electricidad de alto voltaje, quemados por lesiones mecánicas de tejidos blandos, pacientes con quemaduras que afecten a musculo) está indicado un diurético, ya que estos pacientes son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100ml.
Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por vía oral.
ANALGESIA:
Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear opiáceos (cloruro mórfico: 10-15mg) o no opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordar que las quemaduras de tercer grado no duelen pero si su tratamiento local, por lo que se ha de administrar una cobertura analgésica de igual manera.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA:
Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la vacuna con/sin gammaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y la de la herida.
DIETA:
Se recomendará dieta absoluta al paciente durante los primeros 2-3 días. Es recomendable aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible bronco aspiración hasta la desaparición del íleo paralitico. En cuanto haya peristaltismo se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo. (50-75cal/kg/día 2-3grs/kg/día d proteínas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
TRATAMIENTO LOCAL.
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y conseguir la curación en las de espesor parcial, y la supresión temprana de las de escara y la aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.
El tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavándola con soluciones antisépticas (clorhexidina), o detergente quirúrgico (povidona yodada), en las condiciones más asépticas posibles.
A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).
Cara oclusiva: cubrir zona quemada con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito deber ser cambiado cada 3-4 días. Indicado este tipo de cura en: quemaduras leves en pacientes ambulatorios, protección de zona quemada cuando se procede a un traslado. Protección de la zona antes de la colocación de un injerto.
Exposición al aire: tras la limpieza inicial, la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce en ausencia de infección, la reepitelación por debajo de la misma, cayéndose la costra en dos o tres semanas. Indicado en: quemaduras de 2º grado en cara y cuello. Quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.
Escarotomía: Cuando la quemadura es de espesor completo grado III, aparece una escara gruesa y dura a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torácica, puede haber compromiso vascular, o de la función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria una escarotomía. La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar al tejido celular subcutáneo no quemado. En los miembros, las incisiones deben hacerse en las líneas medio lateral y medio interna. Si esto no es suficiente para la revascularización se realizara una fasciotomía, bajo anestesia general.
Desbridamiento quirúrgico inicial: en las quemaduras de espesor parcial completo y las de espesor parcial profundo, el proceso de cicatrización se desarrolla en: eliminación del tejido necrosado (espontánea y quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo –vascular y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano, bajo anestesia general, se debe hacer lo más pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de la herida.
La escisión debe de limitarse al 20% para evitar pérdidas sanguíneas mayores. La escisión tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio. Si no es posible el cierre primario se cubrirán con aloinjertos cutáneos de cadáveres o de donante vivo con un apósito empapado de alguna solución antimicrobiana.
Las zonas periorbitarias de la superficie corporal en recibir injertos son: peri articulares, peri ocular, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas, (cara anterior y posterior del tronco y muslos). Para evitar infección y pérdida de líquidos.
CUIDADOS ENFERMEROS:
El personal enfermero valorará la situación emocional del paciente, miedo al dolor y a las secuelas estéticas que puedan quedar y a la posible intervención quirúrgica para raparar el defecto que produzca la quemadura. La posible existencia de tumefacción, impotencia funcional, zonas necróticas, flictenas y en ocasiones febrículas.
- En quemaduras tipo A Y AB: conseguir la cicatrización sin secuelas.
- En quemaduras tipo B: conseguir cicatrización con las menores secuelas posibles.
Tipo A: COMPRENDE LAS QUEMADURAS DE I GRADO.
- Cura expositiva: se realiza en la cara, recomendando al paciente lavados con agua y jabón neutro tres veces al día. Después de cada lavado, se pondrá una ligera capa de pomada corti-antibiotica durante 5-6 días, durante transcurrido los mismos se volverá a revisar para valorar lesiones. Advertir también no exponer al sol las zonas quemadas y que cuando esté completamente curado únicamente use una crema hidratante o protector solar.
- Cura oclusiva: se realizará en el resto de regiones del cuerpo, previo lavado de zona con suero y antiséptico jabonoso e hidratación con tul graso o povidona yodada impregnada en gasa, para evitar dolor y aparición de ampollas. La revisión se realizará a los 5-6 días.
Tipo AB: COMPRENDEN LAS QUEMADURAS DE II GRADO SUPERFICIALES O PROFUNDAS Y APARECEN FLICTENAS.
Se realizará un lavado de la zona con