Plan de cuidados de enfermería en paciente con dolor abdominal inespecífico con antecedentes de cirugía bariátrica. Caso clínico
Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho
Vol. XVI; nº 10; 549
Nursing care plan for patients with non-specific abdominal pain with a history of bariatric surgery. Clinical case
Fecha de recepción: 06/04/2021
Fecha de aceptación: 18/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 549
AUTORES:
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 65 años que acude a urgencias por dolor abdominal, cólicos, espasmos abdominales difusos y aerofagia dolorosa. Con antecedentes de obesidad y de diversas intervenciones quirúrgicas a nivel digestivo.
Ante los múltiples síntomas inespecíficos que presenta, se le realizan pruebas de imagen y se le saca analítica de sangre. También se le administra tratamiento en urgencias, principalmente calmantes y para paliar síntomas gástricos. Después de tratamiento se decide pasar a la paciente a la sala de observación de urgencias.
Se reevalúa a la paciente y se piden de nuevo más pruebas de imagen. Después de observar resultados se ve una posible hernia secundaria a cirugía bariátrica previa.
Se habla con cirugía general y se acuerda el ingreso en planta a cargo de dicho servicio. Una vez ingresa en la planta, su enfermera le realiza una valoración utilizando el modelo de Virginia Henderson.
Palabras Clave: dolor abdominal, cirugía bariátrica, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
A 65-year-old woman attended the emergency department for abdominal pain, cramps, diffuse abdominal spasms and painful aerophagia. She had a history of obesity and several digestive surgeries.
In view of the multiple non-specific symptoms, imaging tests were performed and blood tests were taken. She was also given treatment in the emergency department, mainly painkillers and to alleviate gastric symptoms. After treatment, it is decided to transfer the patient to the emergency observation room.
The patient is re-evaluated and further imaging tests are ordered. After observing the results, a possible hernia secondary to previous bariatric surgery is seen.
General surgery was contacted and the patient was admitted to the ward in charge of this department. Once admitted to the ward, her nurse carried out an assessment using the Virginia Henderson model.
Keywords: abdominal pain, baiatric surgery, NANDA, NIC, NOC, nursing care.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Enfermedad actual:
Paciente de 65 años que acude a urgencias con cuadro de dolor abdominal que irradia a espalda e hipogastrio que comienza esta mañana. La paciente refiere que el dolor es de tipo cólico moderado. Ha tomado espidifen con escasa mejoría. No tiene fiebre, tampoco presenta nauseas ni vómitos, ni mareos. No tiene dolor torácico ni opresivo. No presenta clínica urinaria ni respiratoria.
En su vida diaria tiene un hábito deposicional normal. Últimamente ha disminuido su apetito por el dolor. Comenta que es la primera vez que le ocurre y recuerda que como hecho reseñable ayer comió alcachofas.
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: No Hipertensión Arterial (HTA), No Diabetes Mellitus (DM). Fumadora de 6 cigarrillos al día y bebedora ocasional. Intervención quirúrgica (IQ): hemorroidectomia, fisura anal, pólipo rectal. Bypass gástrico por obesidad en clínica privada (2011). Colecistectomía. Apendicectomía. Histerectomía.
Medicación Actual: FERRO SANOL 100MG 1-0-0; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; HIDROFEROL 0,266MG mensual; DAFLON 500MG 2-2-2;
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
Tensión Arterial: 146/75 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 76 p.m., Temperatura: 36,60 ºC, Saturación de Oxigeno: 97%
Buen estado general. Normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo
Auscualtación cardiaca: tonos ritmicos sin auscultacion de soplos ni extratonos
Auscultación pulmonar: Normoventilación.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio, mesogastrio e hipocondrio izquierdo. Peristaltismo conservado. Puñopercusión renal bilateral negativo
Pruebas complementarias:
- Analítica de Sangre: Parámetros dentro de la normalidad – Perfil hepatopancreatico:Parametros dentro de la normalidad
- RX Abdomen simple y decúbito: Calcificación en hipocondrio derecho sobre silueta hepática, posiblemente granuloma. No se visualizan imágenes sospechosas de litiasis renoureterales. Suturas quirúrgicas (cirugíua bariátrica) en epigastrio. Patrón de neumatización de asas y marco cólico normal,con presencia de gas distal.
- EcoAbdomen: Hallazgos: Hígado de tamaño y ecoestructura normales. Granuloma calcificado en LHD, sin lesiones focales. Colecistectomizada. Vía biliar de calibre normal. Área pancreática y retroperitoneo no abordables. Bazo sin hallazgos relevantes. Riñones de tamaño, morfología y ecoestructura conservados. No hay dilatación de vías excretoras. Vejiga poco replecionada sin visualizar crecimientos endoluminales. En rastreo abdominal no se visualizan alteraciones en asas intestinales, marco cólico, colecciones abdominales abordables ni evidencia de líquido libre. Diagnóstico: Sin hallazgos significativos.
EVOLUCIÓN
Se le administra en urgencias el siguiente tratamiento: Nolotil intravenoso (iv) – Paracetamol iv – Enantyum iv – Primperan + Tramadol – Orfidal sublingual
Se reevalúa a la paciente la cual refiere persistencia de dolor a nivel epigástrico, mesogástrico e hipocondrio izquierdo a pesar de la analgesia recibida. Las pruebas exploratorias son anodinas. Presencia de gas en Rx de Abdomen. Se decide pasar a la paciente a la sala de observación para evolución de dolor.
Al cabo de una hora se evalúa de nuevo y la paciente tiene dolor espontáneo en hemiabdomen derecho. Persiste dolor a la palpación, defensa en flanco inferior izquierdo. Peristaltismo diminuido. Refiere ausencia de emisión de gases y heces desde hace unas 20 horas. Se solicita Tomografía axial computarizada (TAC).
