con el uso de anti histamínicos. (15) En un estudio que utilizó la triptasa como un marcador de activación de los mastocitos, con y sin colestasis no mostraron ninguna diferencia en los niveles de triptasa, lo que demuestra que la de granulación del mastocito no está relacionado con el prurito en la colestasis hepática. (14)
Los sulfatos esteroideos y los disulfatos son metabolitos de la progesterona que aumentan en los pacientes con colangitis intra hepática, la cual se caracteriza por prurito y elevados niveles de ácidos biliares en suero ≥ 40 µm, la incidencia de la colangitis intra hepática es 1.5% y siendo muy proclive a las complicaciones fatales. (15) La administración de ácido ursodesoxycólico a estos pacientes no sólo baja los niveles de ácidos biliares sino también disminuye los niveles de disulfatos esteroideos y mejora el prurito, que se piensa es debido a la secreción aumentada de metabolitos de la progesterona, que se acompaña de una disminución de la excreción urinaria de los metabolitos del disulfato de progesterona. (18) Estos resultados hacen a los esteroides de la progesterona como un candidato atractivo para la causa del prurito en la colestasis.
Evaluación del prurito.
La evaluación de prurito depende de cómo reconocer las implicaciones de este síntoma en la calidad de vida del paciente. Varios aspectos pueden ser incluidos para evaluar su calidad, incluyendo los síntomas, las limitaciones funcionales y emocionales. (16)
Hay varios métodos que se han desarrollado para evaluar la severidad de prurito. Uno de los métodos normalmente usados es la balanza analógica visual. La balanza analógica visual se describió primero en 1973 por Patrick et al y está basada descifrar la subjetividad del síntoma comenzando por el punto cero, de no prurito hasta el punto final indicado por una picazón insostenible, el paciente marcará su nivel de prurito en la escala para indicar la severidad del síntoma. (16)
Dos otras balanzas, la Encuesta sobre Picazón de Eppendorf y la Encuesta para el Desarrollo de Prurito, (Eppendorf Itch Questionnaire and the Questionnaire for the Development of Pruritus) (17) evalúan la experiencia subjetiva del paciente con el prurito. Esto se hace a través de lo siguiente: la encuesta de Eppendorf es una modificación de la encuesta del dolor de McGill y usa una detallada lista de alteraciones del sensorio y las categorías emocionales. Estas categorías tratan de identificar la severidad del síntoma y el resultado de sus efectos debilitantes. Semejante a esta, la Encuesta para el Desarrollo del Prurito se basa en la información del efecto del prurito en la calidad de vida del paciente. Aunque los dos tratan de evaluar el prurito; no logran efectividad en los objetivos.
Recientemente ha sido desarrollada la escala 5-D sobre la picazón, la cual identificó a 234 pacientes de los cuales 63 padecieron de prurito relacionado a enfermedad hepática. La escala 5-D está compuesta de una encuesta que clasifica a los pacientes con el prurito según la duración, grado, manejo, invalidez, y distribución. (18) Esto ayuda a evaluar el prurito y mejora el control sobre los cambios y la severidad.
Tratamiento
Se han investigado varias modalidades terapéuticas para el prurito en los pacientes con la enfermedad colestática primaria. El tratamiento del prurito asociado a Cirrosis biliar primaria ha sido descrito en las guías del año 2009 por la Asociación Americana de Enfermedades Hepáticas (AASLD). (19) la que involucra el uso de sales biliares como primera línea, rifampicina (150-300 mg dos veces/día) como segunda línea, antagonistas del opiode (por ejemplo el naltrexone a a 50 mg diarios) como tercera terapia de la línea y finalmente la sertralina (75-100 mg/día) como cuarta línea de terapia. Es importante supervisar a todos los pacientes para encontrar los efectos colaterales que pueden ocurrir durante la terapia y pueden mover al próximo paso, si hay una contraindicación a la droga o existe una droga para controlar la interacción. (20)
A pesar del hecho que el acido ursodesoxicólico es la droga más común usada en el tratamiento de cirrosis, y mientras la administración de UDCA ha sido asociada con cambios histológicos y una mejora bioquímica de la cirrosis biliar primaria (CBP), no muestra una efectividad fiable en el manejo del pruritos. (1,21)
El ácido de Ursodeoxicólico a una dosificación total de 750 mg/día se encontró que disminuye el valor de la mayoría de los parámetros bioquímicos incluso las aminotransferasas del asparato, aminotransferasa de la alanina y ácidos biliares en pacientes con íctero en el embarazo. (22) Uno de las teorías detrás de la mejoría del prurito en los pacientes con íctero del embarazo, como se mencionó anteriormente, involucra el estímulo de secreción hepatobiliar y de los disulfatos de la progesterona. (23)
El efecto del ácido de Ursodeoxicólico (15-20 mg/kg/dia) se evaluó en 24 pacientes pediátricos con colestasis intrahepática (siete pacientes con las hepatitis neonatal, siete con enfermedad de Byler y 10 con colestasis intrahepática idiopática) entre 1.5 meses a 15 años en un período de 12 meses. Este estudio mostró mejoría del prurito en todos los pacientes y resolución completa del prurito en 16.7%. (24) En estudio cruzado y abierto que involucró a 13 niños 13.1 ± 2.1 años con colestasis intrahepática se administró ácido de Ursodeoxicólico (15-20 mg/kg/día durante 12 meses), la severidad de prurito mejoró en seis pacientes (46%). (25)
Estos estudios demostraron el valor del ácido ursodeoxicólico en la colestasis del embarazó y su eficacia en el resto de los casos con íctero intra hepático, y por consiguiente nosotros sólo recomendamos el uso del mismo en los pacientes con íctero del embarazo.
La colestiramina es una resina de los ácidos biliares, y es la primera opción para el tratamiento de prurito colestático debido a su efectividad y sus efectos colaterales mínimos. Una estudio aleatorizado a ciegas, con ocho pacientes con prurito debido a enfermedad hepática, mostró mejoría entre los pacientes que usan el colestiramina comparado con pacientes que usaron placebo. (26) Otro estudio a doble ciega con uso de de colestiramina mostró una mejoría significativa en la intensidad del prurito y los ácidos biliares en suero. 27
A una dosis de 4 gramos dos veces al día, es lo recomendado inicialmente y puede aumentarse a un máximo de 16 g/día. (1) Al administrar la colestiramina, esta debe tomarse con el estómago vacío y no en un lapso de tiempo menor de 4 horas después de tomar otro medicamento (26) ya que