Recomendaciones para la RCP en la gestante

Recomendaciones para la RCP en la gestante

Autora principal: Marina Arróniz Gutiérrez

Vol. XVI; nº 10; 550

Recommendations for CPR in the pregnant

Fecha de recepción: 09/04/2021

Fecha de aceptación: 18/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 550

AUTORAS: Marina Arróniz Gutiérrez, María del Carmen Calle Mena, Patricia Villa Gómez.

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario de Jerez de la Frontera, Cádiz, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La parada cardiorrespiratoria (PCR), constituye una situación de extrema urgencia. En el caso de la embarazada, se presenta una situación excepcional ya que, además de presentar estas características diferentes al resto de la población, hay que tener en cuenta que se encuentran dos vidas en juego.

Debido a su baja incidencia, el personal sanitario puede carecer de la destreza necesaria para actuar ante esta situación, siendo primordial en estas situaciones una rápida actuación de un equipo multidisciplinar para salvar la vida de la mujer y disminuir los daños neurológicos. Es por esto que es muy importante que todo el personal sanitario responsable, mantenga actualizadas las recomendaciones en la reanimación cardiopulmonar de la gestante.

Para la realización de la RCP en la gestante, habrá que tener en cuenta que se presentan consideraciones especiales debido a los cambios fisiológicos que estas experimentan a medida que avanza el embarazo.

PALABRAS CLAVE: reanimación, embarazo, parada cardiorrespiratoria, manejo, actualización, recomendaciones.

ABSTRACT

Cardiorespiratory arrest (CPA) is an extremely urgent situation. In the case of the pregnant woman, an exceptional situation arises since, in addition to presenting these characteristics different from the rest of the population, it must be taken into account that two lives are at stake.

Due to its low incidence, health personnel may lack the necessary dexterity to act in this situation, being essential in these situations a rapid action by a multidisciplinary team to save the life of the woman and reduce neurological damage. This is why it is very important that all responsible healthcare personnel keep the recommendations for cardiopulmonary resuscitation of the pregnant woman up to date.

For the performance of CPR in the pregnant woman, it should be taken into account that special considerations arise due to the physiological changes that women experience as the pregnancy progresses.

KEYWORDS: resuscitation, pregnancy, cardiorespiratory arrest, management, update, recommendations.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se ha realizado una revisión de la bibliografía disponible relacionada con el tema. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, Cinhal, Cuiden y Cochrane database. Las palabras clave usadas fueron: reanimación, embarazo, parada cardiorrespiratoria, manejo, actualización, recomendaciones. Se aplicó un filtro de idioma (español e inglés) y de periodo temporal (2010 – 2021). Se seleccionaron 7 referencias que cumplían con los criterios de inclusión (publicaciones de ámbito científico que aportaran datos acerca de las especificaciones en el manejo de la RCP en la gestante)

OBJETIVO:

Analizar, según la bibliografía disponible, cual sería la forma más adecuada de actuar ante la presencia de una RCP en la gestante, así como las consideraciones especiales a tener en cuenta.

INTRODUCCIÓN:

La parada cardiorrespiratoria (PCR), constituye una situación de extrema urgencia. En el caso de la embarazada, se presenta una situación excepcional ya que, además de presentar estas características diferentes al resto de la población, hay que tener en cuenta que se encuentran dos vidas en juego.

Debemos tener presente que el embarazo se trata de un proceso fisiológico y no de una enfermedad, por lo que las causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una mujer no embarazada. La aparición de esta situación durante la gestación presenta una baja incidencia, aunque en los últimos años, con el aumento de las comorbilidades, las afecciones cardiovasculares y el incremento de la edad materna, la probabilidad de sufrir una PCR durante la gestación ha aumentado desde 1/30.000 casos hasta 1/12.000 actualmente.

Debido a su baja incidencia, el personal sanitario puede carecer de la destreza necesaria para actuar ante esta situación, siendo primordial en estas situaciones una rápida actuación de un equipo multidisciplinar para salvar la vida de la mujer y disminuir los daños neurológicos. Es por esto que es muy importante que todo el personal sanitario responsable, mantenga actualizadas las recomendaciones en la reanimación cardiopulmonar de la gestante.

