Revisión del uso del ácido tranexámico en artroplastia total de cadera y de rodilla
Autor principal: Diego Loscos López
Vol. XVII; nº 1; 54
Review of the use of tranexamic acid in total hip and knee arthroplasty
Fecha de recepción: 22/11/2021
Fecha de aceptación: 30/12/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 54
AUTORES:
-Diego Loscos López. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Andrea María Patiño Abarca. Médico especialista en Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesia y Reanimación Hospital. Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
-Daniel Delfau Lafuente. Médico especialista en Cirugía General y Digestiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
RESUMEN:
Debido al envejecimiento de la población y el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, las cirugías de artroplastia de cadera y de rodilla han cobrado un enorme peso en el día a día de la práctica anestésica. Dichos pacientes, suelen ser añosos y con varias comorbilidades, por lo tanto una pérdida sanguínea elevada podría tener unas implicaciones sistémicas que empeorasen los resultados de la cirugía. Derivado de esto surge el creciente interés por el empleo de fármacos que disminuyan dicho sangrado intraoperatorio, de entre ellos, el ácido tranexámico al ser un inhibidor de la fibrinolisis es uno de los mejores fármacos propuestos a tal fin. En este artículo se pretende revisar la principal evidencia científica sobre dicho fármaco y sus resultados.
PALABRAS CLAVE: Artroplastia, total, cadera, rodilla, ácido tranexámico, sangrado.
ABSTRACT:
Due to the aging of the population and the increasing prevalence of overweight and obesity, hip and knee arthroplasty surgeries have gained enormous weight in the day-to-day anesthetic practice. These patients are usually elderly and with various comorbidities, therefore high blood loss could have systemic implications that worsen the results of surgery. As a result of this, there is a growing interest in the use of drugs that reduce said intraoperative bleeding, among them, tranexamic acid, being an inhibitor of fibrinolysis, is one of the best drugs proposed for this purpose. This article aims to review the main scientific evidence on this drug and its results.
KEYWORDS: Total, arthroplasty hip, knee, tranexamic, acid, bleeding.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
Debido a la elevada prevalencia de población añosa en la actualidad, existe un gran volumen de cirugías con necesidad de realización de artroplastias tanto de cadera como de rodilla debido al desgaste progresivo de estas articulaciones, pudiendo llegar a producirse fracturas a consecuencia de la osteoporosis.
Dichos pacientes, suelen ser más proclives a la aparición de complicaciones postoperatorias, como el sangrado y la posterior anemización.
Por ello, han surgido en los últimos años diversos estudios para el empleo del ácido tranexámico con el objetivo de disminuir este sangrado postoperatorio.
DISCUSIÓN:
Cuando los tejidos se dañan, los vasos sanguíneos pueden romperse e inmediatamente desencadenar el mecanismo hemostático: los vasos sanguíneos se contraen, se forman tapones de plaquetas y se inicia la coagulación, dando lugar a una red estable de fibrina. Al mismo tiempo se activa el sistema fibrinolítico.
La fibrinólisis es el mecanismo fisiológico que disuelve coágulos, mantiene a los vasos sanguíneos permeables y da inicio a la remodelación del tejido dañado. La reducción de la actividad fibrinolítica con inhibidores fibrinolíticos es importante en cirugías y traumatismos para controlar la pérdida de sangre.
En la activación del sistema fibrinolítico la reacción clave es la activación de la proenzima plasminógeno a la plasmina serinproteasa, responsable de la degradación de los coágulos de fibrina. El plasminógeno se une mediante sus lugares de fijación a la lisina (o LBS) a lisinas específicas de las moléculas de fibrina. El activador fisiológico más importante del plasminógeno es el activador del plasminógeno de tipo tisular (tPA), que tiene una afinidad específica por la fibrina. Se expresa en las células endoteliales de las paredes de los vasos sanguíneos. Éste se libera después de una lesión y se une a la fibrina a través de los LBS. Cuando se une a la fibrina está casi completamente activo. Esta colocalización del plasminógeno y el tPA facilita aún más la fibrinólisis en donde se encuentra el coágulo de fibrina (1)
La utilidad de los inhibidores fibrinolíticos se basa en investigaciones de laboratorio que han demostrado una reducción de la actividad fibrinolítica en plasma, mucosas y ciertos tejidos, así como en estudios aleatorizados controlados que demuestran un efecto positivo de los inhibidores fibrinolíticos en la reducción de hemorragias y la exposición a hemoderivados.
El tratamiento con inhibidores fibrinolíticos empezó hace varias décadas y en la actualidad solamente existen productos sintéticos en el mercado, principalmente ácido epsilón-aminocaproico (AEAC) y el más potente ácido tranexámico (AT ó AAMC). (1)
El mecanismo de acción de los inhibidores fibrinolíticos sintéticos se basa en su unión a los LBS de manera reversible y competitiva, disminuyendo así la afinidad del plasminógeno para unirse a la fibrina. Esto reduce la activación del plasminógeno a plasmina. Por lo tanto, el AEAC y el AT son inhibidores indirectos de la plasmina.(2),(3)
Tras conocer el mecanismo de acción del Ácido tranexámico y sus implicaciones en la coagulación, se pasará a exponer las principales indicaciones del fármaco para conocer los supuestos en los que se puede emplear y también ser conscientes de las contraindicaciones de este fármaco y sus posibles efectos secundarios.
Las principales indicaciones son:
Prevención y tratamiento de las hemorragias debidas a fibrinólisis general o local en adultos y en niños mayores de 1 año de edad. Las indicaciones específicas incluyen:
- Hemorragias producidas por fibrinólisis general o local tales como: o Menorragia y metrorragia, o Hemorragia gastrointestinal, o Trastornos hemorrágicos urinarios, después de cirugía de próstata o procedimientos quirúrgicos del tracto urinario,
- Cirugía de oídos, nariz y garganta (adenoidectomía, amigdalectomía, extracciones dentales)
- Cirugía ginecológica o trastornos de origen obstétrico,
- Cirugía torácica y abdominal y otras intervenciones quirúrgicas importantes como cirugía cardiovascular
- Manejo de las hemorragias asociadas a la administración de un fármaco fibrinolítico.
Aunque existe gran cantidad de evidencia científica del uso del ATXN en artroplastias totales de cadera y de rodilla, todavía no aparece incluido en la ficha técnica de la AEMPS.(3)
Respecto a las principales contraindicaciones encontramos:
- Hipersensibilidad al ácido tranexámico o a alguno de sus excipientes.
- Trombosis aguda arterial o venosa.
- Enfermedades fibrinolíticas después de coagulopatía de consumo, excepto en aquellos con activación predominante del sistema fibrinolítico con hemorragia aguda grave.
- Insuficiencia renal grave (riesgo de acumulación).
- Antecedentes de convulsiones.
- Inyección intratecal e intraventricular, aplicación intracerebral (riesgo de edema cerebral y convulsiones).(3)
A continuación vamos a mostrar algunos de los estudios encontrados en la revisión bibliográfica que muestran resultados beneficiosos a favor del uso del AT en las prótesis de cadera y rodilla.
En primer lugar, comenzaremos con los beneficios del AT en las cirugías de prótesis de cadera.
En el estudio analítico retrospectivo publicado en la revista ÁCARO, se demostró una disminución de las necesidades de transfusión sanguínea en pacientes que habían recibido ácido tranexámico previo a la incisión quirúrgica (un 7,1% necesitó de transfusión), respecto a los que no lo recibieron (un 20,6%), con diferencias estadísticamente significativas. También se demostró que no surgieron efectos adversos en los pacientes en los que se empleó el ácido tranexámico.(4)
En la Revista española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica se publicó un ensayo clínico aleatorizado que demostraba con diferencias estadísticamente significativas, que los niveles de hb y hto fueron superiores en los pacientes que fueron tratados con ácido tranexámico a las 48h de la cirugía de artroplastia total de cadera. También se encontró que de los pacientes tratados con ácido tranexámico necesitaron solamente un 4,48% transfusiones sanguíneas, respecto a los no tratados que 25.37% las necesitaron(5)
En el Metaanálisis publicado en la revista: “ The Journal of Arthroplasty”: Se demuestra una fuerte evidencia en la recomendación del empleo de ácido tranexámico en las cirugías de artroplastia total de cadera debido a la disminución en la pérdida sanguínea y en la disminución del riesgo de transfusión. Pero en este metaanálisis no se encontró evidencia suficiente en los estudios empleados para demostrar cuál era la dosis más óptima, ni la mejor vía de administración.(6)
En segundo lugar, continuaremos con los beneficios del AT en las cirugías de prótesis de rodilla.
