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Profilaxis diagnóstico y tratamiento de la anemia durante el embarazo

Profilaxis diagnóstico y tratamiento de la anemia durante el embarazo

La anemia es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo. En el embarazo existe una gran demanda de hierro, constituyendo un importante riesgo de desarrollar anemia ferropénica.

Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.

Palabras clave: gestación, anemia, nutrición, profilaxis, tratamiento

Resumen: La anemia es  referida como un proceso dilucional secundario al aumento del volumen plasmático que ocurre durante el embarazo. Es importante un adecuado control prenatal con la suplementación de hierro necesaria para proveer las crecientes demandas en esta etapa de la mujer.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones hematológicas principales que produce el Embarazo se deben a la necesidad de aumentar la circulación para la placenta vascular y la creciente masa mamaria.

El volumen plasmático aumenta en alrededor de un 50 % (el incremento del volumen plasmático es proporcional al peso del feto y es mayor en caso de gestación múltiple) a partir de los 3 meses de la gestación, siendo máximo en el 9º mes. Aumenta, en total, en unos 1.000 mL en un embarazo de un solo feto, y puede disminuir un poco a término, para normalizarse a las 3 semanas del puerperio.

El volumen eritrocitario total y la masa de hemoglobina aumentan, un 25 %, a partir de los 6 meses y culminan a término, para normalizarse a las 6 semanas del puerperio.  Como el aumento de la masa eritrocitaria no compensa el considerable aumento del volumen plasmático, los valores de la hemoglobina y del hematocrito son mucho más bajos que en el estado no grávido.

Este fenómeno fue descrito por Scott y Pritchard como un cambio fisiológico denominado Hemodilución del Embarazo. Hay límites fisiológicos para este descenso del cociente Hb/Hto  (Concentración de Hemoglobina / Hematocrito).

La mayoría de los autores consideran que existe anemia cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dL o cuando el hematocrito cae por debajo del 30 %, en cualquier momento del proceso gestacional.1

La anemia es una alteración en la sangre, caracterizada por la disminución de la concentración de la Hb, el hematocrito o el número total de eritrocitos. La OMS considera anemia en el embarazo cuando se presentan valores de Hb inferiores a 11 g/dL y el hematocrito inferior a 33%.

De acuerdo a los niveles de Hb, la clasifica en: (a) anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl); (b) anemia moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl) y (c) anemia grave (Hb

menos de 7 g/dl).2

PROFILAXIS

Muy frecuentemente, las anemias durante el embarazo se originan en un déficit de nutrientes como hierro o ácido fólico, elementos fundamentales para originar glóbulos rojos en número y características normales.3

Modificar la dieta de las gestantes suministrándoles Información sobre los alimentos más ricos en Hierro. Tipos de Hierro según su forma química (el Hierro Hemo tiene una mayor biodisponibilidad) y sobre los potenciadores (Vitamina C) y los Inhibidores (cereales, legumbres, trigo, harina refinada, salvado de maíz, té, café, infusiones de hierbas, cacao, el vino tinto y el calcio en sus formas inorgánicas y en forma de productos lácteos) de la absorción del hierro.1

Para prevenir la anemia ferropénica en mujeres embarazadas con hemoglobina igual o mayor de 12 g/ dL, se prescribe un suplemento diario de hierro de 0.3g al día o 60 mg de hierro elemental junto con 1 mg de ácido fólico, que es suficiente si el tratamiento se inicia antes de la semana 16 de embarazo. Al contrario, si la hemoglobina es inferior a 12 g/dL al inicio del embarazo debe administrarse un equivalente a 180 mg de hierro elemental. El tratamiento debe continuarse durante todo el embarazo y al menos por espacio de seis meses después del parto, incluso si los valores de hemoglobina se han normalizado.4

DIAGNÓSTICO

El examen inicial para el diagnóstico de anemia gestacional incluye valoraciones de Hb, hematocrito y los índices eritrocitarios como Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hb corpuscular media, concentración de Hb corpuscular media, frotis de sangre periférica y la medición de la concentración sérica de hierro o concentración sérica de ferritina.2

