Respuesta a la terapia prehabilitadora en pacientes sometidos a cirugía oncológica de útero y anejos

Respuesta a la terapia prehabilitadora en pacientes sometidos a cirugía oncológica de útero y anejos

Autora principal: Belén Albericio Gil

Vol. XV; nº 15; 765

Response to pre-habilitated therapy in patients undergoing oncological surgery of uterus and adnexa

Fecha de recepción: 29/06/2020

Fecha de aceptación: 30/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 765

Autores:

Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.

María Carbonell Romero. Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

Laura Pradal Jarne. Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

Marina Vera Colas. Atención primaria sector I. Zaragoza, España.

Lucía Ballarín Naya. Atención primaria sector III. Zaragoza, España.

Gema Serrano Sáez. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Cristina Benedi Bitrian. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

1. – Resumen.

Introducción:

La prehabilitación trimodal está basada en ejercicio físico, terapia nutricional y terapia cognitiva previo a la cirugía. El objetivo del estudio es evaluar la influencia de la terapia prehabilitadora a pacientes sometidos a cirugía oncológica de útero y anejos.

Materiales y métodos

Estudio prospectivo que incluyó pacientes intervenidos, por proceso oncológico de histerectomía más anexectomía comparando con una cohorte historia de pacientes intervenidas de histerectomía más anexectomía. Los pacientes incluidos fueron sometidos a terapia prehabilitadora trimodal basada en ejercicio físico de componente aeróbico y anaeróbico.

Resultados

Se encontraron  diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones, siendo mayores en el grupo no prehabilitado. En cuanto a la terapia prehabilitadora se encontraron diferencias en las distancias totales del test de los seis minutos con mayor distancia recorrida en CF1 520 (393.7-574) respecto a la CF0 500 (362.4-553.53) (p<0,05). También hubo diferencias en la frecuencia cardiaca durante el test, entre CF0 y CF1; y CF0 y CF2 presentando en CF1 y CF2 frecuencias cardiacas menores a partir del tercer minuto (p<0,05). En cuanto a los estudios analíticos, el grupo prehabilitado presento una menor linfopenia.

Conclusiones

La terapia prehabilitadora trimodal produce una mejora estadísticamente significativa de la capacidad funcional preoperatoria, con una mayor distancia recorrida en el test de los seis minutos, una mejor adaptación hemodinámica al ejercicio, así como menor incidencia de complicaciones postoperatorias y menor linfopenia postoperatoria.

Palabras clave: prehabilitación, test de los 6 minutos, rehabilitación multimodal, mindfullness, fast-track

1.- Abstract.

Introduction:

Trimodal prehabilitation is based on physical exercise, nutritional therapy and cognitive therapy prior to surgery. The aim of the study is to evaluate the influence of prehabilitative therapy on patients undergoing oncological surgery of the uterus and adnexa.

Materials and methods

Prospective study that included patients undergoing surgery, by oncological process of hysterectomy plus adnexectomy, comparing with a cohort a history of patients undergoing hysterectomy plus adnexectomy. The included patients were subjected to trimodal prehabilitative therapy based on aerobic and anaerobic component physical exercise.

Results

Statistically significant differences were found in the appearance of complications, being higher in the non-disabled group. Regarding prehabilitation therapy, differences were found in the total distances of the six-minute test with the greatest distance traveled in CF1 520 (393.7-574) compared to CF0 500 (362.4-553.53) (p <0.05). There were also differences in heart rate during the test, between CF0 and CF1; and CF0 and CF2 presenting in CF1 and CF2 lower heart rates from the third minute (p <0.05). Regarding the analytical studies, the pre-habilitated group presented a lower lymphopenia.

Conclusions

Trimodal prehabilitative therapy produces a statistically significant improvement in preoperative functional capacity, with a greater distance traveled in the six-minute test, a better hemodynamic adaptation to exercise, as well as a lower incidence of postoperative complications and lower postoperative lymphopenia.

Keywords: prehabilitation, 6-minute test, multimodal rehabilitation, mindfullness, fast-track

2.- Introducción.

2.1.-Prehabilitación y programas de recuperación intensificada

Con la introducción de los programas de recuperación intensificada (PRI), los cuales son un intento de protocolizar la asistencia perioperatoria del paciente, se disminuyó la incidencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, estos protocolos en su mayoría, no introducen la actuación activa en el paciente en el periodo preoperatorio, centrándose en la optimización de los niveles de hemoglobina, estado nutricional, etc¹.

A pesar de ello, y de los avances de la cirugía, con el uso de técnicas menos agresivas; y de la anestesia y el cuidado perioperatorio, sigue habiendo pacientes con una recuperación subóptima. Casi el 30 % de los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor tienen complicaciones postoperatorias y el 40 % asocia una disminución de la capacidad funcional¹.

En un intento de mejorar los resultados postoperatorios, se introdujo el concepto de prehabilitación, entendiendo esta como un proceso activo, por parte del paciente, de optimización preoperatoria realizada antes del tratamiento quirúrgico. El periodo preoperatorio es un momento óptimo para intervenir sobre factores que pueden ayudar a la recuperación tras la cirugía¹. Actualmente hablamos de prehabilitación trimodal, que incluye terapia física, terapia nutricional y terapia cognitiva. Con ella, conseguimos incrementar la capacidad funcional de los pacientes y por ello mejorar la respuesta fisiológica a la cirugía².

La teoría de la prehabilitación se inició en modelos murinos, en los primeros resultados se apuntaba a que los grupos que realizaban ejercicio durante 3 a 7 semanas, la mortalidad tras el trauma era significativamente menor³.

El primer pilar de la prehabilitación es la terapia física, la evidencia de que el ejercicio previene la enfermedad es abrumadora, pero hay datos clínicos limitados sobre el papel del ejercicio antes de la cirugía. Entre los beneficios del ejercicio físico podemos encontrar: una disminución de la cardiopatía isquémica, de la diabetes, de la apoplejía, o de las fracturas en ancianos. Aumenta la capacidad aeróbica, disminuye la reactividad simpática, aumenta la capacidad antioxidante, mejorar la sensibilidad a la insulina, mejora la relación masa magra/masa grasa, ect⁴.