Para realizar una reanimación cardiopulmonar (RCP) en una gestante, hay que tener muy presente que durante el embarazo tienen lugar una serie de cambios fisiológicos, algunos de los cuales van a condicionar las maniobras de reanimación. Estos cambios se producen fundamentalmente a partir de la semana 20 de gestación, alcanzando su máximo sobre la semana 32, siendo los aparatos más afectados con implicación en la RCP el cardiovascular y el respiratorio

La etiología de la PCR en la gestante es multicausal, pues a pesar de poder sufrir las mismas causas que cualquier mujer no gestante, se añaden las causas relacionadas con la gestación.

Una PCR en la gestación se puede desencadenar por las mismas causas que en la población general, pero a estas también tenemos que sumar las derivadas del propio embarazo como pueden ser:

• Hemorragia
• Preeclampsia
• Síndrome de Hellp
• Embolia de líquido amniótico
• Miocardiopatía periparto
• Complicaciones anestésicas

RESULTADOS

Recomendaciones para las MANIOBRAS DE REANIMACIÓN EN GESTATES

Para las recomendaciones de la reanimación de la gestante, se siguen los mismos algoritmos y recomendaciones de la AHA (American Heart Association) para Soporte vital básico (SVB) y Soporte vital avanzado (SVA) en adultos; pero teniendo en cuenta ciertas particularidades propias del embarazo que detallaremos a continuación:

• Para mejorar el flujo uteroplacentario se debe desplazar hacia la izquierda la posición del útero.
• Debido al aumento del tamaño del útero existe un deslazamiento hacia arriba del diafragma afectando a la función respiratoria, desplazando el corazón hacia adelante, arriba e izquierda y relajando el esfínter esofágico pudiendo aparecer reflujo del contenido gástrico con el riesgo de aspiración que ello conlleva.
• Debido a los cambios fisiológicos, encontramos también un aumento del gasto cardiaco, del volumen sanguíneo y de la frecuencia cardiaca y una disminución de las resistencias vasculares con la consecuente hipotensión.
• Es muy importante conocer la edad gestacional ya que esta afecta a la viabilidad del feto y a los cambios físicos y funcionales. El índice de viabilidad fetal se encuentra entre 24-28 semanas, por lo que por debajo de las 24 semanas el objetivo es salvar la vida de la madre. Si desconocemos la edad gestacional, para determinarla podemos realizar la primera maniobra de Leopold, a través de la que localizaremos el fondo uterino, y si este se encuentra dos traveses de dedos por encima del obligo, la edad gestacional oscila entre las 24-28 semanas, por lo que tendremos que tener en cuenta que se trata de un feto viable.

SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB)

Entendemos como Soporte Vital Básico (SVB) el conjunto de maniobras que permiten identificar si una persona está en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) y, si así fuese, iniciar las maniobras de RCP con secuencia 30:2 tras avisar a los servicios de emergencia y hasta la llegada de los mismos. Si se dispone de un desfibrilador, se conectará y se seguirán sus instrucciones hasta que llegue el equipo de Soporte Vital Avanzado (SVA), el cual contará con formación especializada y contará con las herramientas necesarias para continuar y finalizar la reanimación.

Las guías publicadas por el European Resuscitation Council nos dicen que lo más importante en las maniobras básicas de reanimación es la realización efectiva y de alta calidad de las compresiones torácicas.

En cuanto a estas compresiones, toda la bibliografía consultada se basa en las recomendaciones que realiza la AHA (American Heart Association) que nos indica que: las compresiones se deben realizar en una superficie firme, a una velocidad de 100-120 compresiones por minuto y con una profundidad de al menos 5cm, permitiendo la regresión completa antes de la siguiente compresión y siguiendo la relación 30:2 compresiones/insuflaciones; asimismo, se deben minimizar las interrupciones limitándolas a 10 segundos excepto actuaciones específicas como el uso de un desfibrilador.

Aunque algunos autores manifiestan que se deben realizar las compresiones ligeramente por encima del lugar habitual (por compensar el ascenso de las estructuras torácicas, diafragma…), la AHA nos indica que no hay evidencia científica que respalde esta actuación, por lo que el lugar de colocación de las manos será el mismo que para la población general (en el centro del pecho, mitad inferior del esternón).

Un factor que sí que afectaría a las compresiones torácicas cuando el embarazo está avanzado y el tamaño del útero es considerable, es el síndrome de compresión aortocava, que se produce cuando se encuentra la mujer en decúbito supino, y se produce la compresión de la arteria aorta y la vena cava inferior. Esta situación ocasiona la reducción del retorno venoso, del volumen sistólico y del gasto cardíaco, apareciendo hipotensión, bradicardia y síncope.