TRATAMIENTO

Está claro que los estados de deficiencia de hierro y la anemia deben ser tratados. Incluso en las formas más leves de anemia, a menudo es imposible predecir el curso de la enfermedad, o si es probable que la situación empeore, y los riesgos maternos y fetales aumentan a medida que la anemia se vuelve más severa. Los factores a tener en cuenta a la hora de decidir sobre el tratamiento a utilizar incluyen el tiempo que queda hasta el parto, la severidad de la anemia, los riesgos adicionales (por ejemplo, parto prematuro), comorbilidad materna y los deseos de la propia paciente.5

En la actualidad, las principales opciones de tratamiento para la anemia incluyen hierro por vía oral, hierro parenteral, la estimulación de la hematopoyesis con factores de crecimiento (por ejemplo, eritropoyetina recombinante humana) y la administración de sangre heteróloga.5

HIERRO ORAL

Hierro por vía oral es el tratamiento estándar para el tratamiento de la anemia leve a moderada. No está claro si la administración semanal o intermitente de hierro por vía oral es equivalente, o incluso mejor que la administración oral diaria de hierro. Los estudios que investigan esta cuestión están actualmente en curso.5

Profilaxis:

La dosis diaria de hierro elemental recomendada es 30 mg/día (150mg de sulfato ferroso) durante la gestación y 15 mg/día (75mg de sulfato ferroso) durante la lactancia, niveles que se obtienen con una dieta adecuada, rica en carne, huevos y cereales. Se recomiendan suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo en las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia en las que se presuma o se constate una reserva adecuada.4

Suplemento de hierro recomendado en mujeres sin anemia:

  • Deposito normal: Ferritina >7 ng/ml Suplemento: no
  • Deposito bajo: Ferritina 3-7ng/dl Suplemento: si Dosis: 30-40 mg/día de hierro elemental.
  • Deposito muy bajo: Ferritina <3ng /dl Suplemento: si Dosis: 80-100mg/dl de hierro elemental.

Se recomienda la administración de suplementos al acostarse o entre comidas, evitando tomar leche, café o te, para su mejor absorción. A pesar de que la absorción es mayor si se combina con vit C no se ha demostrado mejoría en el resultado hematológico.4

Si la respuesta al tratamiento con hierro oral es buena, la reticulocitosis se desarrolla dentro de 3 a 5 días, y sigue aumentando hasta 8 a 10 días después del tratamiento. En condiciones ideales, el aumento de la hemoglobina es de aproximadamente 0,2 g/dL/día o aproximadamente 2,0 g/dL dentro de 3 semanas. Una vez que los niveles de hemoglobina se han normalizado, se debe continuar con el hierro por vía oral durante al menos 4 a 6 meses, hasta un nivel de ferritina objetivo de aproximadamente 50 μg/L y una saturación de transferrina de al menos 30%.5

Las sales de hierro  son las preparaciones más utilizadas de hierro por vía oral para el tratamiento de la anemia. Se las administra ya sea en forma de comprimidos o como soluciones.

El más comúnmente utilizado es el sulfato de hierro. Otros tipos de hierro son el fumarato, succinatos y gluconatos. Todos ellos son comparables con respecto a la farmacodinamia y farmacocinética, y también con respecto a la tasa de efectos secundarios.5

HIERRO INTRAVENOSO (Hierro III sacarosa – Venofer®-):

El hierro parenteral es la alternativa más importante para los preparados de hierro por vía oral.

Las indicaciones para la administración parenteral de hierro son:5

  • Respuesta insuficiente o falta de respuesta al hierro por vía oral
  • Anemia severa
  • La absorción insuficiente de hierro por vía oral debido a enfermedad intestinal
  • La necesidad de eficacia rápida
  • La intolerancia de hierro por vía oral
  • El pobre cumplimiento del tratamiento
  • Combinación con eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) (para la prevención de la deficiencia funcional de hierro).5

Dosis recomendada: 1-4 mg hierro/kg de peso ó 120-200 mg hierro/día hasta 3 dosis máximo .

