Querión de Celso, Manejo de la Dermatofitosis en el Cuero Cabelludo en el Primer Nivel de Atención
Autora principal: María Nazareth Chaves Chavarría
Vol. XIX; nº 16; 671
Kerion Celsi, Management of Scalp Dermatophytosis in Primary Health Care
Fecha de recepción: 07/08/2024
Fecha de aceptación: 26/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 671
Autores:
María Nazareth Chaves Chavarría (1), Tifany Molina Cruz (2)
- Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-8916-5867
- Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9664-2459
Resumen
La tiña capitis es una infección fúngica del cuero cabelludo causada por dermatofitos de los géneros Trichophyton y Microsporum. Clínicamente, se presenta desde placas alopécicas no inflamatorias con descamación mínima hasta lesiones inflamatorias graves como el querión de Celso, que puede causar cicatrices y alopecia permanente. Su diagnóstico se confirma mediante examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH) y cultivos micológicos. El tratamiento requiere antifúngicos orales como la griseofulvina y la terbinafina, debido a la penetración insuficiente de los tratamientos tópicos en el folículo piloso. Un manejo adecuado es crucial para prevenir complicaciones severas y garantizar la resolución completa de la infección.
Palabras clave
Antifúngicos
Dermatofitos
Querión de Celso
Tiñea capitis
Abstract
Tinea capitis is a fungal infection of the scalp caused by dermatophytes of the genera Trichophyton and Microsporum. Clinically, it ranges from non-inflammatory alopecic patches with minimal scaling to severe inflammatory lesions like kerion, which can cause scarring and permanent alopecia. Diagnosis is confirmed by microscopic examination with potassium hydroxide (KOH) and mycological cultures. Treatment requires oral antifungals such as griseofulvin and terbinafine due to the insufficient penetration of topical treatments into the hair follicle. Proper management is crucial to prevent severe complications and ensure complete resolution of the infection.
Keywords
Antifungals
Dermatophytes
Kerion Celsi
Tiña capitis
Abreviaturas
HIV: Virus de inmunodeficiencia humana
Kg: kilogramo
TC: Tiña capitis
Mg: miligramo
Declaración de Buenas Prácticas
Las dos autoras de este artículo de revisión bibliográfica declaran que:
Ambas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Conflictos de interés
Las autoras declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.
Introducción
La tiña capitis es una infección fúngica del cuero cabelludo causada por dermatofitos, que puede presentar desde placas similares a caspa hasta inflamaciones severas como el querión de Celso, una masa dolorosa con pus. La mala higiene y el hacinamiento facilitan su propagación, especialmente en escuelas y centros de cuidado infantil.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH) y cultivos micológicos para identificar el dermatofito causante. El tratamiento eficaz requiere antifúngicos orales. Es crucial un seguimiento riguroso para asegurar la erradicación completa y, en casos graves, pueden ser necesarios antibióticos adicionales para tratar infecciones secundarias.
Materiales y Métodos
Este artículo de revisión bibliográfica se realizó mediante una exhaustiva búsqueda de artículos en revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés como en español. Se utilizaron bases de datos reconocidas como Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, ClinicalKey, Elsevier, PubMed y Google Scholar.
Es de vital importancia utilizar información actualizada para crear está revisión por lo cual se decidió restringir los artículos e investigaciones utilizadas a un período de tiempo comprendido entre 2014 y 2024; se excluyó información desactualizada, siendo el enfoque la utilización de material relevante y contemporáneo.
