neumonía. La lesión generalizada del aparato respiratorio, con la consiguiente pérdida de cilios, predispone a las infecciones bacterianas secundarias, como la neumonía y la otitis media (8,9,10,13,15,16,17,18).
Antes de la instauración del exantema no se detectan anticuerpos específicos. La inmunidad celular tiene una participación importante en la defensa del hospedador y los pacientes con trastornos de la inmunidad celular presentan un riesgo mayor de padecer sarampión grave. Los niños con agammaglobulinemia aislada no tienen más riesgo. Las reacciones inmunitarias contra el virus en las células endoteliales de los capilares de la dermis desempeñan una función importante en el desarrollo de las manchas de Koplik (el enantema patognomónico), así como en el exantema; en los sujetos con inmunodeficiencias puede darse un sarampión grave aunque no existan estas manifestaciones (5,15,16).
CADENA EPIDEMIOLÓGICA DEL SARAMPIÓN
El sarampión es una enfermedad infecciosa aguda, potencialmente grave y trasmisible. La primera vacuna a virus vivos atenuados fue autorizada para su uso en 1930.
Agente infeccioso:
El virus del sarampión es un paramyxovirus del género Morbillivirus. Tiene seis proteínas estructurales, de las cuales tres están asociadas a la membrana viral y tres al ARN. La proteína F (fusión), responsable de la unión del virus a las células, de la penetración viral y de la hemólisis, y la proteína H (hemaglutinina) responsable de la adsorción del a las células. El virus del sarampión es rápidamente inactivado por el calor, luz, PH, ácido. Sobrevive menos de 2 horas en el aire o sobre objetos y superficies (5,9,10,19,20,21).
Reservorio:
El ser humano es el único huésped natural del virus del sarampión.
Patogénesis:
El sarampión es una enfermedad sistémica. El sitio primario de infección es el epitelio respiratorio de la nasofaringe. Dos o tres días después de la invasión y de la replicación en el epitelio y los ganglios linfáticos regionales se produce una viremia primaria seguida de una infección del sistema reticuloendotelial. Continúa la replicación viral a nivel reticuloendotelial regional y distal, y 5 a 7 días después de la infección inicial se produce una segunda viremia (5,9,10,19,20,21).
Cuadro clínico: Presenta 4 fases:
- 1. Incubación: (Asintomático)
Dura de 7 a 14 días, se inicia con el ingreso del virus al organismo (infección) y finaliza al aparecer los primeros síntomas. En inmunodeprimidos el tiempo de incubación es más corto.
- 2. Fase Catarral o Prodrómica:
Dura de 4 a 5 días. Se caracteriza por malestar general, fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis y falta de apetito. De dos a tres días antes de la aparición de la erupción, aparecen las manchas de Koplik (enantema), en la cara interna de los carrillos, a la altura del segundo molar, caracterizadas por puntos de color gris-azulado sobre una base roja que duran de uno a tres días y pueden presentarse hasta uno o dos días después de la erupción.
- 3. Fase Eruptiva o Exantemática:
Dura alrededor de 5 días. La erupción comienza en la región retro auricular, se extiende a la frente, cara, cuello, tronco, extremidades (dirección céfalo-caudal o en camiseta) El exantema es eritematoso y maculopapular y el paciente suele estar más enfermo durante el primero o segundo día del exantema y las lesiones no afectan las palmas de las manos ni las plantas de los pies.
- 4. Fase de Convalecencia o Descamativa:
Hay remisión progresiva de los síntomas y desaparición progresiva de la erupción (exantema) en el mismo orden en que apareció, con descamación fina, quedando la piel más o menos pigmentada (color café claro) (5,9,12,14,22,23,24,25).
ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DEL SARAMPIÓN
El exantema eruptivo, marrón rojizo, de la infección por virus del sarampión en la cara, tronco y extremidades proximales está producido por dilatación de los vasos cutáneos, edema, y un infiltrado peri vascular mononuclear, moderado e inespecífico. Las lesiones mucosas ulceradas en la cavidad oral cerca de la abertura de los conductos de Stensen (las manchas patognomónicas de Koplik) están caracterizadas por necrosis, exudado neutrofílico y neovascularización.
Los órganos linfoides muestran típicamente una hiperplasia folicular marcada, grandes centros germinales y células gigantes multinucleadas distribuidas al azar, denominadas células de Warlhin Finkeldey, que tienen cuerpos de inclusión eosinofílicos nucleares y citoplásmicos. Son patognomónicas del sarampión y también se encuentran en el pulmón y en el esputo .La forma más leve de neumonía morbiliforme muestra la misma infiltración celular peribronquial e intersticial por células mononucleares que la vista en otras infecciones víricas no letales. En los casos graves o desatendidos, a sobre infección bacteriana. Puede ser causa de muerte (5,9,10,21,26).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS El sarampión comienza por un pródromo respiratorio de dos a cuatro días de duración consistente en malestar, tos, coriza conjuntivitis con lagrimeo, secreción nasal y fiebre progresiva (con temperatura de hasta 40.6°C, que son el reflejo de la viremia secundaria). En esta fase de la enfermedad, en la cual todavía no se ha desarrollado el exantema, puede sospecharse una gripe. Inmediatamente antes del desarrollo del exantema aparecen las manchas de Koplik, unas manchas de 1 o 2 mm de diámetro de color blanco azulado sobre un fondo rojo intenso.
Si no se dispone de una iluminación adecuada para la exploración, es posible pasarla por alto. A menudo, las manchas de Koplik están situadas sobre la mucosa de la mejilla, junto a los 2° molares, y pueden ser extensas; no se asocian con ninguna otra enfermedad infecciosa. Las manchas disminuyen tras la instauración del exantema y pronto desaparecen. Pueden estar inflamadas toda la mucosa bucal y la mucosa interna de los labios y éstos pueden estar enrojecidos. El exantema maculo papuloso, no pruriginoso y eritematoso característico del sarampión, comienza en el nacimiento del pelo y por detrás de las orejas, se extiende hacia abajo, por el tronco y las extremidades, y afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies, a menudo se hace confluente. En este momento, la afección clínica es máxima. Hacia el cuarto día, el exantema comienza a desvanecerse en el mismo orden en que apareció. Posteriormente, la piel puede adoptar un tono pardusco y descamarse.
La fiebre suele resolverse hacia el cuarto o quinto día después de la instauración del exantema; la fiebre prolongada sugiere la existencia de una complicación del sarampión. La