No debe iniciarse hasta completar estudio sobre reservas de hierro. No se recomienda en el 1º trimestre de la gestación, dada la falta de estudio sobre la teratogenicidad.4

La estimulación de la eritropoyesis con ERITROPOYETINA recombinante (rhEPO)

El factor de crecimiento de la eritropoyetina humana recombinante (rhEPO), una glicoproteína (peso molecular 30 400 Dalton), es idéntica a la eritropoyetina endógena y actúa como un crecimiento selectivo y el factor de supervivencia para las células eritroides.5

Según los resultados disponibles, la combinación de rhEPO y hierro parenteral es superior al tratamiento de hierro solo con respecto a lograr un aumento en la concentración de hemoglobina, y se puede considerar como una opción en el tratamiento de la anemia grave o si el paciente se niega a una donación de sangre.5

La administración de eritropoyetina subcutánea junto con hierro parenteral en las anemias graves ha obtenido pobres resultados, y se encuentra aún en periodo de investigación.1

ÁCIDO FÓLICO Y B12

Una vez confirmada la deficiencia de ácido fólico, debe Iniciarse el tratamiento con suplementos orales de folato y mantenerlo hasta varias semanas después del parto. Una dosis adecuada sería de 1 mg / día, pero en determinadas circunstancias (embarazo múltiple o hemólisis activa) las necesidades de ácido fólico pueden aumentar hasta 5 mg/día).

Para tratar el déficit de vitamina B12, se administran unos 250 mg de Cianocobalamina  parenteral una vez al mes.

En las gestantes con anemia grave o próximas al parto pueden precisar la transfusión de concentrados de hematíes, o ácido fólico parenteral o aumentar la dosis citada de Cianocobalamina a una administración semanal. El recuento de Reticulocitos debe reflejar la respuesta al tratamiento en un plazo de entre 3 y 8 días.4

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos secundarios gastrointestinales, como el estreñimiento, ardor de estómago y náuseas, que se produce hasta en 30% de los pacientes, limitan la dosis. Esto representa una desventaja importante de los preparados orales de hierro. Si estos efectos adversos ocurren, la dosis debe ser reducida o se debe usar un producto diferente.5

La absorción de hierro en el duodeno aumenta en el embarazo, lo que proporciona 1.3 a 2.6 mg de hierro elemental al día. Para que ocurra esta absorción, es necesario un ambiente ácido. En la dieta, los agentes reductores por excelencia son las proteínas, así que cuando la ingestión de éstas es deficiente, puede disminuir la absorción de hierro; lo mismo sucede con la administración frecuente de antiácidos.

Otro punto a considerar es el escaso consumo de los complementos de hierro por intolerancia, ya que con frecuencia pueden causar dispepsia y estreñimiento, lo que hace que se tomen irregularmente o se suspendan por periodos.6

CONCLUSIONES

La detección de la anemia gestacional, en la primera consulta prenatal debe ser la prioridad tanto del médico, como de la matrona que inicia la atención, y debe arrojar resultados precisos e inmediatos, a fin de prevenir sus potenciales complicaciones.2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Doménech Climent, M. Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Agatángelo soler, J.I. Especialista en Análisis Clínicos. Hospital “Virgen de los Lírios”. Anemias y Embarazo. Alcoy. Alicante. España. Área de Salud 14.

2.- Espitia De La Hoz Franklin, Orozco Santiago Lilian. Anemia en el embarazo, un problema de salud que puede prevenirse. Medicas UIS  [Internet]. 2013  Dec [cited  2018  Feb  17] ;  26( 3 ): 45-50. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-03192013000300005&lng=en.

3.- Marín GH, Fazio P, Rubbo S, Baistrocchi A, Sager G, Gelemur A. Prevalencia de anemia del embarazo y análisis de sus factores condicionantes. Atención Primaria 2002; 56: 241-6.

4.- Sánchez Salazar Francisca Rosa, Trelles Aguabella Edilia, Terán García Reineria María, Pedroso Hernández Patricia. Nutrición, suplementación, anemia y embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol  [Internet]. 2001  Ago [citado  2018  Feb  17] ;  27( 2 ): 141-145. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2001000200009&lng=es

5.- Breymann Christian. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo y en el posparto. Rev. peru. ginecol. obstet.  [Internet]. 2012  [citado  2018  Feb  17] ;  58( 4 ): 313-328. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322012000400010&lng=es.

6.- Iglesias-Benavides J, Tamez-Garza L, Reyes-Fernández I. Anemia y embarazo, su relación con complicaciones maternas y perinatales. Medicina Universitaria. 2009;11(43):95-8.