El primer estudio de la aplicación de terapia prehabilitadora en paciente quirúrgico fue publicado en 2010 en pacientes sometidos a cirugía oncológica de colon. En ese trabajo inicial se diseñaron dos grupos: un primer grupo a los que se realizó consejo de caminar y respirar; y un segundo grupo al que se pautó un programa de entrenamiento de alta intensidad (ejercicios aeróbicos y anaeróbicos). Los resultados fueron sorprendentes ya que un tercio de los pacientes del grupo prehabilitado mostraron una marcada disminución de su capacidad funcional durante el periodo prequirúrgico. Los investigadores posteriormente publicaron una revisión de estos resultados y llegaron a unas conclusiones interesantes. En primer lugar, los pacientes eran sometidos a un estrés fisiológico que no recuperaban, no existía ninguna actuación a nivel nutricional que repusiera las perdidas. Esta pérdida se incrementaba, ya que la patología de colon supone estados de malnutrición encubiertos que agravaban el problema. En segundo lugar, la propia patología de carácter oncológico supone para el paciente un estado de depresión y ansiedad, incrementado con la espera quirúrgica. Un factor importante de deterioro funcional, sobre el cual no se actuaba⁵.

Por lo tanto, quedaba demostrado que el ejercicio podía no ser suficiente y en 2013 el mismo grupo publicó un trabajo proponiendo la terapia “trimodal”, consistente en ejercicio físico de intensidad moderada de componente aeróbico-anaeróbico, suplementos proteicos y estrategias de reducción de la ansiedad dentro del contexto de protocolo PRI (programa de recuperación intensiva). Esta nueva actuación mostró que más del 80% de los pacientes prehabilitados que esperaban una cirugía oncológica colorrectal mostraban unos niveles de capacidad funcional superiores a los basales previos a cirugía. Y más de un 80% recuperaban la capacidad funcional preoperatoria en 8 semanas. En el grupo no prehabilitado no se producía esa mejora previa a la cirugía y solamente un 40% del recuperaba los niveles de capacidad funcional previos^{6, 7}.

Por otro lado, si el paciente tiene una mejor adaptación al estrés quirúrgico, la respuesta inmune será modulada previniendo, en teoría, la inmunodepresión postoperatoria. La respuesta inmunológica que se desarrolla en el periodo perioperatorio no solo es consecuencia de la agresión directa al medio tisular por la propia cirugía, sino que también juegan un papel importante los microorganismos, detritus celulares y materiales empleados durante el procedimiento quirúrgico. Esta respuesta, la cual se produce en respuesta al estrés quirúrgico, se encuentra integrada dentro del modelo de activación sistémica endocrino-metabólica, por la cual se produce una íntima relación entre los sistemas inmunológico, endocrino y metabólico, que tendrá por objeto la restauración de la homeostasis del medio interno. El éxito dependerá no sólo de la rapidez y adecuación de la respuesta adaptativa, sino también de la capacidad para frenarla cuando se haga innecesaria.

El grado de esta respuesta depende directamente de la propia cirugía, la anestesia y del estrés al que es sometido el paciente. La alteración de la respuesta inflamatoria, que se produce en el periodo perioperatorio, se ha visto que alcanza su máximo exponente en el periodo comprendido entre las primeras veinticuatro horas y el tercer día postoperatorio, para comenzar a remitir al quinto día, llegándose a normalizar al séptimo u octavo día.  En la década de los setenta Slade y col, demostraron en sujetos sanos donantes de riñón, que el acto quirúrgico, por sí mismo producía una depresión de la respuesta inmunológica. Los últimos descubrimientos, apuntan a la idea, de que el acto quirúrgico puede dar lugar al descenso de algunas variables implicadas en la respuesta inmunológica, pero también se produce el ascenso de otras como las Interleucinas 6 y 8, entre otras. Es conocido que la asociación de estrés y dolor aumenta las infecciones en modelos animales. En 1976 Duncan y Collen estudian esta asociación en la práctica clínica. El hecho se relacionaría con el modelo de respuesta neuroendocrina con la activación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, esta activación tendría entre uno de sus pasos finales, la descarga de glucocorticoides, de conocido efecto inmunomodulador. Existen numerosas referencias en la literatura, que apoyan la modulación positiva que ejerce el ejercicio físico sobre el estado inmunológico. Por otro lado, es conocido el efecto inmunosupresor de los estados de ansiedad por lo que su modulación ejerce un efecto inmunosupresor. Por último, la Sociedad Europea de Nutrición reconoce la inmunonutrición como una herramienta terapéutica en el periodo perioperatorio.

2.2.-Terapia física

Al realizar ejercicio físico de forma regular, el cuerpo tiene mayor capacidad de adaptarse al estrés. Los sistemas fisiológicos mejoran su capacidad de anticiparse, adaptarse y restablecer el estado basal¹.

El proceso de envejecimiento asocia cierto grado de disminución de la capacidad funcional que comienza a principios de la edad adulta y se ve agravado por el sedentarismo⁸, ya que solo el 30% de las personas mayores de 65 años realizan algún tipo de ejercicio diario⁹. Los estudios han demostrado que tanto la disminución de la capacidad funcional como el deterioro de la fuerza y de la flexibilidad se asocian con una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad postquirúrgica^{10, 11}. Por lo que la prehabilitación debe centrase en mejorar estos parámetros.

En cuanto al ejercicio que debe realizarse, las recomendaciones actuales incluyen un ejercicio moderado-intenso. Considerándose una actividad moderada una puntuación en la escala de Borg de 5-6 puntos e intenso de 7-8 puntos.

Sin embargo, no está claro el tipo de ejercicio que se debe realizar y cuál de ellos aporta un mayor beneficio. Por una parte, el componente aeróbico es fundamental para regular el organismo ante una situación de demanda metabólica continuada. Por otro lado, el ejercicio anaeróbico aporta una mayor reserva muscular, importante en el estrés orgánico. Probablemente la combinación de los dos tipos de ejercicios se la actuación más adecuada.

Los estudios demuestran que, aporta más beneficios realizar varias sesiones pequeñas de ejercicio de al menos 10 minutos que sesiones de ejercicio continuo¹². Los beneficios sobre la salud ocurren cuanto mayor sea la cantidad de ejercicios¹³, pero en los pacientes que van a ser sometidos a prehabilitación hay que tener en cuenta dos premisas; primero que el tiempo es limitado y está marcado por el periodo que va desde el diagnostico hasta la intervención quirúrgica y en segundo lugar las características de los pacientes (oncológicos, estado de ansiedad-depresión, desnutrición, comorbilidades, etc.)

Un programa de prehabilitación de 4 semanas ha demostrado mejorar la distancia recorrida en el test de los 6 minutos, con una disminución de la frecuencia cardiaca/consumo submáximo de oxigeno durante el ejercicio y se desarrolla una evidente mejoría en la fuerza¹⁴.

2.3.-Terapia nutricional

El estado nutricional previo a la cirugía está relacionado con los resultados, obteniendo una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes desnutridos¹⁵. El objetivo de la terapia nutricional es mejorar y optimizar las reservas de nutrientes antes de la cirugía para ser capaz de compensar la respuesta catabólica del postoperatorio^{16, 17}.

La Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo recomiendo de 1.2-1.5 g de proteínas/Kg. /día en pacientes quirúrgicos. Siendo la ingesta de proteínas un 20% del gasto total de energía.

Un estudio demuestra la relación entre la nutrición y el ejercicio físico donde fueron estudiados pacientes de edad avanzada, quienes consumieron un mínimo de 140 g de carbohidratos 3 horas antes del ejercicio, mostrando un aumento del glucógeno hepático y muscular y facilitando la finalización de la sesión de ejercicio¹⁸.

En cuanto a la composición de la terapia nutricional, estudios demuestran que las formulas con arginina, aceite de pescado y nucleótidos han demostrado reducir la infección y otras complicaciones, así como la estancia hospitalaria independientemente del estado nutricional previo^{19, 20}. El tiempo de la terapia debe comenzar 5-7 días antes de la cirugía y continúa en el postoperatorio.

2.4.-Terapia cognitiva

La ansiedad que presentan los pacientes sometidos a cirugía se relaciona con el diagnóstico, tratamiento y la discapacidad. Estudios demuestran que la ansiedad y la depresión pueden afectar al resultado postoperatorio, aquellos pacientes más estresados presentaban una mayor estancia hospitalaria²¹. Asimismo, la depresión y la ansiedad se relacionaron con una mayor tasa de infección de la herida quirúrgica y una peor recuperación²².

En un estudio reciente los pacientes sometidos a prehabilitación que mejoraron la capacidad funcional también mostraron una mejora en la salud mental y otros aspectos recogidos por la subescala de vitalidad Short Form³⁶. Por ello se puede concluir que es importante reducir los efectos psicológicos para disminuir la respuesta al estrés y mejorar el efecto de la prehabilitación.

A diferencia de otras disciplinas, como la cirugía colorrectal, mama, etc., donde los efectos de la prehabilitación han sido más ampliamente estudiados, en la cirugía oncológica de útero y anejos no hay estudios publicados. En octubre de 2017 se publica una revisión de los estudios publicados sobre cirugía de útero y prehabilitacion²³ donde Franley y et al realizaron un ensayo controlado aleatorizado sistemático ciego sobre la prehabilitación del suelo pélvico en pacientes histerectomizadas pero solo enfocaba los resultados a síntomas urinarios y de fuerza del suelo pélvico, no estando la actividad física general sujeta a ensayo controlado aleatorizado^{24, 25}. Así también se hace referencia a la publicación de un caso de Carli et al donde aparece información detallada sobre la condición física, estado nutricional de una paciente de 88 años que fue intervenida de histerectomía, la paciente realizo prehabilitación y mejoró su estado general²⁶. La revisión bibliográfica concluye que es necesario realizar ensayos prospectivos aleatorizados que evalúen los ejercicios óptimos ha realizar en prehabilitación²³.

2.5.- Cáncer de endometrio

El adenocarcinoma de endometrio es el cáncer genital femenino más frecuente y ocupa el cuarto lugar en cuanto a prevalencia después del mamario, el pulmonar y el colorrectal. Por lo general, se sospecha en un estadio precoz debido a una semiología muy llamativa: las metrorragias posmenopáusicas, por lo que es un cáncer de buen pronóstico. Los principales factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la exposición prolongada a los estrógenos. Cualquier metrorragia posmenopáusica debe evaluarse mediante un frotis cervicovaginal, una ecografía pélvica y una biopsia del endometrio²⁴. Dentro del carcinoma de endometrio podemos distinguir dos grandes grupos en función de la histología, epidemiología y comportamiento clínico:

-Tipo I: suponen el 70-80% de los tumores de endometrio, presentan histología endometrioide, se asocian con la exposición crónica a estrógenos y suelen estar precedidos de hiperplasia endometrial.

-Tipo II: aquéllos no endometrioides (habitualmente serosopapilares o de células claras) y que presentan un comportamiento más agresivo.

El estudio inicial antes de iniciar el tratamiento, de un cáncer diagnosticado consiste en la realización sistemática de una resonancia magnética abdominopélvica con apreciación del grado de infiltración del miometrio y exploración de las áreas ganglionares. El tratamiento consiste en cirugía se debe realizar histerectomía abdominal y anexectomía bilateral (salvo en los estadios tardíos), dando prioridad a la vía laparoscópica, y en radioterapia externa. La realización de linfadenectomías no es sistemática, sobre todo en los tumores limitados al cuerpo uterino con bajo riesgo de recidiva²⁷.

3.-Hipótesis.

Nuestra hipótesis de trabajo es que la terapia de prehabilitación trimodal basada en ejercicio aeróbico y anaeróbico, proporcionará una mayor capacidad funcional preoperatoria, que conducirá a una mayor tolerancia al acto quirúrgico, manteniendo la homeostasis del medio interno y favoreciendo tanto su recuperación postanestésica como su alta hospitalaria.

4.-Objetivos.

1.-Analizar el estado funcional preoperatorio de los pacientes que van a ser intervenidos de histerectomía más anexectomía seleccionadas para participar en el estudio.

2.- Valorar la efectividad en la respuesta respeto a la capacidad funcional perioperatoria de la terapia prehabilitadora.

3.-Estudiar la respuesta durante el test de los seis minutos en los pacientes prehabilitados

4.-Estudiar la respuesta de las poblaciones leucocitarias de los pacientes prehabilitados y compararla con pacientes no prehabilitados de un grupo histórico.

5.- Estudiar la respuesta del grupo prehabilitado de los nieles de hemoglobina en los pacientes prehabilitados comparándola con el grupo no prehabilitado

6.-Estudiar la evolución postoperatoria en cuanto a la estancia hospitalaria y morbilidad.

5.-Materiales y métodos.

Estudio prospectivo aceptado por el Comité de Ética de Aragón con número de referencia: PI18/037, en el que se incluirán, tras consentimiento informado, pacientes intervenidos, por proceso oncológico de histerectomía más anexectomía enfrentado a una cohorte historia de pacientes intervenidas de histerectomía más anexectomía

5.1.-Criterios de inclusión

Pacientes intervenidas de histerectomía más anexectomía tras consentimiento informado incluidas en el programa de prehabilitación.

5.2.-Criterios de exclusión

-Saturación basal de O2 < 90 %

-Angor inestable o IAM en el mes previo.

-Hipertensión arterial inestable (Presión arterial sistólica >180; presión arterial diastólica >100).

-Arritmia no controlada o frecuencia cardíaca basal > 120/min.

-Dificultad en la comprensión del test.

-Trastornos músculo-esqueléticos.

-Imposibilidad para caminar por evento agudo.

-Grado en escala New York Heart Asociation (NYHA) distinto a uno.

-Estado caquéctico.

5.3.-Consentimiento informado

Tras la información y aprobación por el paciente se procedió a la firma del documento de aceptación de su participación en el estudio. Este documento incluyó un apartado de revocación al cual podrá acogerse el paciente en cualquier momento.

5.4.-Grupo objeto de estudio

Tras aceptación y firma de consentimiento los pacientes se incluyeron para realizar terapia prehabilitadora trimodal basada en ejercicio físico de componente aeróbico y anaeróbico.

El grupo control se recogió de las pacientes intervenidas en el periodo de estudio y que no formaron parte del programa de prehabilitación.

5.5.- Protocolo de actuación

5.5.1.-Unidad de Prehabilitación

Tras indicación quirúrgica por el Servicio de Ginecología las pacientes fueron derivadas a la consulta de la Unidad de Prehabilitación, el seguimiento de las pacientes se realizó en tres controles perioperatorios: basal; previo a cirugía; mes de la intervención quirúrgica.

5.5.1.1.-Valoración de la capacidad funcional del paciente

La valoración de la capacidad funcional del paciente se realizó en tres momentos perioperatorios: basal (CF0), previa a la cirugía (CF1), al mes de la intervención quirúrgica (CF2).

5.5.1.1.1.- Valoración de la capacidad aeróbica. Test de los seis minutos

La valoración de la capacidad funcional de los pacientes se realizó a través del test de los seis minutos. Sus ventajas son su simplicidad y los mínimos requerimientos tecnológicos. Por lo tanto, resulta económico y de gran aplicación, utilizando una actividad cotidiana y que puede ser llevada a cabo por casi todos los pacientes, salvo los más comprometidos. El ejercicio realizado es submáximo; esto implica que no hay un parámetro que refleje la máxima capacidad del sujeto, como el VO_2max, pero en contraparte, refleja más adecuadamente las limitaciones para las actividades habituales.

El test consiste en medir la distancia máxima que puede recorrer un paciente andando de un lado a otro en un pasillo de 20 metros durante seis minutos.

Metodología

Se monitorizó al paciente para registrar parámetros cardiovasculares y respiratorios basales. Se registraron: TAS, TAD, TAM y pulsioximetría. -El test se realizó bajo medidas de seguridad para posibles urgencias y se contó con un carro de reanimación. Además de oxígeno, salbutamol inhalado, nitroglicerina sublingual… La prueba se suspendió ante dolor torácico, disnea intolerable, calambres intensos en las piernas, diaforesis, aparición de cianosis evidente, palidez y aspecto extenuado. La prueba se realizó en un pasillo recto y plano de veinte metros de largo anexo a la Unidad de Prehabilitación. Además, se disponía de cronómetro, sillas ubicadas de forma que el paciente pudiera descansar y silla de ruedas disponible. El paciente, según las instrucciones entregadas previamente debía vestir con ropa y calzado apropiado; no suspendía los tratamientos habituales; debió comer de manera ligera al menos dos horas antes del examen; no realizó ejercicio dos horas antes de la prueba.

Durante la prueba el paciente era acompañado indicándole cada minuto el tiempo que le restaba para acabar la prueba.

            Registros intraprueba, cada minuto se registraron:

              -Distancia recorrida, saturación de oxígeno, FC.

  Registros postprueba:

              -TAS, TAD y TAM, pulsioximetría, tiempo que tarda en alcanzar FC basal, disnea y fatiga según clasificación de Borg.

5.5.1.1.2.-Valoración Antropométrica

5.5.1.1.2.1.- Medición de la Talla

El paciente a medir se debía encontrar de pie y descalzo, con la postura correcta (talones unidos, brazos descansando a los lados del cuerpo, hombros relajados sin hundir el pecho) la cabeza en plano Frankfurt (cuando el orificio auricular y el ángulo del ojo describa una paralela en relación al suelo). Se tomó la talla en centímetros sobre la superficie más alta de la cabeza. Por lo general a la reunión de estos requisitos se le llama «Posición a atención antropométrica». La medición va desde el punto más alto de la cabeza hasta la planta de pies.

5.5.1.1.2.2- Medición del Peso Corporal

El paciente se colocó en el centro de la balanza, en ropa interior, descalzo y relajado. La medición se realizó en Kilogramos (Kg). Se debía tener en cuenta la relación de la talla con el peso correspondiente.

5.5.1.1.3 Estudio de las poblaciones leucocitarias y niveles de hemoglobina

Se recogieron 10 ml de sangre periférica en dos momentos perioperatorios: basal (PL0) y a las 48 horas postoperatorias (PL1).

Las muestras fueron recogidas en tubos Vacutainer Tm. Tubos con EDTA para estudio de las subpoblaciones leucocitarias y niveles de hemoglobina.

5.5.2.-Terapia prehabilitadora trimodal

La terapia de prehabilitación tuvo una duración de cuatro semanas.

5.5.2.1.-Terapia física

Tras realizar el test de los seis minutos los pacientes se clasificaron según su capacidad funcional, de acuerdo a los resultados y comparados con tablas de referencia para su edad.

Tras su valoración y de acuerdo al percentil obtenido se obtuvo grado de capacidad funcional:

            Grado 1: Paciente entre percentil 100 y 70

            Grado2: Paciente entre percentil 40 y 70

            Grado 3: Paciente por debajo percentil 40

De acuerdo a esta clasificación se pautaron ejercicios aeróbicos y de resistencia.

Se les realizó una valoración funcional de acuerdo a la clasificación NYHA constituyendo criterio de exclusión del programa todo aquel paciente que no fuera grado I.

5.5.2.1.1.-Plan de ejercicios.

5.5.2.1.1.1-Entrenamiento de la resistencia aeróbica.

Caminar ciclos de 6 minutos a alta intensidad con periodo de recuperación caminando suave entre ciclos hasta recuperar frecuencia basal.

– Comenzar con 24 min/día (4 ciclos) aumentando progresivamente cada dos días hasta 42 min/día (7 ciclos)

Según el percentil obtenido en la prueba de los seis minutos. Los pacientes fueron clasificados en distintos grados de acuerdo a nuestra población de referencia. Grado 1 por debajo del percentil 40; grado 2 entre 40-80 y grado 3, percentil por encima de 80.

De acuerdo al grado obtenido se pautó la intensidad del ejercicio aeróbico, basada en la frecuencia máxima tolerada por el paciente.

1. Ejercicio suave (pacientes de grado1): 55-60% de la FCM
2. Ejercicio moderado (pacientes de grado2): 60-75% de la FCM
3. Ejercicio intenso (pacientes de grado3): 75-85% de la FCM

5.5.2.1.1.2-Ejercicios respiratorios

Permiten mantener una respiración bien coordinada y eficiente para restablecer la función del diafragma y disminuir el esfuerzo respiratorio

5.5.2.1.1.3-Ejercicios de flexibilidad.

Con ellos ganará en elasticidad y flexibilidad. Se realizaban antes de comenzar los ejercicios y al terminarlos

5.5.2.1.1.4-Entrenamiento de la fuerza muscular.

Permite adquirir potencia y masa muscular. Se realizaron con pesas de un peso adecuado para que la paciente pueda realizar los ejercicios a la velocidad marcada y en el número de repeticiones pautado.

5.5.2.2.-Terapia nutricional

En el presente protocolo se pautaron suplementos nutricionales 5 días antes de la intervención y 5 días tras el alta hospitalaria.

Las fórmulas aportan nutrientes clave para las células inmunológicas como la arginina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos. Han demostrado que reducen las complicaciones infecciosas postoperatorias. Algunos estudios apuntan a que reducen las complicaciones de todo tipo y la estancia hospitalaria, siendo una intervención costo-efectiva.

También se les realizó consejo nutricional en una dieta rica en proteínas.

5.5.2.3.-Terapia cognitiva

Todos los pacientes recibieron terapia no guiada de Mindfulness con ejercicios de relajación. En la primera consulta se aleccionó a la paciente para la realización de los ejercicios de mindfulness.

5.6. Variables a estudio

Las variables de registraron en hoja de registro.

5.6.1.- Variables perioperatorias

-Control basal, prequirúrgico mes intervención

-Variables demográficas, peso, talla, IMC, antecedentes médicos,

-Variables de capacidad funcional.

-Test de los seis minutos.

-Registros pretest: TAS; TAD; TAM, FC, Saturación oxígeno.

-Registros intratest (cada minuto): FC, saturación de oxígeno y distancia recorrida.

-Registros postest: Curva de desaturación, distancia recorrida, saturación de    oxígeno, TAS; TAD; TAM, tiempo en recuperar frecuencia basal.

-Poblaciones leucocitarias, niveles de hemoglobina.

5.6.2.-Otras variables

-Estancia hospitalaria.

-Complicaciones postoperatorias según clasificación de Clavien- Dindo, tabla 1.

5.7.- Plan de trabajo

El reclutamiento se realizó a partir de los pacientes con cáncer intervenidos de cirugía ginecológica de útero en el HCU Lozano Blesa que cumplían los criterios de inclusión desde enero de 2018 hasta mayo de 2018.

Al completar la muestra un segundo investigador realizó un análisis de los datos.

El trabajo fue realizado por el personal y material de la consulta de prehabilitación del HCU Lozano Blesa, por lo que no existe coste derivado del estudio.

5.8.-Análisis estadístico

Los datos se registraron en una planilla Excel, que una vez recogidos fueron analizados con programa SPSS versión 17.0 para Windows. Se evaluaron las distintas variables según su distribución (normal o no normal) conforme al test de ShapiroWilks. Las variables con distribución normal se analizaron con test de comparación de medias o ANOVA; las de distribución no normal, con test no paramétricos (Kruskall Wallis). Se realizó además correlación entre las variables con coeficiente de Pearson o Spearman según distribución.

La comparación entre variables cuantitativas se realizó con el test no paramétrico de Mann-Whitney. El análisis de las variables cualitativas se realizó con Chi-cuadrado de Pearson. Las variables cuantitativas son expresadas como medianas e intervalos de confianza al 95% (m, i1-i2), las cualitativas como porcentaje. Se consideró una relación estadísticamente significativa entre variables con un p < 0,05.

6.- Resultados.

Se incluyeron 14 pacientes, 7 incluidos en el programa de prehabilitación y 7 controles. Variables antropométricas y demográficas de todas las pacientes fueron: edad: 65 (57.2- 73); talla: 158.5 (153- 160,2); peso: 67 (62.5- 74); IMC: 28.6 (25.7- 29.9); ASA 2 (1.5- 2.3)(Tabla2).

Si comparamos el grupo prehabilitación frente al grupo control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables antropométricas ni demográficas (Tabla 3). Tampoco se encontraron diferencias en los tiempos quirúrgicos ni en el tiempo de estancia hospitalaria entre ambos grupos. Sí que encontramos diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones, donde el grupo de paciente prehabilitados no presentó complicaciones mientras que el grupo control presentó complicaciones de grado 2 en un 28% de los casos. En cuanto a la terapia prehabilitadora se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las distancias totales del test de los seis minutos aumentando la distancia recorrida de CF1 520 (393.7-574) respecto a la CF0 500 (362.4-553.53) (p<0,05) Tabla 4.

En cuanto a los datos intraprueba, respecto a la distancia recorrida por minuto se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre CF0 y CF1, presentando en este último distancias mayores al quinto y sexto minuto (p<0,05) Tabla 5, gráfico 1.

En cuanto a la frecuencia cardiaca durante el test de los seis minutos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre CF0 y CF1; y CF0 y CF2 presentando en CF1 y CF2 frecuencias cardiacas menores a partir del tercer minuto (p<0,05). Tabla 6, gráfico 2

Al finalizar el test, también se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia cardiaca al minuto y a los dos minutos de terminar el ejercicio en CF1 y CF2 respecto a CF0. Tabla 4.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la escala de Borg, obteniendo menores puntuaciones en la CF1 4.5 (-39.9- 48.9) y CF2 3.5 (-15.5- 22.5) respecto a la CF0 5 (-37.9- 40.9) (p<0.05) y fatiga con menor puntuación en CF1 2.5 (3.8- 8.8) respecto a CF0 3 (-9.7 15.7) (p<0.05), tabla 4.

En cuanto a los estudios analíticos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos, presentando niveles de leucocitos y neutrófilos a las 72h de la intervención. Si comparamos el grupo de prehabilitación frente al control se produce en el grupo prehabilitado una menor linfopenia.

7.- Discusión.

7.1.-Respuesta de la capacidad funcional a la prehabilitación

La clave de la prehabilitación reside en su estrategia multimodal, compuesta por diferentes elementos que unidos provocan una optimización del estado físico y psíquico del paciente preparándolo adecuadamente para el acto quirúrgico y el proceso de recuperación

En 2002, Ditmyer et al propusieron que, aplicando un programa de ejercicio previo a la cirugía, la recuperación funcional postoperatoria sería más favorable comparado con pacientes sedentarios³⁹. Desde entonces, se han realizado numerosos estudios encaminados a demostrar dicha teoría usando distintas combinaciones de ejercicios.

En un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado por Carli et al, se estudiaron 11 pacientes que iban a ser intervenidos de cirugía colorrectal. Se compararon los efectos de un programa de ejercicios suaves, como caminar y realizar ejercicios de respiración frente a un programa de ejercicios de alta intensidad aeróbicos y anaeróbicos. Inesperadamente, el grupo del ejercicio intenso se deterioró durante el periodo preoperatorio, disminuyendo su capacidad funcional. Una de las razones que explicaban dicho hecho era la falta de adherencia al tratamiento por ser ejercicios demasiado intensos. Solo 33% mejoró y un 29% se mantuvo. Estos resultados sugieren que una intervención basada solamente en el ejercicio puede no ser suficiente para mejorar la capacidad funcional del paciente, si no controlamos factores como la intensidad del ejercicio, la nutrición, la ansiedad y otros cuidados perioperatorios. En 2013, Carli et al. realizaron un estudio en pacientes intervenidos por cáncer de colon en el que se incluyeron 42 pacientes a los que se les pautó terapia prehabilitadora y 45 pacientes que siguieron consejo de caminar-respirar. El primer grupo realizó, durante 3 semanas, una terapia a base de ejercicio aeróbico, consejo nutricional para reducir factores de riesgo derivados de la dieta, suplementación proteica (ingesta de 1,2 g/kg de peso/día) y una sesión psicológica de 90 minutos para aprender a manejar el estrés y la ansiedad. Se vio en el grupo prehabilitado una mejoría en el test de los 6 minutos realizado un mes tras la cirugía (51,5 m) y dos meses después (84,5m), aunque no había diferencias en cuanto al porcentaje de complicaciones en ambos grupos. A su vez, se observó que el 81% de los pacientes prehabilitados recuperaron su capacidad funcional basal dos meses después de la intervención, mientras que en el grupo control sólo lo consiguió un 40%.

En el presente estudio, los pacientes respondieron a la terapia prehabilitadora mostrando una mejoría significativa en el test de los 6 minutos. El grado de cumplimiento del programa fue del 100%, hecho que atribuimos a su sencillez de aplicación. Nuestro programa se basa en ejercicios sencillos que el paciente puede realizar en casa, tras una sesión inicial guiada. En nuestro entorno no existe una cultura de gimnasio, por lo que debimos basar los ejercicios aeróbicos en hábitos que pudieran estar extendidos en nuestra población como es el caso de caminar. Para los ejercicios aeróbicos optamos por un modelo basado en una tabla de ejercicios de fuerza, utilizando objetos fáciles de conseguir y que permitieran tener un peso conocido como botellas de agua. Con este modelo conseguimos que la implicación y cumplimiento fuera optimo, logrando una mejoría de la capacidad funcional evidenciada en la prueba de los seis minutos, en la que nuestras pacientes caminaron una media superior a 20 metros, considerando esta distancia como significativa por la bibliografía revisada. Otro hecho destacable es que al mes de la intervención no hubo un deterioro de la capacidad funcional respecto a los resultados basales.

No existen estudios que analicen la respuesta intraprueba, en nuestro estudio encontramos resultados interesantes respeto a estos valores. En los controles previos y al mes de la intervención, los pacientes mostraron una distancia significativamente superior en los minutos quinto y sexto de la prueba.  A pesar de caminar una distancia mayor, la frecuencia en estos minutos fue menor. Estos resultados parecen evidenciar una buena adaptación al ejercicio en estos pacientes, avalado por una menor frecuencia en los registros del primer y segundo minuto postprueba lo que indicaría un menor tiempo de recuperación hasta alanzar los valores basales. Esta adaptabilidad al esfuerzo puede permitir una respuesta controlada al estrés que supone una intervención quirúrgica; es decir, en el periodo preoperatorio pautamos pequeñas dosis de estrés que permiten desarrollar una adaptación creciente y controlada.  Las implicaciones y consecuencias de esta adaptabilidad pueden ayudar a una mejor y más favorable recuperación postoperatoria.

7.2.-Complicaciones postoperatorias y prehabilitación

Las complicaciones postoperatorias se relacionan con distintos factores del paciente como son la comorbilidad capacidad funcional y otros atribuibles al propio proceso como la urgencia de la cirugía, tipo, etc… Sobre la mayoría de estos factores no se puede intervenir, sin embargo, una de las variables potencialmente modificables es el estado físico²⁸. Lee et al demostraron que aquellos pacientes que caminaban una distancia inferior a 393 metros en la prueba de los seis minutos tenían un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias independientemente de riesgo cardiovascular del paciente³⁸. La prueba de los seis minutos es una prueba de esfuerzo submáximo, que en prehabilitación es fundamental a la hora de prescribir la terapia fisca. Por otro lado, esta prueba se realiza en varios momentos perioperatorios para valorar la eficacia del tratamiento. Ninguna de nuestras pacientes caminó una distancia inferior a la descrita por Lee. Es interesante destacar, como se ha dicho, que la evolución de la distancia recorrida de las pacientes prehabilitadas en el control preoperatorio fue significativamente mayor que en el control basal, lo que demuestra una respuesta favorable a la terapia.  Otro dato destacable es no hubo un deterioro funcional en la prueba realizada al mes de la intervención si se compara con los resultados basales. Esta mayor capacidad funcional se tradujo en un menor número de complicaciones postoperatorias en el grupo prehabilitado. Sin embargo, esto no se tradujo en una menor estancia hospitalaria, pudiendo explicarse debido a la corta estancia hospitalaria de este tipo de intervención.

7.3.-Respuesta inmune en el paciente oncológico y prehabilitación

La respuesta metabólica es una respuesta homeostática del organismo que se da para mantener el equilibrio del medio interno, manteniendo su composición y evitando variaciones físico-químicas dentro del mismo.  Esta respuesta está encaminada al aumento de la secreción de hormonas catabólicas asegurando el suministro de sustratos para el catabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. Se trata de un mecanismo de supervivencia que permite el sustento del organismo haciendo acopio de sus propias fuentes de energía almacenadas, sin tener que recurrir a fuentes externas, y reteniendo agua y electrolitos mientras el daño es reparado. En el caso del acto quirúrgico es cuestionable si esta respuesta es necesaria o no ya que las consecuencias de una respuesta inflamatoria no controlada pueden no ser predecibles. Ante una agresión nuestro organismo está preparado genéticamente para responder con una respuesta inflamatoria siendo esta respuesta inicial la encargada de defender al organismo frente a la agresión. Al igual que estamos preparados genéticamente para una respuesta inflamatoria inicial, lo estamos para desarrollar una respuesta antinflamatoria que regulará y controlará la respuesta inflamatoria. Es conocido que el acto quirúrgico en el periodo postoperatorio se relaciona con un periodo de inmunosupresión. Esta situación si no es controlada derivará en un aumento de la morbilidad postoperatoria, aumentando la incidencia de infección En el paciente oncológico esta inmunosupresión puede resultar en un aumento de la recidiva tumoral.

7.4.-Ejercicio físico y cáncer.

La evidencia en la literatura muestra que el ejercicio físico en general ayuda a prevenir y mitigar los efectos adversos psicosociales y psicológicos del cáncer, así como la citotoxidad asociada a las terapias del mismo. Los datos existentes muestran que ejercicio podría tener actividad antitumoral, faltando aún por dilucidar los mecanismos de acción subyacentes²⁹. Un grado elevado de actividad física está asociado con riesgos menores de varios cánceres entre los que se incluye el cáncer de endometrio, esta relación podría explicarse por los efectos biológicos que produce el ejercicio físico sobre el organismo, entre los cuales se encuentra una reducción de hormonas, como la insulina y el estrógeno, previene la obesidad, reduce la inflamación, mejora de la función del sistema inmunitario, etc.³¹. En cuanto a la supervivencia al cáncer no hay estudios sobre cáncer de útero, sin embargo, en pacientes con cáncer de mama, próstata y colon se ha visto que la actividad física puede tener efectos beneficiosos para diversos aspectos de supervivencia al cáncer–específicamente, aumento de peso, calidad de vida, recurrencia o evolución del cáncer y pronóstico (probabilidad de supervivencia) ^32,33.

Lo mecanismos exactos todavía se desconocen, parece que el ejercicio podría alterar de forma significativa el recuento y función de las células circulantes del sistema inmune innato como son los neutrófilos, las células NK y monocitos; y en un menor grado, del sistema inmune adaptativo (células B y T). También induce la producción de citocinas antiinflamatorias desde el músculo esquelético. El ejercicio, por otro lado, induce la activación adreno-hipotálamo-pituitaria elevando el cortisol y las catecolaminas.

El ejercicio también parece ejercer funciones sobre el sistema nervioso parasimpático, incrementando su actividad, induciendo las células T e inhibiendo el factor nuclear kB y reduciendo la secreción de citoquinas proinflamatorias.

Parece que el ejercicio induce alteraciones en las concentraciones de los efectores inflamatorios generando cambios inflamatorios específicos en el tejido (micro ambiente del tumor), aunque no existe suficiente evidencia que genere conclusiones definitivas en cuanto a la habilidad del ejercicio para modular lo niveles de los efectores inflamatorios.

Si analizamos los resultados obtenidos en el presente estudio observamos que en el grupo no prehabilitado se produce linfopenia del periodo postoperatorio que no se observa en el grupo prehabilitado, donde los niveles de linfocitos se mantienen. Por otro lado, la respuesta leucocitaria del grupo prehabilitado fue mayor que en el grupo control, es decir la respuesta inicial es inflamatoria, sin embargo, la respuesta antiinflamatoria se controla, sin aparecer recuentos linfopénicos. Si observamos los recuentos de monocitos comprobamos que este modelo se mantiene, es decir el grupo no prehabilitado presenta unos niveles inferiores a las 72 horas postoperatorias. Las dos series celulares, linfocitos y monocitos son claves en la inmunovigilancia en el periodo postoperatorio, hecho que podría traducirse en un aumento de las recidivas tumorales.

Un valor interesante es el índice de neutrófilos y linfocitos, también conocido como índice de Zahorec. Este índice, se ha relacionado, por ejemplo, con el pronóstico de los pacientes críticos con sepsis, o como factor predictivo en pacientes con cáncer gástrico resecable. En nuestro estudio los pacientes prehabilitados mostraron un índice con mediana por debajo de 4.02 que es el punto de corte de numerosos estudios. Serán necesarios estudios con mayor muestra para estudiar el potencial roll de este índice en el paciente prehabilitado.

7.5.-Nutrición proteica y cáncer

La pérdida de peso y la desnutrición es frecuente en pacientes oncológicos, siendo ambas origen de complicaciones postoperatorias. Aunque la pérdida de peso se debe predominantemente a la pérdida de masa grasa, el riesgo morbimortalidad está dado por la disminución de masa muscular. La anorexia y la caquexia tumoral son las principales causas de desnutrición y pérdida de peso³⁴.

La anorexia es de origen multifactorial y puede ser secundaria a depresión, dolor, obstrucción intestinal, alteraciones hipotalámicas, citoquinas proinflamatorias, efectos secundarios de tratamientos como opioides, radioterapia y quimioterapia y disminución en la agudeza de percepción de gusto y olfato, las cuales pueden contribuir a la disminución de la ingesta alimenticia³⁵. La caquexia tumoral no aparece en todos los pacientes con cáncer, es un síndrome metabólico que se caracteriza por pérdida de masa muscular, acompañada o no de pérdida de masa grasa. En la caquexia asociada al cáncer se ha visto una alteración inflamatoria del sistema inmune y un catabolismo proteico mayor a pesar de que presentan una disminución en el consumo de alimentos y de energía³⁶. En nuestro trabajo basamos la terapia nutricional en inmunonutrición, la cual pautamos una semana antes del ingreso hospitalario y la prolongamos hasta una semana posterior al alta hospitalaria. Este tipo de nutrición perioperatoria, mejora el estado inmunológico del paciente, y podría contrarrestar el catabolismo proteico aumentado y la perdida de peso. Algunos autores creen que la inmunonutrición debería ser prescrita en todos los pacientes de cirugía mayor gastrointestinal con riesgo de complicaciones infecciosas, independientemente de su estado basal nutricional.

Varios ensayos clínicos han investigado los potenciales beneficios de la inmunonutrición en pacientes quirúrgicos. Estos estudios han demostrado que pautar inmunonutrición antes y después de la cirugía mayor gastrointestinal tiene una reducción significativa de infecciones postoperatorias, así como de estancia hospitalaria.

La Sociedad Europea de Nutrición avala la inmunonutrición perioperatoria como una herramienta terapéutica útil ya que reduce las complicaciones de todo tipo y la estancia hospitalaria, siendo una intervención costo-efectiva. Las directrices europeas señalan que la inmunonutrición es efectiva independientemente del estado nutricional basal.

El emergente papel de la inmunidad en la lucha contra el cáncer y los beneficios perioperatorios de la inmunonutrición indican que la misma puede ayudar a mejorar el estado inmune del paciente. La inmunonutrición es un aporte nutricional especializado que puede modular la situación inflamatoria y el estrés oxidativo. Por lo tanto, el cribado nutricional en los pacientes oncológicos que van a ser intervenidos permite un adecuado manejo, ya que la desnutrición se asocia a un aumento de la morbilidad postoperatoria. La bibliografía demuestra que la inmunonutrición perioperatoria reduce la infección y otras complicaciones, así como la estancia hospitalaria independientemente del estado nutricional previo.

7.6.-Terapia con mindfulness, cáncer y prehabilitación

Nuestro modelo de terapia cognitiva está basado en ejercicios de mindfulness. Este tipo de terapia está basada en ejercicios sencillos, fácilmente comprensibles que el paciente puede realizar en su domicilio. Esta sencillez en su aplicación fue un factor determinante a la hora de elegirla respecto a otras terapias cognitivas conductuales.

El cáncer puede condicionar en el paciente un estado de depresión y ansiedad, incrementado con la espera quirúrgica que puede producir un importante deterioro cognitivo⁵. Este estado de ansiedad puede influir en la evolución perioperatoria ya que sabemos que puede desarrollar un estado de inmunosupresión²². En un estudio reciente realizado en pacientes con cáncer de colon sometidos a prehabilitación, no solo mejoraron su capacidad funcional, sino que también mostraron una mejoría cognitiva y en otros aspectos recogidos por la escala de vitalidad “Short Form”.

El estrés crónico y la depresión pueden inhibir la actividad celular inmune debilitando las defensas en la lucha tumoral. Existen en la bibliografía estudios que analizan las poblaciones celulares implicadas en la inmunidad innata y adaptativa. En la mayoría se demostró un incremento o un descenso amortiguado de linfocitos T y de su activación en pacientes con respecto grupo control, que no realizó terapia mindfulness. El recuento de linfocitos B y células NK no mostró diferencias en un estudio en pacientes con cáncer de mama. Varios estudios mostraron una reducción de la PCR después de realizar terapia mindfulness en la colitis ulcerosa. La terapia cognitiva basada en mindfulness parece estar relacionada con efectos en los procesos inflamatorios, y en la edad biológica celular.

8.- Conclusiones.

1.-La terapia prehabilitadora basada en: entrenamiento con ejercicio aeróbico y anaeróbico moderado-intenso, inmunonutrición y terapia cognitiva basada en mindfulness, produce una mejoría estadísticamente significativa en la capacidad funcional preoperatoria, con una mayor distancia recorrida en la prueba de los seis minutos en el periodo preoperatorio, así como una mejor adaptación hemodinámica al ejercicio.

2.-Los pacientes que realizaron prehabilitación trimodal presentaron una menor incidencia de complicaciones postoperatorias

3.-Los pacientes prehabilitados presentaron recuentos leucocitarios, linfocitarios y de monocitos a las 48 horas postoperatorias mayores que en el grupo control. Presentando un índice menor de neutrófilos/ linfocitos.

Ver anexo

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