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Revisión de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el periodo del embarazo y el postparto

Revisión de la incontinencia urinaria de esfuerzo en el periodo del embarazo y el postparto

Autora principal: Natalia Prendas Navarro

Vol. XVII; nº 11; 438

Overview of stress urinary incontinence in pregnancy and postpartum periods

Fecha de recepción: 16/05/2022

Fecha de aceptación: 08/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 438

Autores:

Natalia Prendas Navarro1, Marisol Constenla Sibaja2

1:

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía

Médico general en Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica

2:

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Máster en Gerencia de la Salud

Médico general, investigador independiente, San José Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Resumen

La incontinencia urinaria es una condición médica que afecta a muchas mujeres, especialmente a aquellas que han estado embarazadas. Una serie de factores fisiológicos y anatómicos, propios del embarazo, predisponen a este grupo de mujeres embarazadas a la incontinencia urinaria de esfuerzo, además de otros factores de riesgo maternos, fetales y externos. El abordaje de esta condición es multidisciplinario, iniciando por el médico tratante, quién debe de tomar una buena historia clínica, realizar un examen físico completo y hacer uso de las herramientas intelectuales, físicas y tecnológicas (como los cuestionarios y el ultrasonido) que tenga a su disposición para dar el mejor abordaje posible. Al iniciar un plan de tratamiento se deben de tomar en cuenta los ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura del piso pélvico, y en segunda instancia valorar si es necesaria una intervención médica o quirúrgica.

Palabras clave: incontinencia urinaria, embarazo, postparto, piso pélvico, parto, trauma

Abstract

Urinary incontinence is a medical condition that affects many women, especially those who have been pregnant. A series of physiological and anatomical factors, typical of pregnancy, predispose this group of pregnant women to stress urinary incontinence, in addition to other maternal, fetal and external risk factors. The approach to this condition must be multidisciplinary, starting with the treating physician, who must take a good clinical history, perform a complete physical exam and use the intellectual, physical and technological tools (such as questionnaires and ultrasound) to give the best approach possible. When starting a treatment plan, exercises to strengthen the pelvic floor muscles should be considered, and as a second option, assess whether a medical or surgical intervention is necessary.

Keywords: urinary incontinence, pregnancy, postpartum, pelvic floor, childbirth, trauma

Introducción

La incontinencia urinaria es una patología que afecta a mujeres de todas las edades. En las mujeres embarazadas y en el postparto, es un tema frecuente de suma importancia, ya que afecta y limita las actividades de la vida diaria de la paciente, como el ejercicio, las relaciones interpersonales y hasta su salud emocional. Es bien conocido, que el cuerpo sufre cambios fisiológicos importantes durante el embarazo y se ha demostrado que estos pueden contribuir al desarrollo de la incontinencia urinaria. Además de estos cambios fisiológicos, se suman una serie de factores maternos, fetales y otros externos (como la instrumentación en el parto) a la lista de condiciones que pueden predisponer a una mujer embarazada a la incontinencia urinaria. A raíz del alto impacto que genera la incontinencia urinaria en las vida de muchas mujeres, se han desarrollado múltiples herramientas para el diagnóstico y tratamiento de esta. Es así como este estudio pretende generar conciencia de la importancia de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres embarazadas y en el postparto.

Materiales y métodos

Para esta revisión bibliográfica, se realizó una consulta sobre la literatura de artículos científicos tanto en inglés como en español, que fueron publicados en el periodo 2001 al 2022 y que estuvieron enfocados en el tema de incontinencia urinaria en el embarazo. Se utilizaron palabras claves como “urinary incontinence”, “stress urinary incontinence”,”urinary incontinence in pregnant women”, “fisioterapia”, “postparto”. La búsqueda se efectuo digitalmente en bases de datos, principalmente Pubmed, Scielo, ClinicalKey y Google académico. En total de abarcaron 13 artículos de revistas científicas.

Definición

Según la International Continence Society (ICS, por sus siglas en inglés), la incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina y se distinguen tres tipos de incontinencia según su sintomatología: la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia urinaria de urgencia y la incontinencia urinaria mixta. (1)

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define como la pérdida involuntaria de orina al aumentar la presión intraabdominal, ya sea por realizar la maniobra de Valsalva al hacer algún esfuerzo, practicar ejercicio, estornudar, reír o toser. La IUE es el tipo de incontinencia que más se asocia con mujeres embarazadas y en el periodo puerperal (1).

La etiología de la IUE no se conoce completamente, pero los principales factores de riesgo que se han podido identificar están relacionados con las lesiones que sufren las estructuras musculoesqueléticas y nerviosas del piso pélvico durante el parto (3), y los cambios mecánicos y hormonales que ocurren durante el embarazo, que pueden contribuir al desarrollo de la incontinencia urinaria (6). El trauma durante el parto vaginal puede tener secuelas y lesiones irreversibles, que pueden agravarse en partos posteriores o con la edad avanzada.

Epidemiologia y factores de riesgo

La prevalencia de IUE tiene una relación directa con la edad de la mujer, ya que a mayor edad, mayor prevalencia y alcanza un nivel máximo alrededor de los 50 años (12). Así mismo, los estudios científicos en mujeres embarazadas han demostrado que, en comparación con una mujer nulípara, existe un riesgo aumentado de IUE en mujeres que han tenido partos vaginales y cesáreas, con prevalencias de 10,1%, 24.2 % y 15,8 % respectivamente. Es así como se evidencia que el mayor riesgo de IUE existe en las mujeres que tienen partos vaginales. Con respecto a la incontinencia urinaria durante el embarazo, predomina significativamente en el tercer trimestre con un 37.5% comparado a un 19.2% en el segundo trimestre (10).

Además, se han logrado establecer asociaciones entre la IUE y ciertas variables como: peso fetal mayor o igual a los 4,000 gramos, circunferencia cefálica fetal mayor a 38 centímetros, edad materna mayor a los 30 años, trastornos en el mecanismo de parto, instrumentación del parto con fórceps, episiotomía y uso de anestesia epidural.

Fisiopatología

La incontinencia urinaria de esfuerzo durante el periodo del embarazo y el puerperio se explica por los cambios fisiopatológicos a los que está sometido el cuerpo como respuesta adaptativa al embarazo propiamente. Los principales cambios sistémicos que contribuyen en la patogenia de esta condición son: el aumento del peso uterino con la edad gestacional, los cambios hormonales, el debilitamiento de la musculatura del piso pélvico, la incompetencia del esfínter uretral y acciones que aumentan la presión intraabdominal, por ejemplo, toser, estornudar, reír. En el contexto de la incontinencia, la mayoría de estos cambios tienen como resultado un aumento en la presión intravesical, que contrarresta la presión del esfínter uretral, produciendo la incontinencia de esfuerzo. (12)

En detalle, la totalidad del peso de los órganos del piso pélvico está siendo soportado por sus estructuras musculoesqueléticas. El aumento progresivo del tamaño y peso del útero, al igual que los del feto, provocan tensión y debilidad en dichas estructuras, resultando en una comprensión del cuello de la vejiga y la uretra, con la consecuente incompetencia del esfínter uretral. (12)

De igual forma, surgen cambios importantes en las hormonas reproductivas durante el embarazo. Algunas de ellas, como la relaxina, podrían desempeñar un papel en el mantenimiento de la continencia urinaria durante el embarazo (2), como sugieren Ashton-Miller et al, esta podría estimular el crecimiento del tejido en el tracto urinario inferior y aumentar la presión de la uretra, no obstante, existe controversia respecto al tema y se mantiene en investigación su efecto a nivel del sistema urinario.(12) En cuanto al estrógeno y la progesterona, si bien la progesterona actúa como relajante del músculo liso, y el estrógeno ayuda en el tratamiento de la incontinencia en mujeres no embarazadas, no se ha logrado establecer una relación directa entre las concentraciones séricas de progesterona y estrógeno en el embarazo con el desarrollo la incontinencia urinaria por estrés.(12)

Asimismo, el parto juega un papel importante en el desarrollo de la IUE. Como se mencionó anteriormente, el parto vaginal conlleva el mayor riesgo para IUE, seguido por la cesárea y por último las mujeres nulíparas (3). La la tensión mecánica causada por el parto vaginal puede lesionar al nervio pudendo, al músculo elevador del ano, a la fascia de soporte de los órganos pélvicos y a los esfínteres anales externo e interno, causando un aumento en la movilidad de la unión ureterovesical (12) y aumentado así el riesgo de incontinencia urinaria. Cabe recalcar la importancia de no usar lo anterior como contraindicación para un parto vaginal o como argumento a favor de la cesárea como vía de parto. (10)

En general, la prevalencia de incontinencia urinaria en mujeres embarazdas y hasta 3 meses posterior al parto, es de alrededor del 30% al 50%. En los casos de pacientes que hayan presentado alguna de estas lesiones como consecuencia del parto, el proceso de curación puede demorar algún tiempo (12).

Diagnóstico

El abordaje de una paciente con incontinencia es complejo, ya que sus síntomas son percibidos de manera diferente por cada individuo, por lo que la anamnesis y la exploración física deben de realizarse detalladamente, y el conocimiento acerca de la de la incontinencia urinaria debe de ser amplio. La anamnesis debe ser detallada, estar enfocada en el tipo de síntomas y en la identificación de factores de riesgo, para así permitir seleccionar las pruebas diagnósticas que vayan mejor orientadas hacia la sospecha diagnóstica (11).

Existen cuestionarios como el “Urogenital Distress Inventory” (UDI-6) y el “Incontinence Impact Questionnaire” (IIQ-7) que son instrumentos de uso sencillo, factibles y que han demostrado tener niveles aceptables de fiabilidad y validez cuando se aplican en pacientes embarazadas. Estas herramientas permiten detectar la incontinencia urinaria, valorar su gravedad de acuerdo con las molestias que provoca y medir su impacto en la calidad de vida de la mujer. (11)

En cuanto a las pruebas diagnósticas clínicas se encuentran la prueba de la toalla y la prueba de la tos, siendo la prueba de la tos más utilizada por su facilidad y precisión en el diagnóstico de IUE  no obstante, estas pruebas no se recomiendan como examen de rutina. (7)

Con respecto a los estudios por imagen, los estudios de urodinamia permiten realizar una variedad de pruebas fisiológicas de la vejiga y la uretra, con el fin de demostrar la presencia de anormalidades en el llenado o vaciamiento vesical. Estas tampoco no se recomiendan como métodos diagnósticos de rutina, ya que se ha determinado que el ultrasonido es el método de imagenlogia más efectivo para el diagnóstico de IUE, porque permite visualizar la perdida de orina y el movimiento del cuello vesical durante el esfuerzo. (7)

Prevención y Tratamiento

La medicina preventiva juega un rol fundamental en esta patología, por esto es importante enfocarse en hacer un plan de preparación para el parto enfocado en la educación, información, y concientización de la embarazada para prevenir lesiones perineales (9).

En cuanto al tratamiento de primera línea, existe el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) que se enfoca en realizar contracciones voluntarias, repetidas de estos, con el fin de impulsar la reinervación de las células musculares lesionadas y potenciar la contractilidad normal. Se le recomienda a la paciente realizar varias series de estos ejercicios durante el día, varios días de la semana, durante al menos ocho semanas. Al concluir estas ocho semanas, se deben de implementar ejercicios de mantenimiento para asegurar la duración del efecto al largo plazo. (13)

Como consecuencia, se han desarrollado diferentes tipos de ejercicios para la musculatura del suelo pélvico (EMSP) centrados en el fortalecimiento y mejora en la coordinación de las contracciones de este grupo de músculos, como por ejemplo, los ejercicios de Kegel, la gimnasia abdominal hipopresiva o ejercicios de aspiración diafragmática y ejercicios asistidos por biofeedback. (9) En las pacientes que desarrollen síntomas de incontinencia durante el embarazo o en el posparto, se pueden referir a profesionales de la salud especializados en el tema, como los fisiotepareutas obstétricos, para orientarlas en el tratamiento y supervisar los ejercicios. (13) De igual forma, en las mujeres que son continentes durante el embarazo, se puede recomendar realizar EMSP como medida preventiva.

Por consiguiente, tanto el tratamiento médico como el quirúrgico, no deberían de ser la primera opción durante el embarazo y el postparto (12), porque aún cuando se requiere de la dedicación y el esfuerzo de la paciente para que el EMSP sea eficaz, este se considera el tratamiento de elección para mujeres con IUE. El EMSP ha demostrado ser efectivo, seguro, sin complicaciones, económico, simple de realizar, no requiere instrumentos adicionales y puede realizarse en cualquier lugar y en cualquier momento. Además, es importante brindar información a las mujeres durante las clases o citas de preparación del parto, donde el fisioterapeuta puede jugar un papel fundamental para prevenir estos y otros problemas del suelo pélvico. (8)

Es así como los médicos, las enfermeras y fisioterapeutas, ya sea en la comunidad o en el hospital, deben desempeñar un papel crucial en la educación y prevención de las lesiones del piso pélvico. (4)

Conclusión

La incontinencia urinaria es una condición que limita el desarrollo y crecimiento de muchas mujeres en edad funcional, y por esto el conocimiento de los profesionales de la salud acerca del diagnóstico, manejo y prevención debe ser cada vez más importante. Las mujeres embarazadas están predispuestas, por la naturaleza de su condición, a desarrollar esta condición en la forma de incontinencia urinaria de esfuerzo. Si bien el embarazo conlleva ciertos riesgos, existen muchas técnicas preventivas que deben de fomentarse desde la primera consulta de atención prenatal. Además de una anamnesis y examen físico exhaustivos, existen herramientas diagnósticas eficaces para el abordaje de esta patología, como los cuestionarios y el ultrasonido, que resultan de gran apoyo para el profesional de la salud. En las mujeres embarazadas y postparto con incontinencia urinaria, se priorizará el tratamiento conservador con fisioterapia y ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico con el objetivo de lograr una recuperación óptima. Solamente en casos selectos se considerará el tratamiento médico o quirúrgico. Ante todo, existe la necesidad de identificar y desarrollar estrategias integrales que sean interdisciplinarias para mejorar la evaluación y el tratamiento de la disfunción del piso pélvico en los diferentes entornos de la práctica médica.

Referencias

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  2. Ashton-Miller JA, Delancey JOL. On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae. Annu Rev Biomed Eng [Internet]. 2009;11(1):163–76. Available from: http://dx.doi.org/10.1146/annurev-bioeng-061008-124823
  3. Barbosa AMP, Enriquez EMA, Rodrigues MRK, Prudencio CB, Atallah ÁN, Reyes DRA, et al. Effectiveness of the pelvic floor muscle training on muscular dysfunction and pregnancy specific urinary incontinence in pregnant women with gestational diabetes mellitus: A systematic review protocol. PLoS One [Internet]. 2020;15(12):e0241962. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0241962
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