Plan de cuidados de enfermería en paciente con síncope a estudio
Autor principal: Enrique Cabrero Revenga
Vol. XVII; nº 1; 51
Nursing care plan for a patient with study of syncope
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 31/12/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 51
AUTORES:
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto en Salud Escolar. Centro Médico de CAF. España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirónsalud. Zaragoza. España.
- Erika López Roda. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España
RESUMEN
Johny es un varón de 52 años que trabaja en una empresa de ingeniería y montaje en Zaragoza. En el día de hoy se estaba sometiendo al reconocimiento médico de empresa anual, cuando al hacerle la toma de TA ha sufrido un episodio vasovagal sin pérdida de conciencia.
La enfermera y médico notificaron al 061, y consiguieron que el paciente se recuperara del episodio que sólo duró unos segundos. El trabajador ya refirió sentirse mareado desde la mañana, cuando al vestirse «tuvo que apoyarse para ponerse los pantalones porque se caía». En este mismo año paciente sufrió cavernoma con sangrado y un infarto lacunar que se solucionó sin rehabilitación.
Debido a estos antecedentes se decide traslado a hospital de referencia en ingreso en planta para estudio de síncope.
Johny permaneció ingresado en unidad de Neurología durante un periodo de 10 días, en los cuales se descartó que sufriera alteraciones cerebrovasculares con la realización de diversas pruebas de imagen y analíticas.
El plan de cuidados desarrollado a continuación fue el que se realizó durante su estancia hospitalaria el cual se le explicó al paciente para mantener al alta, continuándolo con visita a su EAP de referencia.
Palabras Clave: síncope vasovagal, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
Johny is a 52 year old male who works in an engineering and assembling company in Zaragoza. Today, he was having is annual company´s medical check, when suddenly he felt unwell at the time of his blood pressure check collapsing on the floor.
Both nurse and doctor phoned 061, and managed to restore patient´s wealth after just a few seconds of the collapse. Then, the worker referred dizziness previously in the morning, when he was wearing his trousers. In this year he already suffered a bleeding cavernome and small lacune stroke that he solved without rehabilitation.
Due to this medical background, he was transferred to his hospital and admitted in a ward for a study of the incident.
Johny stayed in the Neurology ward for a 10 day period, where the doctors discard CVA issues through some imaging tests and sample tests.
The care plan coming next is the one that was made on his hospital staying. It was explained to the patient, so he could continue it on his discharge and supported by his EAP.
Keywords: vasovagal syncope, care plan, nursing cares.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE HENDERSON
Necesidad 1 Respirar
Al ingreso en planta, paciente orientado en tiempo y espacio. No aporta oxigenoterapia, ni es portador de traqueostomía o cualquier soporte respiratorio. Frecuencia respiratoria de 16rpm, eupneica y mantenida. No se aprecia compromiso en la perfusión tisular.
Sin signos de disnea, ortopnea, fatiga o respiración con musculatura accesoria. El resto de constantes se desglosan de la siguiente manera.
TA: 95/60
FC: 75 pulsaciones por minuto Temperatura 36,4ºC.
Actualmente el paciente no se encuentra tomando ninguna medicación, ni presenta alergias medicamentosas.
Patrón no alterado.
Necesidad 2 Comer y beber
Paciente es autónomo para alimentación. No presenta alteraciones en la deglución, ni en el tránsito intestinal. No porta estomas.
Paciente refiere realizar 4 comidas al día (Desayuno- Almuerzo- Comida y Cena). En dichas comidas principales refiere «comer de todo».
No obstante, manifiesta que «pica» entre horas, sobre todo por la tarde al menos dos veces al día abusando de alimentos de grasas saturadas (fiambre, embutidos curados y dulces). Según el paciente realiza estas ingestas extras por estrés que le produce su trabajo.
En el último reconocimiento médico, así como en las dos últimas visitas al MAP, presentó una hiperglucemia basal cercana a posible diabetes.
Glucemia basal realizada en admisión: 123 mg/dL. Necesidad en riesgo de alteración
Necesidad 3 Eliminación
Paciente es autónomo para micción. Al ingreso no refiere signos de hematuria, disuria, tenesmo o retención urinaria.