Resultado TAC: Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares. Leve hepatomegalia de densidad homogénea. Presenta calcificación grosera de 15 mm de diámetro en segmento V. Bazo, páncreas y suprarrenales sin alteraciones. Bazo accesorio de 20 mm de diámetro. Colecistectomizada. Leve dilatación de la vía biliar y del conducto pancreático principal sin identificar causa obstructiva. Riñones de tamaño morfología normal, ambos con quistes corticosinusales. Vejiga sin alteraciones aparentes. Gastrectomía parcial y gastroyeyunostomía. No se observa distensión de asas de delgado. Ingurgitación y leve remolinamiento mesentérico junto a algunas asas de delgado localizadas en el flanco derecho. Dichas asas no muestran alteraciones en la perfusión parietal ni en su calibre. Líquido libre intraperitoneal en pelvis. Pequeño lipoma submucoso en la pared del ciego. Pequeñas adenopatías mesentéricas. Signos degenerativos en columna lumbosacra. Pequeña hernia paraumbilical con contenido graso.
Diagnóstico: Ingurgitación y leve remolinamiento mesentérico junto a algunas asas de delgado localizadas en el flanco derecho que no muestran alteraciones en la perfusión parietal ni provocan dilatación retrógrada. Líquido libre intraperitoneal en pelvis. Estos hallazgos sugieren que podría existir alguna hernia interna secundaria a cirugía bariátrica que podría haber asociado cuadro suboclusivo pero que ahora parece resuelto.
Se avisa a Cirugía para valoración de resultados y dado los hallazgos del TC se sospecha una hernia interna resuelta, sin mostrar dilatación intestinal ni alteraciones intestinales. No obstante, dado que la paciente sigue presentando dolor, se decide ingreso en cirugía general para control del dolor y observación. En planta se le realiza a cargo del equipo de enfermería una valoración mediante el modelo de Virginia Henderson.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Independiente para satisfacer la necesidad de oxígeno, presentando buena saturación basal.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Normohidratada, bien perfundida. Buen estado nutricional, aunque últimamente ha perdido algo el apetito debido al dolor abdominal. Come muy sano desde que se sometió a una intervención de Bypass gástrico el año pasado.
- Necesidad de eliminación.
Independiente para satisfacer la necesidad de eliminación. En su vida diaria presenta un patrón normal realizando deposición todos los días, aunque en este último día no ha hecho.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
En su vida cotidiana no presenta ningún problema para moverse. Además, después de la intervención de reducción de estómago que se hizo el año anterior perdió mucho peso y ganó en movilidad.
- Necesidad de descanso y sueño.
Descansa las horas necesarias durante la noche.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Independiente totalmente para satisfacer esta necesidad.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Afebril
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Normohidratada, se cuida con cremas después de la ducha diaria.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Es consciente de los peligros que le rodean y únicamente se ponen las barandillas de seguridad en la cama durante la noche para evitar cualquier caída.
Tres incisiones quirúrgicas de laparoscopia en zona abdominal.
- Necesidad de comunicarse.
Comunicación adecuada con las personas de su entorno.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se percibe pertenencia a ninguna confesión religiosa.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Se acaba de jubilar después de trabajar toda la vida en una empresa de fabricación de automóviles.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta salir a divertirse con su familia, compañeros y amigos. Según nos dice, no le puede faltar su lectura diaria.
- Necesidad de aprendizaje.
Muestra interés por la actualidad y las nuevas tecnologías.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC
0132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por conducta de defensa.
- Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
NOC
- Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
- 160501 Reconoce factores causales
- 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas
- 160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada
- 160511 Refiere dolor controlado
NIC
- Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
- Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.
0003 Riesgo de desequilibrio Nutricional por exceso manifestado por factores alimentarios disfuncionales.
- Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
NOC
Control del peso (1612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
161201 Supervisa el peso corporal
161202 Mantiene una ingesta calórica diaria óptima
161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica
161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado
161212 Busca ayuda profesional cuando es necesario
161213 Utiliza sistemas de apoyo personal para contribuir al cambio de patrón alimentario
161216 Planifica estrategias para situaciones que afecta al ingesta alimentaria
161221 Alcanza el peso óptimo
161222 Mantiene el peso óptimo
NIC
- Manejo de la nutrición (1100): Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
- Determinar las preferencias de comidas del paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
- Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.
- Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
- Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
- Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
- Realizar una selección de comidas.
- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
- Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
- Pesar al paciente a intervalos adecuados.
- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
- Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
- Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
- Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.
- Manejo del peso (1260): Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.
- Tratar con el paciente la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia y la pérdida de peso.
- Discutir con el paciente las condiciones médicas que pueden afectar el peso.
- Tratar con el paciente loa hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso
- Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
- Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos en la alimentación.
- Animar al paciente a escribir metas semanas realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio en el que pueda revisarlas todos los días.
- Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, coherentes con el nivel de gasto energético.
0153 Riesgo de baja autoestima situacional manifestado con enfermedad (obesidad)
- Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (obesidad)
NOC
- Autoestima (1205): juicio personal sobre la capacidad de sí mismo.
- 120501 Verbalización de autoaceptación
- 120502 Aceptación de las propias limitaciones
- 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales
- 120511 Nivel de confianza
- 120514 Aceptación de críticas constructivas
- 120519 Sentimientos sobre su propia persona
NIC
- Potenciación de la autoestima (1400): Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
- Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
- Determinar la posición de control del paciente.
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
- Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.
- Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
- Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
- Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
- Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
- Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
- Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
- Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.
- Observar los niveles de autoestima, si procede.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019