Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en base izquierda y crepitantes en base derecha. Ligera polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto
Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles y rítmicos, no soplos.
Tensión arterial (TA): 140/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto
Abdomen: doloroso de forma generalizada, más intenso en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia dolorosa de ± 3 cm. Ruidos hidroaéreos (RHA) presentes y normales.
Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no déficit motor.
Se toma muestra para cultivo de la punta del catéter así como hemocultivo y se ordenan nuevos complementarios.
ID: Septicemia secundaria al catéter permanente de hemodiálisis.
Insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a Intoxicación por mercurio Agudizada?
Inmunosupresión.
Bronconeumonía bacteriana.
Tratamiento para sala:
- Paciente Crítico
- Dieta de renal crónico según tolerabilidad de la vía oral. No agua de coco, no jugos de frutas.
- Signos vitales cada 6 horas
- Hidratación: suero salino fisiológico – SSF 1 litro cada 12 horas
- Ceftazidima 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 12 horas
- Vancomicina 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 48 horas (por recomendación de Nefrología).
- Ranitidina 50mg vía intravenosa (iv) cada 12 horas.
- Panadol 500mg vía oral si fiebre.
- MV, BCO, ácido fólico 1 tableta diaria vía oral
- Pasar sonda vesical.
- Repetir laboratorios: Hemograma complete, eritrosedimentación (VSG), función hepática y renal e ionograma, tiempo de sangramiento y de coagulación.
- Se realiza hemocultivo y cultivo de la punta del catéter.
- Se ordena radiografía (Rx) de tórax, ecografía (US) abdominal
- Se indican además: Antígeno de superficie para la hepatitis B, anticuerpo antihepatitis C, VIH, Test de Malaria.
31/1/2014
Mantiene sintomatología anteriormente descrita
Examen físico: Sin cambios
Exámenes complementarios:
Hemograma:
- Hemoglobina (hb): 14,4g/dL
- Leucocitos: 44,0 x 103/μL
- Polimorfonucleares: 90%
- Linfocitos: 10%
- VSG: 8mm/h
- Plaquetas: 54,000 x 103/L (150 – 400 x 103/L)
- BUN: 157mg/dL (7 – 18mg/dL)
- Creatinina: 3,5mg/dL (0,4 – 1,4mg/dL)
- Na: 135mmol/L (135 – 148mmol/L)
- K: 4,67mmol/L (3,5 – 5,3mmol/L)
- Cl: 96,7mmol/L (98 – 107mmol/L)
- TGO: 66UI/L (5 – 34UI/L)
- TGP: 27UI/IL (4 – 36UI/L)
- GGT: 25U/L (9 – 54U/L)
- Fosfatasa Alcalina: 180UI/L (23 – 123UI/L)
- Bilirrubina total: 16,4mg/dL (0,2 – 1,2mg/dL)
- Bilirrubina directa: 8,6mg/dL (0,0 – 0,5mg/dL)
- Bilirrubina indirecta: 7,8mg/dL (0,1 1,0mg/dL)
- Proteínas totales: 5,1g/dL (6,2 – 8,5mg/dL)
- Albúmina: 2,4g/dL (3,5 – 5,3g/dL)
- Globulinas: 2,8g/dL
Orina: Pigmentos biliares +++
- Bacteria 4+
- Proteínas 1+
- Epitelio 2 +
- Densidad 1030
Radiografía de Tórax: Discreta cardiomegalia, no otras alteraciones.
Es visto por la guardia el sábado 1/2/2014 y el domingo 2/2/2014 donde se mantiene sin cambios evolutivos y continúan con igual tratamiento.
El día 1/2/2014 es valorado por la nefróloga quien mantiene igual terapéutica recomendada por ella.
3/2/2014
Se mantiene con discreta dificultad respiratoria, niega vómitos, orina por sonda vesical permeable, colúrica y ± 600ml
Examen físico sin cambios evolutivos.
Se recibe:
Tiempo de sangramiento: 5 minutos 30 segundos (prolongado [1 – 3 minutos])
Tiempo de coagulación: 1 minutos 30 segundos (5 – 10 minutos).
VIH (test rápido): negativo
Se mantiene igual tratamiento médico y se decide transfundir con 2 unidades de plaquetas, por la prolongación del tiempo de sangramiento debido a la trombocitopenia secundaria a la sepsis.
4/2/2014
Continúa crítico, aunque en ocasiones el paciente rehúsa que la enfermera le cumpla tratamiento. No fiebre, comienza con tos y expectoración amarillenta. Mantiene dificultad respiratoria a pesar del oxigeno además del dolor abdominal difuso. Comienza con diarrea sin especificar características.
Examen físico (datos positivos):
Íctero verdínico.
Crepitantes bibasales. Discreta polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto.
Ruidos cardíacos taquicárdicos. Aparece un roce pericárdico inexistente.
Frecuencia cardiaca (FC): 120 latidos por minuto. Tensión arterial (TA): 130/85 mmHg
Hepatomegalia dolorosa de ± 4 a 5cm
Consciente, orientado, no déficit motor.
Tratamiento:
- Mantiene su dieta de renal crónico
- Hidratación 1 litro Ringer lactato para 24 horas
- Furosemida 40mg cada 12 horas.
- Ceftazidima y Vancomicina en las mismas dosis que al inicio del tratamiento.
- Se asocia Metronidazol vía oral 500mg cada 8 horas.
- Suspendemos Ranitidina por nefrotoxicidad
- Asociamos Alusil al tratamiento 30mL cada 8 horas.
- Se comienza con Vitamina K 10mg vía intramuscular cada día de forma profiláctica debido al grado de daño