No refiere alteraciones en la defecación. Heces normoconsistentes y normocolúricas. Necesidad no alterada
Necesidad 4 Moverse
Paciente presenta en admisión ligera alteración de la marcha y Romberg derecho. Hasta ese día paciente era independiente para movilización.
Referente al ejercicio físico, el paciente refiere que no realiza ejercicio físico, ya que por la tarde quiere descansar del
trabajo. El único ejercicio que realiza es caminar hacia su lugar de trabajo y dar algunos paseos con su esposa los fines de semana.
Necesidad no alterada
Necesidad 5 Reposo/sueño
Paciente padece apnea-hipopnea del sueño. Refiere que su descanso «pocas veces es reparador» y que se nota con somnolencia diurna la mayoría de días.
Debido a esto también nota disminución de energía para sus actividades diarias. Refiere un sueño diario de 6-7h, aumentado ligeramente los fines de semana a 7-8h.
A pedido en anteriores visitas a su MAP medicación para dormir, pero debido a su apnea del sueño, el médico no le ha concedido la prescripción.
Necesidad alterada
Necesidad 6 Vestirse
Dificultad para vestirse por posible alteración neurológica. Previamente independiente. Necesidad alterada
Necesidad 7 Temperatura
Paciente ingresa afebril con temperatura de 36,4ºC. No se aprecia frialdad ni palidez en extremidades.
Necesidad no alterada.
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Paciente presenta un estado higiénico acorde a su edad, aptitudes y habilidades. Tras valoración corporal, no se observan úlceras por presión, ni alteraciones dermatológicas o tisulares.
Necesidad no alterada.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
Paciente refiere que toma «dos-tres cañas» con sus compañeros a la semana, mientras que el fin de semana suele tomar una copa de vino cuando sale con su mujer a pasear. No fuma y no consume estupefacientes.
Necesidad no alterada
Necesidad 10 Comunicación
Paciente no presenta alteraciones ni en el habla, ni la escucha y es capaz de expresar sus ideas de manera clara y concisa.
Necesidad no alterada
Necesidad 11 Creencias/valores
Patrón no considerado relevante a valorar para el caso presente.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
Paciente es trabajador en empresa de ingeniería de la ciudad. Refiere sentirse realizado con su trabajo, aunque en los últimos años le ha producido estrés. Refiere que su mujer está desempleada, aunque no teme por su futuro laboral ya que es fijo en su empresa desde hace varios años.
Necesidad no alterada
Necesidad 13 Recrearse
Paciente refiere que en ocasiones queda entre semana con los de su trabajo, tras acabar la jornada para tomarse una cerveza antes de volver a casa.
Los fines de semana, aunque le gusta salir poco porque le gusta quedarse en casa a descansar, sale con su mujer a actividades que ofrecen en la ciudad (mercadillos, conciertos al aire libre o en interior, pasear, etc..).
Necesidad no alterada
Necesidad 14 Aprender
Paciente presenta buena orientación temporoespacial. No refiere dificultades para aprender nuevos conocimientos.
Necesidad no alterada
PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación
• Características y Factores
Dificultad para caminar la distancia requerida Manifestaciones neurocomportamentales
Resultado NOC: [0200] Ambular
• Indicadores
1. Camina con marcha eficaz
2. Anda por la habitación
3. Anda por la casa
Intervención NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
• Actividades
– Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
– Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
– Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Intervención NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio
• Actividades
– Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
– Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
– Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
– Ayudar al paciente en la práctica de estar de pie con los ojos cerrados durante cortos períodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepción.
– Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas
• Actividades
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según proceda.
– Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
– Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
– Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
– Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
Resultado NOC: [3010] Satisfacción del paciente/usuario: seguridad
• Indicadores
1. Explicación de reglas y procedimientos de seguridad
2. Estrategias de prevención de caídas
Diagnóstico NANDA: [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable
• Características y factores
Estilo de vida sedentario Estrés excesivo
Hábitos dietéticos de ingesta inadecuados
Resultado NOC: [1212] Nivel de estrés
Intervención NIC: [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo
• Actividades
– Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
– Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de las conductas deseadas.
– Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
– Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
– Animar al paciente a identificar refuerzos/recompensas adecuadas, que tengan sentido.
Intervención NIC: [5820] Disminución de la ansiedad
• Actividades
– Reforzar el comportamiento, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Resultado NOC: [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita Intervención NIC: [1100] Manejo de la nutrición
• Actividades
– Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
– Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en pacientes con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).
– Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
Intervención NIC: [1160] Monitorización nutricional
• Actividades
– Pesar al paciente.
– Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
– Identificar los cambios recientes del peso corporal.
– Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
– Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional (p. ej., conocimiento, disponibilidad y accesibilidad de productos alimenticios de calidad en todas las categorías de alimentos; influencias religiosas y culturales; sexo; capacidad de preparar los alimentos; aislamiento social; hospitalización; masticación inadecuada; deglución alterada; enfermedad periodontal; dentaduras postizas mal ajustadas; disminución del gusto; uso de drogas o fármacos; estados patológicos o posquirúrgicos).
Intervención NIC: [5246] Asesoramiento nutricional
• Actividades
– Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
– Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
– Colocar folletos informativos llamativos de guías alimentarias en la habitación del paciente.
– Comentar los hábitos de compra de comidas y los límites de presupuesto.
– Fomentar el uso de internet para acceder a información útil sobre la dieta, las recetas y la modificación del estilo de vida, según corresponda.
Resultado NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso Intervención NIC: [0200] Fomento del ejercicio
• Actividades
– Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
– Ayudar a identificar un modelo de rol positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
– Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
– Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
Intervención NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso
• Actividades
– Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
– Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
– Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
– Pesar al paciente semanalmente.
– Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
Resultado NOC: [1633] Participación en el ejercicio
EJECUCIÓN DEL PROCESO
El plan de cuidados fue puesto en marcha, tras completar la valoración al ingreso del paciente en la planta con el diagnóstico de “Deterioro de la ambulación” puesto como principal, pues está directamente relacionado con el motivo de ingreso y el de “Riesgo de glucemia inestable” como principal secundario por las repercusiones que podría tener en el paciente en el futuro próximo y poder estar estrechamente relacionado con el motivo de ingreso.
El resto de diagnósticos se consideraron secundarios, pero se recomendó al paciente que continuara su evolución con ellos en citas posteriores con la EAP por su gran posibilidad de mejora en su calidad de vida si se ciñe a ellos. Para ello se le hizo entrega junto con el informe de alta del informe de cuidados complementarios de enfermería al alta y se le hizo hincapié en que pidiera cita con su EAP.
El registro de estas intervenciones y actividades se han llevado a cabo en el registro de la Historia Clínica Electrónica (HCE) del Sistema de Salud de Aragón.
EVALUACIÓN DEL PROCESO
Antes de dar el alta al paciente se decide revisar la situación de los diagnósticos iniciados:
En el caso del diagnóstico de Deterioro de la ambulación, se dio por cerrado, ya que tras superar los síntomas por los que fue ingresado, recuperó su movilidad independiente que tenía antes del episodio. No obstante, se comunicará a su EAP de las actividades realizadas y a mantenerlas en caso de nuevo episodio, en este caso de manera ambulatoria.
En el diagnóstico de riesgo de glucemia inestable, durante el ingreso y gracias a los menús programados del hospital se consiguió una mejora de las cifras de glucemia capilar, dejándola en menos de 100mg/dL basal. También se le instruyó para mejorar su dieta.
No obstante, le animamos a que continuara con los ejercicios establecidos tras el alta con revisiones periódicas en su EAP, permitiéndole así recibir la información de manera más detallada y precisa y poder disponer de un plan más personalizado.
BIBLIOGRAFIA
- Aldana Vilas Laura, Lima Mompó Gilda, Casanova Sotolongo Pedro, Casanova Carrillo Pedro, Casanova Carrillo Carlos, García Gutiérrez Eulalia. Síncope vasovagal como fenómeno médico frecuente. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2002 Dic [citado 2021 Nov 21] ; 31( 4 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138- 65572002000400009&lng=es.
- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid.