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Síndrome aórtico, reporte de un caso clínico

Síndrome aórtico, reporte de un caso clínico

Autor principal: Diego Fernando Tovar Echeverri

Vol. XVI; nº 13; 698

Aortic syndrome, a case report

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 09/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 698

AUTORES:

  • Diego Fernando Tovar Echeverri. Médico Nuclear. FEA Servicio de urgencias Hospital Laredo. Cantabria. España
  • Dorirossis Santana Castillo. FEA Servicio de urgencias Hospital de Laredo. Laredo, Cantabria. España
  • Pilar Carlos González. FEA Servicio de urgencias Hospital de Laredo. Laredo, Cantabria. España
  • Ana Sofía Mateo Acuña. Médico de Familia Y Comunitaria. Adjunto Centro de Salud Cotolino, Castro Urdiales, Cantabria, España.
  • Mauricio Ozair Martínez Sánchez. FEA Servicio de urgencias Hospital de Laredo. Laredo, Cantabria. España
  • José Alberto Sánchez Ortega. Médico de Familia Y Comunitaria. Servicio de Urgencias de atención primaria SCS
  • Fabiola Espinoza Cuba. Residente de Medicina de familia y comunitaria. Hospital de Laredo. Laredo, Cantabria, España.

RESUMEN

La patología que afecta a la principal arteria del cuerpo, la aorta, es una entidad que tiene muchas formas de presentación y que se engloba en el síndrome aórtico. Es importante pensar en ella dentro del diagnóstico diferencial cuando nos enfrentamos ante un dolor torácico, dorsal, abdominal o lumbar, dada su elevada mortalidad. Dentro de los factores de riesgo más importante se encuentra la hipertensión, así como el sexo masculino, edad mayor de 65 años y el tabaquismo. Ante su sospecha la ecografía realizada en el servicio de urgencias juega un papel importante en aquellos pacientes inestables ya que se puede realizar a pie de cama, y la confirmación nos la dará el estudio mediante tomografía computarizada en la que el contraste nos dará los diferentes signos clínicos que nos permiten diferenciar entre las diferentes formas de la enfermedad. El tratamiento médico se instauró en aquellos pacientes estables o asintomáticos, mientras que el tratamiento quirúrgico se realizará en aquellos pacientes cuyos estudios reflejan que podría haber una ruptura inminente arterial o en aquellos casos en los que ya haya una ruptura establecida siendo en esta entidad la mortalidad de un 50%.

 Palabras clave: Dolor torácico, Aorta, Aneurisma, Disección aórtico, Hematoma aórtico, Masa pulsátil.

ABSTRACT

The pathology that affects the main artery of the body, the aorta, is an entity that has many forms of presentation and is included in the aortic syndrome. It is important to think about it within the differential diagnosis when we are faced with chest, dorsal, abdominal or lumbar pain, given its high mortality. Among the most important risk factors is hypertension, as well as male sex, age over 65 years and smoking. When suspected, the ultrasound performed in the emergency department plays an important role in unstable patients since it can be performed at the bedside, and the confirmation will be given by the study through computed tomography in which the contrast will give us the different signs that allow us to differentiate between the different forms of the disease. Medical treatment will be established in

those stable or asymptomatic patients, while surgical treatment will be carried out in those patients whose studies show that there could be an imminent arterial rupture or in those cases in which there is already an established rupture, mortality being in this entity about 50%.

Keywords: Thoracic pain, Aorta, Aneurysm, Aortic dissection, Aortic hematoma, Pulsatile mass

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. DESCRIPCIÓN DEL CASO

Hombre de 78 años sin controles médicos recientes y sin antecedentes de enfermedades crónicas, que acudió al servicio de urgencias por dolor de espalda que había iniciado hacía 3 semanas tras un movimiento de estiramiento de brazos.

Dado el tiempo de evolución y sus pocos factores de riesgo asociados, fue clasificado inicialmente como dolor no urgente, pero tras realizar una anamnesis más detallada se identificó la posibilidad de que su dolor estuviera en relación con patología aórtica, motivo por el que se inició monitorización y se continuó con la anamnesis en la que además contó que al momento del inicio el dolor, éste era de gran intensidad y localizado en región interescapular, acompañándose de mareo, disnea y astenia, obligándolo a permanecer en decúbito. Tras esperar unas horas tuvo mejoría del dolor y de su sintomatología, pero el dolor, aunque de menor intensidad, permaneció de manera constante, con aumento de la intensidad en horas nocturnas, siendo este empeoramiento que sufría en las noches lo que lo obligaba a pedir una valoración médica.

  1. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A la exploración física destacaba una presión arterial de 178/102 mmHg sin taquicardia, y una masa pulsátil que abarcaba todo el mesogastrio, no dolorosa a la palpación.

