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Radiografía de tórax, cuando “no hacer”

Radiografía de tórax, cuando “no hacer”

Autora principal: Natalia Garrido Rosa

Vol. XVII; nº 20; 816

Chest x-ray, when “not do”

Fecha de recepción: 26/09/2022

Fecha de aceptación: 24/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 20; 816

Autores:

Natalia Garrido Rosa

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Navarra, España.

Tamara Serrano Ciudad

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Navarra, España.

Rocío Garrido Vela

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Navarra, España.

María Ramos Delgado

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Navarra, España.

Ana Burriel Iturzaeta

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Madrid, España.

RESUMEN

La unidad de Radiodiagnóstico se compone en la actualidad de muchas pruebas diagnósticas que comprenden el rango de imágenes complejas como las obtenidas en Resonancia Magnética hasta una radiografía simple de tobillo. Este tipo de imágenes son pedidas desde muchos departamentos, Atención primaria, traumatología, cuidados intensivos entre otros. Lo cual el volumen de carga de imágenes es alto y esto exige dedicar mayor esfuerzo en la seguridad del paciente, que las solicitudes de pruebas sean las adecuadas según la evidencia disponible actualizada para disminuir la dosis de los pacientes lo máximo posible y mantener un equilibrio óptimo entre costes-beneficios. Existe en España la iniciativa “No Hacer” del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que actualiza las recomendaciones dictadas por sociedades científicas y médicas que decisiones médicas no son aconsejables para el paciente. En este artículo nos centraremos en qué casos no está recomendado la Radiografía de Tórax, ya que es una imagen solicitada y sigue existiendo un sobreuso de ella.

PALABRAS CLAVE: Tórax, Radiografía, No Hacer, Recomendación

ABSTRACT

The Radiodidiagnostic unit is currently made up of many diagnostic tests that cover the range of complex images such as those obtained in Magnetic Resonance to a simple ankle X-ray. These types of images are requested from many departments, Primary Care, Traumatology, Intensive Care, among others. Which the volume of image load is high and this requires dedicate more effort to patient safety, that the requests for tests are adequate according to the updated available evidence to reduce the dose of patients as much as possible and maintain an optimal balance between costs and benefits. There is in Spain the initiative «Do not do» of the Ministry of Health, Social Services and Equality that updates the recommendations issued by scientific and medical societies that medical decisions are not advisable for the patient. In this article, we will focus on which cases the Chest X-ray is not recommended, because it is a requested image and there is still an overuse of it.

KEYWORDS: Chest, X-Ray, Not Do, Recommendation.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las buenas prácticas en la Medicina comprometen tomar buenas decisiones orientadas a aquellas alternativas que se ajusten mejor al concepto de coste – beneficio. Este compromiso en un sistema de salud público, como es el de España, está relacionado con los pacientes y con la sociedad en su conjunto.

Si echamos un vistazo a la historia moderna de la medicina, ésta se rige bajo la luz de nuevos criterios de calidad que eran necesarios incorporar de manera más rigurosa para actualizarse.  En 1998 se realizaron una serie de reuniones para evaluar y mejorar aspectos asistenciales tanto en lo privado como en el público en Estados Unidos. Estas reuniones dieron como fruto unos actualizados criterios de calidad que se agruparon en tres ejes: sobre-usado, no-usado, infra-usado.

La instauración de estos criterios buscaba mejorar el equilibrio entre el cuidado del paciente y los costes en todos los ámbitos, englobando las peticiones diagnósticas y las imágenes usadas en Radiodiagnóstico. Las consecuencias fueron una serie de medidas, iniciativas y proyectos que se adoptaron en muchos países posteriormente para corregir estos déficits encontrados en la calidad asistencial. Cabe destacar entre estas iniciativas la llevada a cabo por The American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation llamada “Choosing Wisely”, la cual ha servido como ejemplo para desarrollar en España una iniciativa similar. (1)

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, gracias a la propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), aprobó en el mes de Abril de 2013 un proyecto llamado “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” (https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm) cuyo objetivo principal era evitar el sobreuso de ciertas intervenciones sanitarias que pudieran ser innecesarias. El adjetivo innecesario se entiendo en este contexto como todas aquellas actuaciones sanitarias que no son eficaces, con poca efectividad y en las cuales no existe un equilibrio entre coste – beneficio. (1,2)