La mayoría de los artículos recomiendan que, para prevenir esta situación, debemos posicionar a la gestante en decúbito lateral izquierdo (DLI) con un ángulo de 30º.

Para conseguir esto, existe un dispositivo llamado “Tabla de Cardiff” que permite lateralizar 30 grados a la embarazada. Cuando no contemos con este elemento, podemos utilizar sillas y almohadas para lateralizar el útero, o también podemos contar con una persona que haga de cuña con su muslo. Hay que tener en cuenta que, en esta posición las compresiones torácicas son menos eficaces, por lo que solo se recomienda a partir de una edad gestacional avanzada (>24 semanas) en la que realmente es ventajosa.

A este respecto, la AHA nos hace otra propuesta, recomendando como opción inicial y más efectiva el desplazamiento lateral manual uterino continuo para aliviar la compresión aortocava durante la reanimación; siempre y cuando el útero se palpe a nivel del ombligo o por encima, ya que, como hemos comentado anteriormente, las compresiones en DLI resultan menos efectivas, y además añade que en ángulos igual o superiores a 30º de inclinación, la compresión aortocava todavía podría seguir apareciendo.

Al posicionar a la embarazada, habrá que tener precaución especial si no encontramos en el contexto de un trauma, ya que estas maniobras podrían empeorar las lesiones de columna lumbar.

En relación a la vía aérea, se recomienda usar el algoritmo de SVB de la AHA, donde encontramos que el manejo adecuado en gestantes consiste en:

• Apertura secuencial de la vía aérea usando la maniobra frente- mentón (siempre que no se trate de una PCR por traumatismo),
• Administrar oxígeno al 100% con flujo superior o igual a 15 L/min
• Realizar 2 ventilaciones por cada 30 compresiones con bolsa-mascarilla tan pronto como sea posible.

Todas las publicaciones consultadas coinciden en recomendar que, si se dispone de un desfibrilador, se debe proceder a realizar descarga si nos encontramos ante una FV o TVSP. La AHA indica que la energía para la desfibrilación sería la misma en gestantes que en no gestantes (300 Julios en desfibrilador monofásico y 200 Julios en bifásico estándar)

SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)

El equipo de SVA a su llegada continuará con el manejo precoz de la vía aérea del SVB pero realizada a partir de este momento por personal especializado en RCP.

La presión cricoidea, está desaconsejada ya que podría dificultar la ventilación y la colocación de dispositivos supraglóticos.

Por otro lado, en cuanto al tubo endotraqueal, las recomendaciones indican que se debe elegir un tubo con un diámetro de 6 a 7mm y que en caso de realizar 2 intubaciones fallidas, se colocará un dispositivo supraglótico como segunda alternativa; por lo que, si la ventilación con mascarilla no es efectiva, se intentará cricotirotomía.

Está recomendado ventilar a un ritmo de 8-10 insuflaciones/min.

Hay que tener en cuenta que, debido a una serie de cambios anatómicos fisiológicos que aparecen en la mujer embarazada, la vía aérea de la mujer embarazada tiene consideraciones especiales, sobre todo a partir del tercer trimestre.

Estos cambios incluyen:

• Edema orofaríngeo
• Debido a la edematización de las mucosas en general por el aumento de la progesterona.
• La mucosa está más friable y con posibilidad aumentada de sangrado.
• Cuando además la gestante presenta Preeclampsia, la situación anterior se agrava
• Aumento del tamaño de las mamas, dificultando la colocación de la pala del laringoscopio
• Aumento de tejido graso, lo que a nivel del cuello dificulta la flexión y extensión cervical
• Desaturación precoz tras la inducción anestésica
• Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración

Debido a todo lo anterior, la frecuencia de intubación traqueal difícil (ITD) en la embarazada es 8 veces más frecuente que en la mujer no embarazada y la morbimortalidad asociada a ITD es 13 veces superior a la población general.

Vistas las recomendaciones anteriores, vamos a resumir la secuencia de actuaciones a seguir ante una PCR en la gestante.

SECUENCIA RCP EN GESTANTES

• APERTURA DE LA VÍA AÉREA:

Colocaremos a la gestante en la posición adecuada, siendo la primera opción según la AHA el decúbito supino con desplazamiento lateral manual del útero cuando este supera la altura del ombligo. También se podrá colocar en DLI (30º), teniendo en cuenta que las compresiones serán menos efectivas.