Epidemiología
Las tiñas son infecciones fúngicas que afectan aproximadamente al 20-25% de la población general.1 La tiña capitis o tiña del cuero cabelludo representa el 10% de las infecciones fúngicas siendo la población prepuberal la más afectada, debido un pH en el cuero cabelludo más alcalino por disminución en la producción de ácidos grasos y sebo, lo cual facilita la entrada y colonización por los dermatofitos, sumado a la mala higiene y contacto constante con arena, tierra o animales. Las tiñas no son comunes en adultos e infantes, si se diagnostica la presencia de esta infección en estas dos poblaciones se debe realizar una historia clínica amplia buscando evidencia del uso de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides sistémicos, cambios hormonales como la menopausia o el embarazo y enfermedades que causan inmunosupresión como diabetes mellitus, anemia o leucemia. No es frecuente encontrar tiñas en pacientes HIV positivo debido al incremento de Malassezia en estas poblaciones la cual ejerce competencia por la colonización con los dermatofitos. En la mayoría de los artículos e investigaciones denotan una mayor prevalencia en sexo masculino versus el femenino. Sin embargo, cuando se presenta en adultos hay un aumento en el sexo femenino. Existe un riesgo mayor en el desarrollo de una tiña capitis inflamatoria en poblaciones rurales en contacto con animales versus poblaciones urbanas.2
Etiología
El contacto directo con personas infectadas, objetos contaminados o animales infectados por dermatofitos. La infección inicial se da por invasión del tallo piloso por dermatofitos. Adhesión de artroconidias (estructuras fúngicas) a los queratinocitos del cabello. Producción de enzimas proteolíticas (como queratinasas) que permiten al hongo penetrar la queratina. Las hifas fúngicas invaden el estrato córneo y se extienden.1 Los dermatofitos tienen especies antropofílicas las cuales se contraen por contacto entre seres humanos, las zoofílicas se adquieren por convivencia con mascotas como perros, gatos y conejos. Las geofílicas por tierra contaminada.4 Los del género Trichophyton y Microsporum son los más comunes, en los Estados Unidos específicamente el Trichophyton tonsurans y en el resto del mundo el Microsporum canis, siendo Latinoamérica parte de esta estadística. Respecto a la piel el más frecuente es el Trichophyton rubrom.3–5 El querión de Celso o tiña capitis inflamatoria se relaciona predominantemente con el dermatofito zoofilico M canis, T. mentagrophytes y menos frecuentemente con el M. gypseum.2
Patogénesis
La invasión del folículo piloso por los dermatofitos tiene tres patrones distintos y pueden explicar la clínica del paciente de forma parcial:
- Endotrix: El hongo invade el tallo del folículo piloso, se sustituye la queratina por artroconidia y se preserva la corteza. Los folículos se rompen y dejan muñones típicos llamados “tiña de puntos negros”. Ejemplos de hongos que parasitan de esta forma: T ton surans y T sondanece entre otros.6–7
- Ecto-endotrix: La invasión es interna y externa, el tallo del folículo se afecta a nivel del tercio medio y hacia el bulbo. La presentación clínica es parches de alopecia, con descamación y folículos rotos a 2 a 3 mm por encima del cuero cabelludo. Los hongos que la causan son principalmente: audouinii, M. canis y M. distortum, entre otros.6–7
- Favus: Es la invasión causante de un tipo de tiña inflamatoria, las hifas invaden el folículo desde la epidermis, se encuentra aire en el interior del tallo, se visualizan grandes placas de costras. Se relaciona al schoenleinii.5–6
El organismo reconoce al hongo invasor y desencadena la respuesta inmune innata. Como parte de esta respuesta, se expresan péptidos antimicrobianos naturales, incluyendo β-defensinas humanas (hBD), catelicidina LL-37 y dermicidina, que son cruciales para la protección contra infecciones cutáneas, incluidos los dermatofitos. Además, los ácidos grasos saturados con longitudes de cadena específicas (C7, C9, C11, C13) inhiben el crecimiento de dermatofitos. Los neutrófilos y macrófagos desempeñan un papel esencial en la defensa inmunológica. La activación de las células T, particularmente los perfiles Th1 y Th17, es fundamental para limitar la infección y crear un ambiente hostil para el hongo. La respuesta inflamatoria varía entre los individuos y tiende a ser más severa en infecciones causadas por especies zoofílicas.
Manifestaciones clínicas
La tiña capitis se clasifica en seca, la cual es la presentación del 90% de los casos y la inflamatoria o querión, se presenta en el 10%. La palabra querión fue acuñada en el 30 A.C. por Cornelius Celsi en Roma, el significado es panal.8
- Tiña Capitis Seca: se caracteriza por descamación, folículos pilosos cortos (2-3 mm) y deformados, cubiertos por una vaina blanquecina; la TC seca a su vez se subdivide en dos variantes: microspórica y tricofítica. La microspórica forma placas de folículos cortos al mismo nivel que confluyen y forman otras placas más grandes, si avanza la invasión el folículo se vuelve quebradizo. Se asocia al canis, M. gypseum y M. audouinii. En la variante tricofítica se ve formación de zonas alopecias difusas intercaladas con folículos sanos, los dañados son muy cortos, en apariencia de “granos de polvora”. Los principales agentes causales son el T.tonsurans, T. mentagrophytes y el T. Rubrum.8–9–10
