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Revisión bibliográfica de ensayos clínicos de enfermería de atención primaria en el manejo farmacológico y no farmacológico de la diabetes

Revisión bibliográfica de ensayos clínicos de enfermería de atención primaria en el manejo farmacológico y no farmacológico de la diabetes

Autor principal: Diego Álvaro Llanos Núñez

Vol. XVI; nº 7; 383

Bibliographic review of Primary Care Nursing in the pharmacological and non-pharmacological management of diabetes

Fecha de recepción: 11/02/2021

Fecha de aceptación: 02/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 383

Autor:

DIEGO ÁLVARO LLANOS NÚÑEZ

Enfermería. Complejo asistencial universitario de Palencia. Palencia. España.

RESUMEN

Introducción: En la atención primaria de salud, el control y/o manejo del tratamiento en pacientes diabéticos es una labor fundamental de la Enfermería. El tratamiento farmacológico y no farmacológico de la diabetes requiere conocer de la más actual evidencia científica para su correcta aplicación. El objetivo principal ha sido recopilar los ensayos clínicos en relación al paciente diabético y a la enfermería que se han realizado entre los años 2005 y 2015.

Material y Métodos: Para la realización del presente trabajo se ha utilizado la base de datos PubMed.

Resultados y discusión: Se han obtenido 13 resultados. La telemonitorización se ha mostrado efectiva en pacientes con fallo cardiaco. Las nuevas tecnologías podrían aumentar la adherencia terapéutica.

Conclusiones: Los avances recopilados en materia de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la Diabetes Mellitus ofrecen una revisión actual y orientada para los profesionales de Enfermería en atención primaria.

PALABRAS CLAVE

diabetes, enfermería, manejo, farmacología.

ABSTRACT

Introduction: In primary health care, the control and / or management of treatment in diabetic patients is a fundamental task of Nursing. The pharmacological and non-pharmacological treatment of diabetes requires knowledge of the most current scientific evidence for its correct application. The main objective has been to compile the clinical trials in relation to the diabetic patient and nursing that have been carried out between 2005 and 2015.

Material and Methods: The PubMed database was used to carry out this work.

Results and discussion: 13 results have been obtained. Telemonitoring has been shown to be effective in patients with heart failure. New technologies could increase adherence.

Conclusions: The advances collected in the field of pharmacological and non-pharmacological treatment of Diabetes Mellitus offer a current and oriented review for Nursing professionals in primary care.

KEYWORDS

diabetes, nursing, management, pharmacology.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La International Diabetes Federation define la Diabetes Mellitus (DM) como “grupo de trastornos heterogéneos que presentan como elementos comunes la hiperglucemia y la tolerancia alterada a la glucosa, debido a la deficiencia de insulina, al deterioro de la eficacia de la acción de la insulina, o ambos” (1). La American Diabetes Association en el año 2000 la definió como: “una enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia, asociada fuertemente con complicaciones tanto microangiopáticas como macroangiopáticas y que requiere de la atención médica continuada y educación sanitaria del paciente, con el fin de prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de aquellas que se presentan a largo plazo” (2).

El desarrollo de la enfermedad está determinado por diferentes procesos fisiopatológicos: Destrucción autoinmune de las células beta que conduce a un déficit de insulina y resistencia a la acción de la insulina. La mayoría de los casos de diabetes se pueden encuadrar en dos grandes categorías:

  • Diabetes mellitus tipo 1: déficit absoluto en la secreción de insulina.
  • Diabetes mellitus tipo 2: combinación de una resistencia a la acción de la insulina y una respuesta compensatoria de insulina adecuada: se secreta más insulina para compensar, hasta que el páncreas se agota y entonces actuaría casi como una DM1. Es la más prevalente.