Posteriormente procederemos a abrir la vía aérea, para lo que podemos utilizar las maniobras de extensión de la cabeza y elevación del mentón, o si se sospecha trauma utilizar sólo tracción mandibular

En caso de PCR por obstrucción de la vía aérea, la maniobra de Heimlich a partir de las 20 semanas de gestación, debe sustituirse la realización de 6 compresiones en el tercio medio del esternón, separadas cada dos segundos, para intentar aumentar la presión intratorácica.

• VENTILACIÓN

Si la gestante se encuentra en apnea o su respiración es inadecuada, debemos iniciar soporte ventilatorio.

Se harán dos ventilaciones de rescate, observando la expansión simétrica del tórax. Si se sigue precisando soporte, la asistencia ventilatoria será de unas 8-10 insuflaciones por minuto en caso de que la gestante presente signos de circulación. En caso contrario, la secuencia será de 2 insuflaciones por cada 30 compresiones.

La presión cricoidea no está recomendada.

La intubación endotraqueal, como ya hemos comentado, es más complicada. Se recomienda una amplia preoxigenación y usar un tubo traqueal de diámetro 0.5-1 menor que el usado en una mujer del mismo tamaño no embarazada.

• CIRCULACIÓN

Una vez confirmada la parada cardiaca mediante la ausencia de pulso en la arteria carótida o femoral, debemos iniciar las compresiones torácicas de inmediato, en ciclos de 30 compresiones por cada dos respiraciones.

La colocación de las manos, como hemos visto será la misma que para el resto de los adultos.

El objetivo será el de conseguir unas 100-120 compresiones por minuto y con una profundidad de al menos 5cm, permitiendo la regresión completa antes de la siguiente compresión.

Cuando se vaya a canalizar un acceso venoso, hay que tener en cuenta que este se debe situar en los miembros superiores, ya que la perfusión de los fármacos administrados, puede no ser óptima si este acceso se sitúa en miembros inferiores por la compresión vascular abdominal.

En cuanto al uso de medicación durante la RCP materna están recomendados los mismos fármacos que en el SVA del resto de población adulta.

• DESFIBRILACIÓN

Como se ha expuesto anteriormente, para la desfibrilación debemos usar las dosis estándar. No hay evidencia de que tenga efectos adversos en el corazón fetal. Por norma general, se preferirán los parches adhesivos a las palas, por la dificultad al poner la pala apical debido a las grandes mamas. Debe retirarse cualquier monitor cardiotocográfico antes de la descarga.

FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

Según la AHA, en caso de que la paciente con más de 20 semanas de gestación no consiga restablecer el retorno de la circulación espontánea tras 4 minutos de maniobras de reanimación, el equipo se debe preparar para la cesárea de emergencia. La lateralización manual del útero se debe mantener en todo momento hasta que el feto nazca.

Las normas a seguir a este respecto serían:

• Edad gestacional menor a 20 semanas: no se debe de considerar la cesárea urgente, dado que es raro que el reducido tamaño del útero afecte al gasto cardíaco y el feto es inviable.
• Edad gestacional entre 20-24 semanas: realizar cesárea emergente para permitir la RCP con éxito de la madre, ya que parece ser que la extracción fetal incrementa la eficacia de las maniobras de reanimación ( en este caso la supervivencia del feto es muy improbable)
• Edad gestacional superior a 24 semanas: cesárea emergente para salvar la vida tanto de la madre como la del feto.

Además de esto, varias publicaciones coinciden en que, si el equipo reconoce que la viabilidad materna no es posible, se debe realizar la extracción del feto de inmediato sin demoras. Parece ser que la supervivencia fetal es mayor si la extracción se realiza en los primeros 5 minutos de maniobras de reanimación sin éxito.

CONCLUSIONES

La PCR constituye siempre una situación de emergencia. Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiológicas que hacen que las gestantes presenten ciertas peculiaridades a tener en cuenta a la hora de realizar la RCP.

La presencia de esta situación durante la gestación presenta una muy baja incidencia, y es por esto que el personal sanitario puede carecer de la destreza necesaria para actuar ante esta situación, siendo primordial en estas situaciones una rápida actuación de un equipo multidisciplinar.

Debido a esto, consideramos de gran importancia que todo el personal sanitario responsable, mantenga actualizadas las recomendaciones en la reanimación cardiopulmonar de la gestante.

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