- Tiña Capitis Inflamatorio o Querión: manifestación grave, consecuencia de una alta respuesta inmune y la propia infección. Se visualizan pústulas y abscesos en una placa granulomatosa. Existe afectación sistémica por ejemplo fiebre, malestar general y adenopatías regionales. Cuando el paciente supera la infección el resultado es una zona de alopecia cicatrizal en el sitio donde se desarrolló la infección. Los dermatofitos asociados a esta presentación son el canis y T. tonsurans.8–9–10
Herramientas diagnósticas
El diagnóstico de tiña capitis se fundamenta en la presentación clínica del paciente, la cual sugiere una infección por dermatofitos. Los hallazgos clínicos típicos incluyen descamación del cuero cabelludo, inflamación de los folículos pilosos y áreas de alopecia bien delimitadas. En casos severos, se puede observar una respuesta inflamatoria sistémica, que puede manifestarse con fiebre y malestar general, así como la formación de abscesos/queriones, que son masas inflamatorias dolorosas llenas de pus. La evaluación clínica debe ser complementada con estudios micológicos para confirmar la presencia de dermatofitos y guiar el tratamiento sistémico adecuado.11–13
La luz de Wood es una herramienta de luz ultravioleta que permite visualizar cambios de fluorescencia en la lesión cuando se proyecta, guiando el diagnóstico. El M. canis produce una fluorescencia amarillo-verdosa, sin embargo, no todos los dermatofitos tienen fluorescencia, especialmente los tricofiticos debido al mecanismo de invasión endotrix.7
Uno de los principales problemas asociados con los cultivos de hongos es la posibilidad de obtener falsos negativos. Estos pueden deberse a varios factores, incluyendo la preparación inadecuada del paciente antes de la recolección de la muestra, lo cual puede afectar la calidad de la muestra obtenida. Además, las alteraciones de la muestra durante el transporte y procesamiento, como la contaminación o la degradación del material biológico, también pueden influir negativamente en los resultados. Otro factor crítico es la falta de experiencia del personal en la recolección y manejo de muestras de origen micótico. La adecuada capacitación y experiencia del personal son esenciales para asegurar que las muestras sean tomadas y procesadas correctamente, minimizando así el riesgo de obtener resultados erróneos que podrían comprometer el diagnóstico y tratamiento adecuados de las infecciones fúngicas.11
Los exámenes microscópicos directos son fundamentales para la visualización inmediata de estructuras fúngicas. El método más utilizado es la preparación con hidróxido de potasio (KOH). No obstante, su principal limitación radica en la necesidad de evaluar la muestra de manera inmediata, ya que la formación de artefactos puede dificultar la interpretación correcta de los resultados. En casos en los que la sospecha es alta y el cultivo es negativo se puede realizar estudios histopatológicos, las muestras son enviadas en formol al 10%.11–12
En los casos de tiña que presentan áreas de alopecia, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial con otras condiciones dermatológicas que produzcan clínica similar, pero se debe buscar lo que la hace distinta cada patología, por ejemplo, las lesiones de la alopecia areata, caracterizada por la pérdida de cabello en parches sin inflamación aparente. Asimismo, el lupus eritematoso discoide, que se presenta con placas eritematosas, escamosas y atróficas que pueden dejar cicatrices permanentes. El liquen plano el cual se manifiesta con pápulas planas, poligonales y pruriginosas, que también pueden afectar el cuero cabelludo.13
Además, las lesiones descamativas de la tiña deben diferenciarse de las observadas en la dermatitis seborreica, que se caracteriza por una descamación grasosa y eritematosa, típicamente en áreas seborreicas del cuero cabelludo. Este diagnóstico diferencial es esencial para garantizar un manejo adecuado y evitar tratamientos incorrectos que podrían agravar la condición del paciente.13
Manejo en el primer nivel de atención
Los tratamientos tópicos, aunque no son tan efectivos como los sistémicos para erradicar la infección fúngica, por lo cual no deben utilizarse en monoterapia, pero sí de completo porque pueden reducir la transmisión de esporas. Ejemplos de estos tratamientos incluyen champús con ketoconazol al 2% o sulfuro de selenio al 1% de 2 a 3 veces por semana dejando el champo actuar por 5 a 10 minutos. Estos agentes ayudan a disminuir la carga fúngica en el cuero cabelludo, contribuyendo así a la prevención de la propagación del hongo a otros individuos.12–15
El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la progresión de la infección y el compromiso del folículo piloso, evitando así áreas de alopecia permanente. Dado que los cultivos de hongos pueden tardar entre 2 y 4 semanas en proporcionar resultados, es crucial iniciar el tratamiento de manera expedita en casos de querión o cuando exista una fuerte sospecha clínica.15
La selección de la terapia oral se basa en la identificación del dermatofito más probablemente asociado a la infección, considerando tanto la presentación clínica como la epidemiología local. Este enfoque permite una intervención más precisa y efectiva. Por ejemplo, en regiones donde T. tonsurans es prevalente, se puede optar por terbinafina como tratamiento de primera línea. En contraste, en áreas donde M. canis es más común, itraconazol o Griseofulvina puede ser la opción preferida.15
La griseofulvina fue el primer antifúngico utilizado para tiña capitis en 195812, está aprobada por la FDA en mayores de 2 años y no es requisito pruebas de función hepática si la duración del ciclo es menor a 6 semanas. En niños de más de 50kg la dosis es de 1 gramo / día; si pesan menos de 50kg la dosis es de 15-20mg/kg/d. El ciclo del antifúngico puede prolongarse por 6-8 semanas, se recomienda consumir el medicamento con alimentos de alto contenido graso para aumentar su absorción. Los efectos secundarios reportados son de origen gastrointestinal, típicamente diarrea. Contraindicado en embarazo, enfermedad hepática grave, porfirias y LES.15
La terbinafina tiene un menor tiempo de duración de los ciclos, sin embargo, no es tan efectiva para M canis como la griseofulvina, por lo cual se usa para tratar infecciones por T tonsurans. En EE. UU. está aprobada para niños mayores de 4 años y si requiere pruebas de función hepaticada inicial y periódicas cada 4-6semanas. La dosis depende del peso, menor de 20kg 62.5mg/día, 20-40kg 125mg/día, mayor de 40kg 250mg/día; durante 2 a 4 semanas. Las ventajas de este tratamiento son su costo y duración respecto a la griseofulvina.15–16
El itraconazol muestra eficacia contra Microsporum y Trichophyton, pero su uso no está recomendado en pacientes menores de 12 años. Las dosis recomendadas son de 50 a 100 mg diarios durante 2 a 4 semanas, o bien 5 mg/kg/día. Esta posología ofrece una eficacia comparable a la de griseofulvina o terbinafina en el tratamiento de tiña capitis.15–16
Respecto al querión es necesario el uso de antibióticos orales para combatir la sobreinfección bacteriana, se recomienda dicloxacilina 25-50mg/kg/día cada 6 horas por 7 días o doxiciclina. En casos severos el drenaje de abscesos está indicado. Para el manejo del dolor se recomiendan antiinflamatorios no esteroides como ibuprofeno o diclofenaco.17–18
Los corticosteroides orales como prednisolona o tópicos como betametasona ya no se recomiendan debido a que nuevos estudios evidencian que no tiene un efecto real sobre la evolución de la infección como si lo tiene los antifúngicos orales.15
En casos de fracaso del tratamiento antifúngico, es fundamental revisar con el paciente el cumplimiento del régimen terapéutico, especialmente en tratamientos prolongados. Se recomienda revisar el cultivo de la lesión para confirmar que el antifúngico administrado es adecuado para el dermatofito identificado. Si el cultivo indica que el antifúngico actual no es eficaz, se debe considerar un cambio en el fármaco. En ausencia de problemas con la selección del antifúngico, se puede optar por ajustar la dosis o extender la duración del tratamiento para mejorar los resultados.15
El manejo no farmacológico se basa en medidas de higiene y la limpieza de objetos personales que puedan estar en contacto con la piel y el cabello, como toallas, cepillos y peines. Este proceso debe realizarse con agua caliente y jabón, ya que las altas temperaturas y el detergente ayudan a eliminar eficazmente las esporas fúngicas. Además, durante el período de tratamiento, es crucial evitar compartir estos artículos personales con otras personas para reducir el riesgo de transmisión y prevenir la posible reinfección. Estas medidas son esenciales para controlar la propagación del hongo y garantizar la eficacia del tratamiento antifúngico.7–15 Los miembros de la familia o personas en contacto directo con la persona infectada deben ser valorados en búsqueda de lesiones, si no las presentan se recomienda el uso de champo medicado.18
Conclusiones
La tiña capitis se manifiesta en dos formas clínicas principales: la forma seca, que se caracteriza por descamación mínima y folículos pilosos cortos, y la forma inflamatoria, predominada por el querión de Celso, que se presenta con pápulas, abscesos y una inflamación severa del cuero cabelludo.
El tratamiento de la tiña capitis, particularmente en casos de querión de Celso, debe ser riguroso y oportuno para prevenir secuelas como la alopecia cicatricial permanente. El uso de antifúngicos orales, con la griseofulvina o la terbinafina como tratamientos de primera línea, es esencial para la erradicación efectiva de la infección. La intervención temprana y adecuada es crucial para mitigar las complicaciones a largo plazo y promover una recuperación completa, evitando así las secuelas duraderas en la salud capilar del paciente.
Declaración y conflicto de intereses
Las autoras manifiestan que no hay conflictos de interés para este artículo
Financiamiento
No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.
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