conjuntos diferentes de fibras aferentes transportan las sensaciones de picazón o dolor. Esta teoría se apoyó por el descubrimiento de que con un elevado umbral, las fibras activadas débilmente por histamina pertenecen a diferentes neuronas nociceptivas. (8) Esta teoría, sin embargo, se debilitó cuando se detectó que en estas fibras el estímulo nociceptivo producido por la administración de capsaicin demostró su selectividad pero no especificidad. (9)
En el nivel espinal, el subconjunto de fibras con sinapsis a receptores pruriginosos está en las neuronas del cuerno dorsal en la lámina superior de la médula espinal. (10) Varios estímulos pruriginosos pueden activar estas fibras que incluyen las histaminérgicos, el receptor del péptido secretor de gastrina y la serotonina. (11)
Merece la pena recordar que cuando algunas fibras sensoriales nociceptivas son destruidas por ablación, aparece una reducción significativa en la respuesta al prurito. (12) Esto puede indicar que los receptores pruriginosos dentro de las neuronas nociceptivas comprenden un grupo muy selectivo. Cuando este subgrupo se activa aparece una sensación de prurito, pero si aparece un estímulo nocivo se inhibe la respuesta pruriginosa y aparece una respuesta dolorosa. (11)
El ácido lisofosfatídico descrito en el año 2004 por el Hashimoto et al. cuando la estimulación intradérmica indujo el prurito con una respuesta similar a la de los ratones con histamina. El tratamiento previo con un antagonista del receptor de la histamina y capsaicina tópicos inhibieron esta respuesta. Esto sugirió que la inducción de prurito por LPA estaba mediada por los receptores de la histamina. (7)
Recientemente, se obtuvo de pacientes colestásicos el incremento de expresión de autotaxina, la enzima que convierte el lisofosfatidilcolina en ácido lisofosfatídico, (13) el aumento en la producción local de LPA cerca de las terminaciones nerviosas amielínicas estimuló los potenciales de acción a lo largo de las fibras del nervio produciendo una respuesta pruriginosa. Esta característica no fue demostrada en otros mediadores como las sales biliares, la triptasa, sustancia P, o opiodes-mu. (12) También se ha notado el aumento de la autotaxina en pacientes con colestasis intrahepática del embarazo. Por consiguiente, la autotaxina puede jugar un papel importante para la aparición de prurito en los pacientes con enfermedad colestática intrahepática. (14)
En el año 1967, las sales biliares se propusieron como sustancias pruriginosas en la piel de pacientes con colestasis (14) Esto se apoyó en la dramática reducción del prurito en pacientes en los cuales se extrajo la bilis a través de un drenaje naso biliar o métodos extracorpóreos. Esto, sin embargo, es una observación general y no es lo suficientemente específica para determinar el valor de bilis en la patogénesis de prurito.
La evidencia que se opone al papel de bilis en la patogénesis del prurito incluye el hecho que no existe ninguna correlación establecida entre las concentraciones de sales biliares y la severidad de prurito. (14) Los pacientes con fluctuaciones en la intensidad del prurito no muestran cambios en el contenido sérico de sales biliares. (13) Ocasionalmente desde un punto de vista clínico, muchos pacientes con intensa colestasis, y elevación de sales biliares en el suero no experimentan prurito. (12)
El ácido obeticólico, es un derivado sintético de ácido del quenodeoxicólico que es un agonista del receptor nuclear del farnesoide asociado con una disminución en la síntesis de ácidos biliares. La administración de ácido obeticólico estuvo asociada con aumento del prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria. (15) Esto apoya la evidencia de que las sales biliares pueden jugar un papel indirecto en el prurito pero necesita una mayor investigación.
El sistema endógeno de los opioides tiene dos componentes en la piel: el primer componente consiste en péptidos como las encefalinas y endorfinas, y el segundo componente comprende los receptores del opioide (mu, kappa y delta). (9,12)
Los receptores Mu y Kappa, pueden actuar como modulador-demodulador de la picazón en el sistema nervioso central. Los agonistas de Mu son a favor del prurito, mientras los agonistas de la kappa son anti pruríticos. (10, 12) Entonces se ha reconocido que un desbalance entre estos receptores puede producir prurito a través de vías sistémicas y periféricas, los receptores agonistas Mu junto a un agonista de los receptores periféricos, loperamida, induce reacciones pruriginosas en ratones. Por otro lado, los agonistas opioides delta selectivos no hicieron produjeron igual reacción. (13)
Esta respuesta, sin embargo, no se reprodujo en estudios humanos. La aplicación intradérmica de agonistas mu de los opioides, aun en altas concentraciones no producen prurito o de granulación de los mastocitos. (16) Sin embargo los niveles de opiodes están elevados en pacientes portadores de enfermedades hepáticas crónicas y el incremento de la neurotrasmisión en pacientes con colestasis se piensa que regula el prurito. Modelos en ratas han demostrado que el hígado puede actuar como una fuente de un opioide endógeno, conocido como opiode derivado del pro encefalina, la cual en altas concentraciones induce prurito. (17)
Otros estudios no obstante encuentran una actividad similar de los opiodes en mujeres con colestasis del embarazo. Kremer et al (7) demostró que pacientes con cirrosis biliar primaria y prurito tienen niveles de opiodes similar al grupo control sin prurito.En pacientes con cirrosis biliar primaria, las concentraciones del opioides eran elevadas en una fase tardía (fase 3-4) de la enfermedad donde normalmente exhibe una mejoría del prurito. Por lo tanto el papel de opioide en el prurito de la colestasis es polémico y requiere mayores investigaciones. (17)
La histamina es responsable de muchas reacciones alérgicas y también se piensa que tiene un importante papel en el prurito colestático. En un estudio hecho por el Imam et al. (13) los pacientes con cirrosis biliar primaria y colestasis del embarazo, que aquejaban prurito, presentaron niveles elevados de histamina. Los niveles de la histamina eran significativamente más altos (P <0.01) en pacientes con picazón.
A pesar de la evidencia anterior, varios problemas debilitan el papel de histamina como un mediador de prurito. Los pacientes con enfermedad colestásica y prurito no muestran las reacciones dermatológicas observadas en pacientes con altos niveles de histamina, además los pacientes con prurito secundario a enfermedad colestásica no se benefician