  1. TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CON CONTRASTE

Aorta torácica aumentada de calibre en toda su longitud con una disminución de la luz por una colección intramural que se extiende desde la salida de la arteria subclavia izquierda hasta el inicio de la aorta abdominal con diferentes densidades de predominio hipodenso, con áreas de hiperdensidad en su interior lo que sugiere un hematoma aórtico crónico agudizado con sangrado activo.

  1. TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE

Aorta abdominal elongada con un aneurisma de 8,5 cms de diámetro transversal que se extiende de manera fusiforme por todo su recorrido, alcanzando a nivel de arterias renales un diámetro de 4 cms y extendiéndose hasta la salida de tronco celíaco y extendiéndose hasta el inicio de las arterias ilíacas.

  1. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Disección aórtica

Hematoma aórtico intramural crónico agudizado

Aneurisma de aorta abdominal

  1. DISCUSIÓN

El síndrome aórtico engloba varias formas de afectación de la aorta con diferentes presentaciones variando según el caso en su gravedad y mortalidad, siendo en la mayoría de los casos muy alta. Por esto es importante conocer su historia natural y sus diferentes formas de presentación para reconocerlas en las atenciones de urgencias por dolor torácico, dorsal, abdominal o lumbar entre otros.

En sus presentaciones agudas incluye la disección aórtica (85 – 95%) y el hematoma intramural (5-15%) y según el área afectada existen varios sistemas de clasificación (Stanford, DeBakey, Svenss.

En la disección de aorta se produce una separación de las capas de la pared aórtica por el flujo sanguíneo, a causa de un desgarro de la íntima, creándose así un espacio entre la íntima y media o adventicia, y de esta forma una luz verdadera y una falsa.

Las disecciones de aorta ascendente doblan en frecuencia a las descendentes, y afectan el arco aórtico hasta en un 30% de los casos. El hematoma intramural es más frecuente en la aorta descendente.

Dentro de los factores de riesgo la hipertensión arterial es el más importante y frecuente pero también hay otros como la arteriosclerosis, la valvulopatía aórtica, antecedentes de cirugía cardíaca, consumo de drogas estimulantes como la cocaína, o enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan entre otros.

La sintomatología en estos síndromes es muy parecida con una especificidad y sensibilidad bajas, el dolor torácico es el síntoma más frecuente (85%) pudiendo estar localizado en región retroesternal o interescapular, en ocasiones con irradiación a región abdominal, pero hasta el 6% pueden presentarse sin dolor.

En caso de sospecha la imagen diagnóstica de elección será el TC torácico o abdominal con contraste con una sensibilidad entre 83 – 94% y una especificidad del 87 – 100%. En los pacientes inestables será la ecocardiografía o la ecografía abdominal la que permita evaluarlos con la ventaja de que puede hacerse en la cabecera del enfermo en el servicio de urgencias sin tener que trasladarlo a otra sala para estudio tomográfico.

En caso de que un diámetro aórtico supere los 5 cms, o un hematoma un tamaño mayor a 5 mm, o que haya un derrame pericárdico asociado, se consideran signos de mal pronóstico.

Después de confirma que se trata de un síndrome aórtico se deberá iniciar un tratamiento rápidamente con inotropos negativos, hipotensores, analgésicos, así como un abordaje quirúrgico en los casos en lo que haya una ruptura inminente, signos de hipoperfusión periférica, disección progresiva entre otros.

La aorta abdominal mide unos 2 cms aproximadamente y los aneurismas de aorta abdominal (AAA) son dilataciones de todas las capas de la pared aórtica que alcanzan un diámetro 1,5 veces el diámetro esperado (3 cms).

Los factores de riesgo son sexo masculino, edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, historia de cardiopatía, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal entre otros.

Pueden presentarse con dolor progresivo en región abdominal, lumbar o en flancos, y puede dar sintomatología parecida a un cólico nefrítico, o complicarse con síncope, hemorragia gastrointestinal o ictericia obstructiva. Puede presentarse también como una masa abdominal pulsátil pero este signo dependerá de la constitución física del paciente y del tamaño del aneurisma. Sin embargo, la triada clásica de dolor abdominal, hipotensión y masa abdominal pulsátil solo se presenta en el 30 – 50% de los casos. La palpación de una masa abdominal tiene poca sensibilidad y especificidad con una sensibilidad del 23 – 68% y una especificidad del 75 – 91%.

Su diagnóstico inicial se realiza con la ecografía abdominal que es un método muy efectivo y seguro, y el diagnóstico de certeza se realiza con el TC abdominal con o sin contraste. En caso de que el aneurisma supere los 7 cms o tenga un crecimiento anual mayor a 10 mm, nos debe sugerir una ruptura inminente.

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