Este proyecto además se plantea una serie de objetivos secundarios como son disminuir la variabilidad de la práctica clínica a nivel nacional, aumentar el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados y como último y muy importante evitar la iatrogenia. Para poder llevar a cabo estos objetivos se establecieron una serie de recomendaciones basadas en las evidencias científicas bajo el nombre “No Hacer”, recomendaciones que se revisan continuamente para ser actualizadas a la luz de los nuevos conocimientos. (1,2)

Para elaborar las recomendaciones de “No Hacer” se usaron como fuentes científicas, las guías prácticas elaboradas por la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor), sociedades internacionales como “Choosing Wisely”, “Less is More” de la American Medical Association, “Do not Do” del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra, revisiones sistematizadas, ensayos clínicos entre otras. (1,2)

En la práctica clínica rutinaria en el presente se usa mucho la imagen de la Radiología simple como prueba complementaria, donde la seguridad del paciente se puede ver comprometida si se realizan pruebas diagnósticas inadecuadas puesto que usamos radiaciones ionizantes. La indicación de este tipo de imágenes de forma innecesaria se estimó que incrementaba con valores estimados entre el 10% y el 40% anuales (entre los años 2010 y 2014), es decir se realizaban sin una evidencia que sustentase la necesidad de esa radiografía. Dentro de Radiología convencional las imágenes más solicitadas junto las Radiografías óseas son las de tórax. (3)

En este artículo nos vamos a centrar precisamente en una de estas placas que realizamos extensivamente en Radiología simple que es la placa de tórax, cuya dosis efectiva es de 0,02 mSv, que es el equivalente a tres días de radiación natural de fondo. (3) La radiografía de tórax puede tender a un sobreuso en el sistema sanitario por la capacidad diagnóstica que tiene y la facilidad de realizarla en Radiología simple o convencional, no solo con equipos fijos sino en portátiles. Como hemos apuntado anteriormente el sobreuso de esta radiografía aumenta el riesgo del paciente y pone en compromiso su seguridad. Es interesa añadir que el sobreuso de ciertas peticiones diagnósticas o recursos además causan una carga extra en el personal sanitario (4).

Históricamente esta radiografía ya ha estado en el punto de mira del colegio de Radiólogos, especialmente la radiografía de tórax preoperatoria. En 1979 ya se realizó un estudio en 8 hospitales encontrado la ausencia de utilidad clínica radiografía de tórax preoperatoria de rutina en operaciones que no eran de urgencia, y en las conclusiones se señalaba un sobreuso extendido. Por lo que ya en este año el colegio de Radiólogos aconsejó abandonar esta práctica y crear un cuerpo de evidencias que avalasen su uso y cuando. Hoy en día, el programa “Choosing Wisely” sigue señalando la importancia de poner atención en la radiografía de tórax preoperatoria porque sigue existiendo un uso excesivo de ella. (5)

En varios artículos relacionados con el sobreuso de la radiografía preoperatoria de tórax, ampliable a otras prácticas, no estamos solamente comprometiendo la seguridad del paciente, sino que le proceso global de cuidados del paciente puede conllevar a un retraso quirúrgico, con una consecuente ansiedad asociada al tiempo y aumentar la probabilidad de la aparición de nuevos acontecimientos. (5)

A continuación, vamos a extraer las recomendaciones en relación a la radiografía de tórax recogidas en dos de las iniciativas citadas anteriormente, la primera “Choosing Wisely” en Estados Unidos y la segunda “No Hacer” en España.

CHOOSING WISELY

La misión que define esta iniciativa en Estados Unidos es promover la comunicación entre médico y paciente para que el cuidado de éste se fundamente en los pilares que se describen a continuación:

  • Cuidados avalados por las evidencias científicas
  • No duplicidad de test o procedimientos que ya se han realizado
  • Que exista seguridad
  • Necesario, evitar lo innecesario.

“Choosing Wisely” en definitiva es un foro donde se revisan continuamente lo que es apropiado y necesario, sirviendo como guía no solo para los sanitarios sino también para los pacientes.

A continuación, detallamos las recomendaciones en relación con la Radiografía simple de Tórax que advierten algunas sociedades que conforman “Choosing Wisely”.

– Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine SHM

Recomendación: “No se recomienda la radiografía de tórax diaria en pacientes hospitalizados al menos que haya unas indicaciones clínicas específicas.” (6)

De manera histórica en los cuidados intensivos de todo el mundo estaba instaurado como parte de los cuidados del paciente hacer una radiografía de tórax antero-posterior debido a las complicaciones cardio pulmonares, intervenciones complejas o complicaciones que pudieran deberse a los tubos endotraqueales y catéter venoso central. La evidencia sugiere que esta radiografía de rutina en algunos pacientes de UCI no tiene utilidad diagnóstica y el impacto en las decisiones para el cuidado del paciente es prácticamente mínima. (7,8)

– Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine SHM

Recomendación: “No solicite radiografías de tórax en niños con asma sin complicaciones o bronquiolitis”. (9)

Múltiples estudios apuntan que el uso rutinario de las radiografías de tórax en pacientes con asma o bronquiolitis tienen una utilidad diagnóstica limitada, y que se debería realizar cuando haya cambios inesperados en la clínica del infante o en caso de algún trastorno cardio pulmonar añadido. Por lo tanto, se recomienda la reducción u omisión del el uso de la radiografía de tórax. (10)

–  The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine AMDA

Recomendación: “No solicite imágenes de tórax de seguimiento de rutina para pacientes de cuidados post agudos y a largo plazo con neumonía adquirida en la comunidad cuyos síntomas se hayan resuelto dentro de 5 a 7 días”. (11)

Junto con la Sociedad Americana de Tórax y las Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América se recomienda no solicitar esta radiografía si los síntomas han mejorado en este periodo de 5 días. (12)

– Society of Surgical Oncology SSO

Recomendación: “No solicite de forma rutinaria estudios de imágenes para fines de estadificación inicial antes de cirugía en un paciente con melanoma cutáneo primario clínicamente localizado a menos que haya sospecha de enfermedad metastásica basada en la historia y/o examen físico”. (13)

La radiografía de tórax junto a las imágenes obtenidas de la resonancia magnética del cerebro y la Tomografía Computarizada, no mejora significativamente la estadificación en pacientes con melanomas localizados. (14)

– American College of Surgeons y American College of Radiology ACR

Recomendación: “Evita la radiografía de tórax de ingreso o preoperativa para pacientes ambulatorios con un historial normal y un examen físico normal.” (15,16)

No se recomienda realizar radiografías de tórax de rutina cuando un paciente es ingresado o preoperatorias en pacientes ambulatorios sin no existen indicaciones específicas que muestren que esta placa es necesaria gracias al anamnesis y la exploración física. (17)

“NO HACER”, “COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA”

Como hemos dicho anteriormente es un proyecto que se inició en el 2013 y cuyo objetivo es disminuir todas aquellas intervenciones innecesarias y dudosas. Esta iniciativa además promueve la colaboración conjunta entre las Sociedades Científicas para la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria.

Hemos hecho una revisión de todas las recomendaciones sobre la no necesidad de una Radiografía de Tórax de todas las sociedades que forman el proyecto “No Hacer” y a continuación quedan detalladas.

– Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor SEDAR

Recomendación: “No realizar radiografía de tórax en menores de 40 años con bajo riesgo anestésico (asa I o II)”.(18)

– Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica SECOT

Recomendación: “No hacer una radiografía de tórax en el estudio preoperatorio de un paciente joven sano”. (19)

– Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias SEMICyUC

Recomendación: “No realizar radiografía de tórax diaria, de forma rutinaria, en las unidades de cuidados intensivos”. (20)

– Asociacion Española de Pediatría AEP

Recomendación: “No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda” (21)

CONCLUSIONES

Del siglo XX hemos heredado el concepto de pruebas que conllevan imágenes de forma rutinaria. Tecnológicamente la unidad de Radiología junto con otras áreas médicas tuvo un desarrollo amplio que nos permitió disponer de pruebas diagnósticas rápidas y eficientes que nos permitieron encontrar malignidades que estaban asociadas a una alta morbilidad o mortalidad teniendo un efecto rápido en las decisiones clínicas. Evidentemente, en este contexto incluimos la radiografía de tórax de rutina que tiene ya un arraigo en los enfermos de tuberculosis. (22)

Con el cambio de conciencia, con la que se ponía en duda todo este tipo de prácticas buscando alcanzar el objetivo de una excelencia asistencial se han puesto en cuestión este tipo de imágenes tomadas de manera diaria.

Nosotros los Técnicos Superiores en Imagen para el Diagnóstico somos parte de una cadena de responsabilidades sanitarias que nos enfrenta a tener conocimiento y ser educados en este cuerpo de evidencias, para poder preceder bajo los estándares de calidad en nuestro trabajo con el paciente. 