En el estudio prospectivo de cohortes analítico publicado en la revista Acta ortopédica Mejicana, se puede observar como existió un mayor sangrado tanto durante la cirugía como periquirúrgicamente en paciente que no recibieron ácido tranexámico respecto a los que lo recibieron. La tasa de transfusiones en estos pacientes fue de 0 respecto a los que no lo recibieron que 25 sí que necesitaron ser transfundidos. Se encontraron también diferencias estadísticamente significativas en la reducción de los niveles de hemoglobina a las 24h en los pacientes que no recibieron el ácido tranexámico respecto a los que sí que lo recibieron. En este estudio no se demostraron efectos secundarios al empleo del ATN.(7)
En el metaanálisis publicado en la revista: The Journal of Arthroplasty también se demostró con fuerte evidencia la recomendación del empleo de ATXN antes de la incisión quirúrgica en la cirugía de artroplastia total de rodilla debido a la disminución tanto del sangrado como del riesgo de transfusión en los pacientes en los que se empleó. No se encontraron evidencias suficientes en los estudios revisados por este metaanálisis para demostrar ni cuál era la dosis más eficaz, ni el número de dosis que es necesario administrar ni la mejor vía de administración.(8)
En el metaanálisis publicado en la revista BMC Musculoskeletal disorders, añadiendo más información a los metaanálisis publicados previamente, que la combinación de la administración IV + tópica, disminuye más el riesgo de transfusión, sangrado, pérdida máxima de hemoglobina y pérdida de sangre por los drenajes respecto al empleo aislado IV.(9)
En último lugar, vamos a mostrar varios estudios que hacen referencia a los beneficios del AT en ambos tipos de artroplastias.
En las Guías de Práctica Clínica Americanas (Guías de la American Association of Hip and Knee surgeons), se habla acerca del uso del ácido tranexámico en las cirugías de artroplastia primaria. Se muestra con niveles de recomendación fuerte que el empleo del ácido tranexámico tanto tópico, como oral, como IV, como de manera combinada, producen una disminución de la pérdida sanguínea y de las necesidades de transfusión.
Añade que los metaanálisis no encontraron un método más eficaz que otro, ni la combinación de varios de ellos. Y que los pacientes que no tenían antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa no tuvieron incrementado su riesgo de sufrirla por el uso del ATXN.(10)
En el análisis sitemático publicado en esta revista alemana: “Deutsches Ärzteblat” se mostró que a los pacientes intervenidos de cirugía de cadera y de rodilla que se les administró el ATXN disminuyeron su sangrado postoperatorio y la necesidad de transfusión sanguínea, mostrando además las contraindicaciones mencionadas previamente en la ficha técnica de la AEMPS del ATXN. (Antecedentes de epilepsia, sangrado urogenital reciente, angioplastia luminal percutánea coronaria, infarto de miocardio…)(11)
CONCLUSIONES
Englobando la información obtenida de todos los estudios anteriormente expuestos, podemos apreciar que la evidencia científica recomienda con niveles de recomendación “fuerte”, la administración de ATXN previo a la incisión en las artroplastias de cadera y de rodilla debido a que disminuye los niveles de sangrado perioperatorio y el riesgo de transfusiones postoperatorias.
Se debe ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina en insuficiencia renal, debido a que elevadas concentraciones plasmáticas incrementan el riesgo de convulsiones.
Es preciso tener especial cuidado en pacientes epilépticos y en pacientes con antecedentes previos de enfermedad tromboembólicas venosas.
Al margen de esto, no se han demostrado efectos secundarios en los pacientes que recibieron AT y no cumplieron los criterios de contraindicación.(3)
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- Yale A Fillingham , Dipak B Ramkuma , David S Jevsevar , Adolph J Yates , Peter Shores, Kyle Mullen, Stefano A Bini, Henry D Clarke, Emil Schemitsch, Rebecca L Johnson, Stavros G Memtsoudis, Siraj A Sayeed, Alexander P Sah CJDV. The Efficacy of Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty: A Network Meta-Analysis. J Arthroplasty [Internet]. 2018;33(10):3090-3098.e1. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29805106/
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