Entre los signos más destacables, se tiene que hay una hiperglucemia marcada que se manifiesta por: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia y visión borrosa (retinopatía diabética). Estos son más frecuentes en la tipo 1. La alteración del crecimiento y la susceptibilidad a ciertas infecciones pueden acompañar a la hiperglucemia. Como consecuencias graves de la hiperglucemia aguda se encuentran la cetoacidosis (en el tipo 1) y el síndrome hiperosmolar (en el tipo 2). Con el diagnóstico precoz y los tratamientos actuales ya no se ven tanto. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño y disfunción a largo plazo de diferentes órganos, relacionándose con complicaciones específicas:

  • Microangiopatía diabética: retinopatía y nefropatía.
  • Neuropatía periférica y riesgo de úlceras en el pie, amputaciones y artropatía de Charcot, o neuropatía autonómica.

 Los pacientes con diabetes presentan un aumento en la incidencia de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular. Podemos considerar la DM como factor de riesgo CV. Un paciente diabético tiene el mismo riesgo cardiovascular que un paciente que ha tenido un infarto agudo de miocardio (IAM). Los pacientes diabéticos pueden, además, debutar con un IAM.

 La DM es la enfermedad endocrina más frecuente. Se estima que en el año 2025 se alcancen los 333 millones. Es, por tanto, una enfermedad muy prevalente e importante por su comorbilidad. Las estimaciones de la OMS indican que la prevalencia actual de la DM supera los 170 millones de personas. Está alcanzando proporciones endémicas y es considerada por la OMS como una de las epidemias del siglo XXI, lo que la convierte en un reto debido a su impacto en la salud a través de la morbilidad y la mortalidad prematura. La Asamblea General de las Naciones Unidas declaraba la DM como un problema de salud público internacional, después del VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, que alcanza este estatus poco envidiable. Por el aumento progresivo de su incidencia, su elevada prevalencia, el número de muertes prematuras, la gran utilización de recursos sanitarios y el elevado coste económico es considerada como uno de los principales problemas de salud pública, social y económica a nivel mundial. La diabetes disminuye unos 10 años la esperanza de vida.

En España, la prevalencia es un 14% de la población adulta, a pesar de que hay muchos diabéticos no conocidos. Vemos también diferencias de unas comunidades a otras, pero esto depende de las técnicas que se empleen para el diagnóstico. A pesar de que cada vez se hacen más controles analíticos, la prevalencia va aumentando. A más edad, más prevalencia de diabetes.

La presencia de diabetes se asocia a: mayor edad (la más frecuente es la tipo II que se asocia a mayor edad), sexo masculino, bajo nivel de estudios (se asocia a obesidad), obesidad abdominal (relacionado con bajo nivel educativo, ya que suelen tener una alimentación más desfavorable), hipertensión arterial, HDL bajo, nivel de triglicéridos alto y antecedentes familiares de diabetes.

Su tratamiento se puede realizar de dos maneras diferentes y totalmente compatibles: abordaje de los hábitos de vida (tratamiento no farmacológico) y tratamiento farmacológico.

En la atención primaria de salud, el control y/o manejo del tratamiento en pacientes diabéticos es una labor fundamental de la Enfermería. El tratamiento farmacológico y no farmacológico de la diabetes requiere conocer de la más actual evidencia científica para su correcta aplicación y mejora.

OBJETIVOS

Principal: Recopilar los ensayos clínicos en relación al paciente diabético y a la enfermería que se han realizado entre los años 2005 y 2015.

Secundario: Analizar brevemente los ensayos clínicos recuperados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización del presente trabajo se ha utilizado la base de datos PubMed, periodo 2005-2015, solo ensayos clínicos y sin filtros adicionales. Se han introducido los siguientes descriptores con la siguiente fórmula de búsqueda:

((nursing[Title/Abstract]) AND («primary care»[Title/Abstract])) AND (diabetes[Title/Abstract])

La búsqueda ha corrido a cargo del autor. Se han obtenido 13 resultados, de los cuales los 13 se han elegido para este trabajo. Se ha usado la herramienta CASPe para ensayos clínicos. En la Tabla 1 se muestran los artículos encontrados con autor, fecha y título.

Tabla 1 (Fuente: Elaboración propia)

Autor Fecha Título
Pohl M. et al (3) 2005 Glycaemic control in type II diabetic tube-fed patients with a new enteral formula low in carbohydrates and high in monounsaturated fatty acids: a randomised controlled trial.
Tompkins C. et al (4) 2010 A randomized trial of telemonitoring heart failure patients.
Sanchez A. et al. (5) 2012 Feasibility and effectiveness of the implementation of a primary prevention programme for type 2 diabetes in routine primary care practice: a phase IV cluster randomised clinical trial.
Coburn KD. Et al (6) 2012 Effect of a community-based nursing intervention on mortality in chronically ill older adults: a randomized controlled trial.
Wakefield BJ. Et al (7) 2013 Nursing interventions in a telemonitoring program.
Happel B. et al (8) 2014 Cardiometabolic health nursing to improve health and primary care access in community mental health consumers: baseline physical health outcomes from a randomised controlled trial.
Weegen S. et al (9) 2015 It’s LiFe! Mobile and Web-Based Monitoring and Feedback Tool Embedded in Primary Care Increases Physical Activity: A Cluster Randomized Controlled Trial.
Bulgarelli K. et al (10) 2015 Proposal for the testing of a tool for assessing the risk of dehydration in the elderly patient.
Verwey R. et al (11) 2016 Process evaluation of physical activity counselling with and without the use of mobile technology: A mixed methods study.
Oskman E. et al (12) 2017 Cost-effectiveness analysis for a tele-based health coaching program for chronic disease in primary care.
Trevisian DD. Et al (13) 2017 A randomized controlled trial on the effect of behavioral strategies for adherence to oral antidiabetic drugs: study protocol.
Magill N. et al (14) 2018 Assessing treatment fidelity and contamination in a cluster randomised controlled trial of motivational interviewing and cognitive behavioural therapy skills in type 2 diabetes.
Trevisan DD. Et al (15) 2020 Effect of an ‘implementation intention’ intervention on adherence to oral anti-diabetic medication in Brazilians with type 2 diabetes.

RESULTADOS

Algunos autores tratan la diabetes en general (7), otros específicamente la Diabetes Mellitus Tipo II (3, 5) y otros la tratan de manera indirecta (4, 6, 8, 9, 10). Esto último se refiere a que el estudio de la diabetes no es el objetivo principal de su respectivo trabajo.

La asignación de pacientes a los tratamientos fue aleatoria en todos los ensayos, y estos fueron adecuadamente considerados hasta el final del respectivo estudio.

DISCUSIÓN

            Diabetes en general

Enfermería juega un papel relevante en el control de pacientes diabéticos. Pero con el auge de las nuevas tecnologías, surge también una necesidad de abordar de diferente manera esta patología. Recientemente, Wakefield y colaboradores (7) han analizado los tipos de consultas de telemonitorización que reciben los profesionales de enfermería de pacientes en un programa de telemonitorización. Los datos obtenidos fueron agrupados en “Intervenciones de Cuidados Directos”, “Intervenciones de Cuidados Indirectos” e “Intervenciones no relacionadas con el cuidado del paciente”. Dentro de cada uno de estos grupos, se definieron los subgrupos “Alta intensidad” (aquellos con mayor número de prescripciones) y “Baja intensidad” (aquellos con menor número de prescripciones).

El mayor número de consultas fueron de Intervenciones Directas de Cuidados. Y el menor, del grupo de las Intervenciones no relacionadas con el cuidado del paciente.

            Diabetes Mellitus Tipo II

La Diabetes Mellitus Tipo II consiste en un resistencia a la insulina junto con una falta parcial de la producción de la misma. Tradicionalmente, las fórmulas de nutrición enteral para estos pacientes no se diferencian demasiado de las recomendadas para pacientes sanos. Sin embargo, estas fórmulas están basadas en estudios de muy corta duración (3). El único estudio basado en resultados extraídos de trabajos de larga duración es el llevado a cabo por Pohl M. y colaboradores (3), donde se demuestra el uso efectivo y seguro de una nueva fórmula enteral de uso prolongado. Por otro lado, existen también alternativas no farmacológicas. Normalmente consisten en desarrollo de programas en los que juega un papel importante la adhesión terapéutica del paciente. En esta misma línea, recientemente Sánchez y colaboradores (5) han testeado exitosamente, la aplicación de un programa de prevención primaria para pacientes con diabetes tipo II.

            Otros estudios relacionados con la diabetes

Siguiendo con el tema de la telemonitorización del paciente, Tompkins C. y colaboradores (4) realizaron un ensayo para comprobar si hay diferencias entre la telemonitorización y el seguimiento estándar en pacientes con fallo cardíaco (con datos ajustados para comorbilidad de diabetes, entre otros). Los resultados arrojaron unas ventajas estadísticamente relevantes a favor de la telemonitorización.

No solo las nuevas tecnologías ayudan en el tratamiento de la diabetes. Recientemente se ha propuesto la participación comunitaria para que sea parte integral de este. De esta manera, Coburn KD. y colaboradores (6) encontraron mejorías relevantes en los pacientes reclutados en un programa de tratamiento basado en la comunidad, el Health Quality Partners.

Otro elemento de soporte para el tratamiento de la diabetes, que recientemente se ha puesto a prueba en ensayos clínicos, es la práctica de deporte. Así, Happel B. y colaboradores (8) recomiendan encarecidamente la práctica de este en pacientes con enfermedad mental grave. Estos resultados sirven también, muy probablemente, para pacientes enfermos mentales graves diabéticos. De la misma manera, van der Weegen S. y colaboradores (9) encontraron resultados muy positivos en la implementación del deporte en pacientes diabéticos mediante las nuevas tecnologías

A pesar de que la práctica de deporte en pacientes diabéticos es altamente recomendada, no está exenta de peligros. Uno de ellos es la deshidratación, que en el caso de estos pacientes, tiene especial relevancia debido a las particularidades fisiopatológicas de la enfermedad. En esta línea, el estudio de Bulgarelli K. (10) corrobora el uso de una escala para medir el riesgo de deshidratación en población anciana, y, dentro de esta, es perfectamente aplicable a diabéticos.

Verwey R. y colaboradores (11) estudiaron las diferencias en el consejo para hacer ejercicio según si se daba a través de las nuevas tecnologías o no. Los resultados fueron que hubo una mayor adherencia terapéutica en el grupo de las nuevas tecnologías. Estos resultados son perfectamente extrapolables a pacientes diabéticos, los cuales obtendrían beneficio con la práctica programada de deporte.

Magill N. y colaboradores (14) realizaron un estudio para evaluar las competencias psicológicas adquiridas en un entrenamiento y relacionadas con las terapias educacionales para el paciente diabético tipo 2, dando resultados no concluyentes, por lo que se necesitan más investigaciones en este punto. En esta misma línea, Trevisan DD. y colaboradores (13, 15) vieron que al implementar una intervención de tipo “intención de implementación” (es una estrategia de autorregulación en la forma “si…entonces”) se mejoraba significativamente en la adherencia terapéutica para antidiabéticos orales en pacientes diabéticos tipo 2.

Por último, Oskman E. y colaboradores (12) evaluaron el coste-efectividad de una intervención telemonitorizada para pacientes con patología crónica en la atención primaria de salud. Los resultados fueron concluyentes y se vieron mejorías muy significativas. Estos resultados son muy probablemente extrapolables a pacientes diabéticos tipo 2.

CONCLUSIÓN

Los avances recopilados en materia de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la Diabetes Mellitus ofrecen una revisión actual y orientada para los profesionales de Enfermería en atención primaria. Se espera que este trabajo pueda mejorar la práctica diaria de estos profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. diabetes A, diabetes W. International Diabetes Federation – What is diabetes [Internet]. Idf.org. 2020 [cited 27 August 2020]. Available from: https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes.html
  2. Home | ADA [Internet]. Diabetes.org. 2020 [cited 27 August 2020]. Available from: https://www.diabetes.org/
  3. Pohl M, Mayr P, Mertl-Roetzer M, Lauster F, Lerch M, Eriksen J, et al. Glycaemic control in type II diabetic tube-fed patients with a new enteral formula low in carbohydrates and high in monounsaturated fatty acids: a randomised controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2005 Nov;59(11):1221-32.
  4. Tompkins C, Orwat J. A randomized trial of telemonitoring heart failure patients. J Healthc Manag. 2010 Sep-Oct;55(5):312-22; discussion 322-3.
  5. Sanchez A, Silvestre C, Sauto R, Martínez C, Grandes G. Feasibility and effectiveness of the implementation of a primary prevention programme for type 2 diabetes in routine primary care practice: a phase IV cluster randomised clinical trial. BMC Fam Pract. 2012 Nov 16;13:109.
  6. Coburn KD, Marcantonio S, Lazansky R, Keller M, Davis N. Effect of a community-based nursing intervention on mortality in chronically ill older adults: a randomized controlled trial. PLoS Med. 2012;9(7):e1001265
  7. Wakefield BJ, Scherubel M, Ray A, Holman JE. Nursing interventions in a telemonitoring program. Telemed J E Health. 2013 Mar;19(3):160-5.
  8. Happell B, Stanton R, Hoey W, Scott D. Cardiometabolic health nursing to improve health and primary care access in community mental health consumers: baseline physical health outcomes from a randomised controlled trial. Issues Ment Health Nurs. 2014 Feb;35(2):114-21.
  9. van der Weegen S, Verwey R, Spreeuwenberg M, Tange H, van der Weijden T, de Witte L. It’s LiFe! Mobile and Web-Based Monitoring and Feedback Tool Embedded in Primary Care Increases Physical Activity: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015 Jul 24;17(7):e184.
  10. Bulgarelli K. Proposal for the testing of a tool for assessing the risk of dehydration in the elderly patient. Acta Biomed. 2015 Sep 9;86 Suppl 2:134-41.
  11. Verwey R, van der Weegen S, Spreeuwenberg M, Tange H, van der Weijden T, de Witte L. Process evaluation of physical activity counselling with and without the use of mobile technology: A mixed methods study. Int J Nurs Stud. 2016 Jan;53:3-16.
  12. Oksman E, Linna M, Hörhammer I, Lammintakanen J, Talja M. Cost-effectiveness analysis for a tele-based health coaching program for chronic disease in primary care. BMC Health Serv Res. 2017 02 15;17(1):138.
  13. Trevisan DD, São-João TM, Cornélio ME, Jannuzzi FF, Rodrigues RCM, Lima MHM. A randomized controlled trial on the effect of behavioral strategies for adherence to oral antidiabetic drugs: study protocol. Contemp Nurse. 2017 Dec;53(6):658-68.
  14. Magill N, Graves H, de Zoysa N, Winkley K, Amiel S, Shuttlewood E, et al. Assessing treatment fidelity and contamination in a cluster randomised controlled trial of motivational interviewing and cognitive behavioural therapy skills in type 2 diabetes. BMC Fam Pract. 2018 05 10;19(1):60.
  15. Trevisan DD, São-João T, Cornélio M, Jannuzzi F, de Sousa MR, Rodrigues R, et al. Effect of an ‘implementation intention’ intervention on adherence to oral anti-diabetic medication in Brazilians with type 2 diabetes. Patient Educ Couns. 2020 03;103(3):582-8.