • Identificar los factores ambientales que contribuyan a la conducta del paciente.
  • Considerar las necesidades de los demás, aparte de las necesidades de la persona en particular.
  • Disponer los recursos necesarios para los autocuidados.
  • Potenciar la normalidad del ambiente mediante el uso de relojes, calendarios, barandillas, muebles, etc.
  • Facilitar una comunicación abierta entre el paciente, los cuidadores y demás personal sanitario.
  • Incluir al paciente en las decisiones acerca de sus propios cuidados.
  • Minimizar las restricciones que disminuyan la intimidad y el autocontrol (autonomía).
  • Favorecer el uso de la propiedad personal.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Le cuesta mantener una conversación sincera con el personal, al final conseguimos que nos cuente que se siente frustrada por no poderse menear de la cama, ni ayudarnos de ninguna manera para su aseo y curas correspondientes. Nos comenta que le cuesta un poco mantener el ánimo hoy, pero se siente arropada por su familia. Además nos comenta lo duro que se le hace saber que le han quitado aquello que le ratifica como mujer (órganos sexuales femeninos internos), ya que le hace plantearse qué es ahora.

NANDA: Baja autoestima situacional

NOC: Autoestima (01205)

Indicadores:

  • Verbalización de autoaceptación
  • Aceptación de las propias limitaciones
  • Mantenimiento de una postura erecta
  • Mantenimiento del cuidado y la higiene personal.

NIC: Potenciación de la autoestima (5400)

Actividades:

  • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  • Determinar la posición de control del paciente.
  • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
  • Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.
  • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
  • Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas de sí mismo.
  • Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.
  • Observar los niveles de autoestima, si procede.

NANDA: Riesgo de trastorno de la identidad personal

NOC: Identidad e Identidad Sexual

Indicadores:

  • Muestra una conducta verbal y no verbal congruente con sí mismo
  • Diferencia el yo del medio ambiente
  • Cuestiona creencias erróneas sobre sí mismo
  • Afirmación del yo como un ser sexual
  • Conductas de superación saludables para resolver crisis de identidad sexual.
  • Busca soporte social

NIC: Aumentar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  • Disponer un ambiente de aceptación.
  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
  • Alentar una acritud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
  • Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Actualmente vive con su hijo y su marido en su domicilio, que ambos aportan un gran apoyo emocional ya que su hijo la llama a todas horas y su marido se encuentra en la habitación con ella en todo momento.

También recibe la visita de sus padres, proporcionando una buena distracción entre todos.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

La paciente refiere que es una situación personal difícil, ya como ella dice: “que te vacíen hace que te plantees tu identidad como mujer”. Explica que se siente ansiosa pero muy apoyada tanto por el personal como por su familia y eso se lo hace llevar un poco mejor.

NANDA: Riesgo de pérdida de la identidad

NOC: Adaptación psicosocial: cambio de vida

Indicadores:

  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud
  • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud
  • Establecimiento de objetivos realistas
  • Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida
  • Expresiones de sentimientos socializados

PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Los niveles de estrés de la paciente aumentan tras la intervención por la nueva situación personal a la que se ve obligada a afrontar, ya que previamente nunca había estado ingresada ni había sido intervenida.

NANDA: Ansiedad

NOC: Control de la ansiedad (01402)

Indicadores:

  • Elimina precursores de la ansiedad
  • Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso
  • Planea estrategias para superar las situaciones estresantes
  • Mantiene la concentración
  • Controla la respuesta a la ansiedad
  • Cumple el régimen terapéutico

NIC: Diminución de la ansiedad (5820)

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estrenaste.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo, en la medida de lo posible.
  • Reforzar el comportamiento si procede.
  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios de nivel de ansiedad.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS

No se explora en la valoración.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.