BIBLIOGRAFIA

  1. Quecedo Gutiérrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral García AI, Matute González E, Muñoz Alameda LE, Guasch Arévalo E, Gilsanz Rodríguez F. «Do not do» recommendations of the Spanish Society of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Therapy. «Commitment to Quality by Scientific Societies» Project. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016 Nov;63(9):519-527.
  1. García-Alegría J, Vázquez-Fernández Del Pozo S, Salcedo-Fernández F, García-Lechuz Moya JM, Andrés Zaragoza-Gaynor G, López-Orive M, García-San Jose S, Casado-Durández P. Commitment to quality of the Spanish scientific societies. Rev Clin Esp (Barc). 2017 May;217(4):212-221.
  1. Medina Cuenca P1 , Holguín Holgado P2 , García Pondal J , Chimeno Herrero CP , Villares Rodríguez JE , García Ferradal I , Fernández Lobato RC. Adecuación radiológica y seguridad de los pacientes en materia de radiación ionizante procedentes de pruebas de imagen radiológicas simples. Revisión de resultados 2010 – 2014. Premios Profesor Barea 13 Edición 2015 pág. 77-94
  1. Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER, Wright SM, Korenstein D. 2019 Update on Medical Overuse: A Review. JAMA Intern Med. 2019 Nov 1;179(11):1568-1574
  1. Preoperative chest X-rays. Lancet. 1979 Jan 20;1(8108):141. PMID: 84161.
  1. RecomendationSHM[Internet]. Available from: https://www.choosingwisely.org/societies/society-of-hospital-medicine-adult/
  1. Ganapathy A, Adhikari NK, Spiegelman J, Scales DC. Routine chest x-rays in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):R68.
  1. Keveson B, Clouser RD, Hamlin MP, Stevens P MSN, RN, Stinnett-Donnelly JM, Allen GB. Adding value to daily chest X-rays in the ICU through education, restricted daily orders and indication-based prompting. BMJ Open Qual. 2017 Nov 25;6(2):e000072.
  1. Recommendation Pediatric Hospital Medicine [Internet]. Available from chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/SHM-Pediatric-Choosing-Wisely-List.pdf
  1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda (MD): National Institutes of Health; 2007 Aug. 417 p. Report No.: 07-4051.
  1. Recommendation AMDA [Internet]. Available from: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/AMDA_2022-Updates-Draft-2b-005.pdf
  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
  1. Recommendation SSO [Internet] Available from: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2016/07/SSO-5things-List_2021-Updates.pdf
  1. Mohr P, Eggermont AM, Hauschild A, Buzaid A. Staging of cutaneous melanoma. Ann Oncol. 2009 Aug;20 Suppl 6(Suppl 6):vi14-21. doi: 10.1093/annonc/mdp256. PMID: 19617293; PMCID: PMC2712594.
  1. Recommendation ACRR [Internet]. Available from: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/ACRRaid_10things_List_2021.pdf
  1. Recommendation ACS [Internet]. Available from: https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/ACS-Choosing-Wisely-List.pdf
  1. Gómez-Gil E, Trilla A, Corbella B, Fernández-Egea E, Luburich P, de Pablo J, Ferrer Raldúa J, Valdés M. Lack of clinical relevance of routine chest radiography in acute psychiatric admissions. Gen Hosp Psychiatry. 2002 Mar-Apr;24(2):110-3. doi: 10.1016/s0163-8343(01)00179-7. PMID: 11869746.
  1. Recomendaciòn SEDAR [Internet]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_ANEST_REA_TE_DOLOR_0K.pdf
  1. Recomendación SECOT [Internet]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/0_SOCIEDAD_ESP_TRAUMATOLOGIA_CIR_ORTOPEDICA_OK.pdf
  2. Recomendación SEMICyUC [Internet]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_MIC_UNIDCORONARIAS_0K.pdf
  3. Recomendación AEP [Internet]. Available from https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/A_S.E_PEDIATRIA_0K.pdf
  1. McComb, BL, Chung, JH, Crabtree, TD, Heitkamp, DE, Iannettoni, MD, Jokerst, C, Saleh, AG, Shah, RD, Steiner, RM, Mohammed, TLH, Ravenel, JG, Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Routine Chest Radiography. [Online Publication]. Reston (VA) American College of Radiology (ACR); 2015. Available from: https://acsearch.acr.org/docs/69451/Narrative/