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Síndrome compartimental agudo: tipos, fases y tratamientos

FASES

Se dice que se distinguen tres fases en la enfermedad del síndrome compartimental, aunque hay bases bibliográficas que tan solo las distinguen en la forma aguda, y otras que lo hacen en general, tanto para la forma aguda como para la crónica. Estas fases son las siguientes3:

  1. Fase de amenaza (síndrome del compartimento)

 A veces ocurre de forma aguda y otras de forma subaguda o silenciosa. Este estado dura de uno a dos días y las lesiones pueden ser todavía reversibles. Se ven con claridad las “seis P” ya mencionadas; sin embargo, cada signo debe interpretarse cuidadosamente en función del cuadro global y de la evolución que tenga el paciente en el periodo de observación médica.

Así, por ejemplo, la falta de pulso es uno de los seis síntomas menos fiable ya que como BLOUNT señaló en 1950 “el pulso radial no es de confianza como signo de amenaza. Su ausencia no es una indicación para operar, ni su presencia una garantía de que la isquemia no se desarrollará” 3.

  1. Fase de estado

En esta fase los síntomas van remitiendo para dar lugar a las secuelas de fibrosis, a veces incluso habiendo aplicado un tratamiento como la descompresión quirúrgica. Sin embargo, también puede ocurrir que durante un tiempo todavía persistan los fenómenos vasculares. La fibrosis produce una retracción que afecta a diferentes grupos musculares: en el miembro superior produce una retracción de los dedos y de la muñeca de forma lenta, con flexión de muñeca, extensión de las metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas, el pulgar adquiere una posición de adducción y el antebrazo de pronación forzada. En los síndromes del tibial anterior, se dificulta la flexión dorsal del pie y se forma una garra en los dedos, en especial del primer dedo.

La parálisis afecta a los músculos situados en la zona de isquemia a resultas de una decadencia de vientres musculares y una lesión nerviosa que debe ser estudiada. Estas últimas lesiones pueden ser reversibles o no, siendo dos meses el punto medio del periodo que sirve para orientar el pronóstico3,9.

  1. Fase de contractura establecida (síndrome de Volkmann)

Predominan los síntomas que derivan de la contractura muscular sobre las diferentes articulaciones ante los que se suman de la parálisis muscular y sensitiva y de las alteraciones tróficas.

Los músculos se afectan de forma variable (intensidad y cantidad), y conviene saber la diferente afectación de cada uno para establecer un tratamiento que ya solo podrá ser paliativo3.

 

DIAGNÓSTICO

 Pese a que ya se han indicado previamente los síntomas característicos de éste síndrome, también ha quedado establecido que pueden estar ausentes o confusos, y es por ello que se recomienda realizar una medición de la presión intracompartimental, especialmente en los siguientes casos:

  • Pacientes no cooperadores o no fiables: por ejemplo, en intoxicaciones por alcohol o drogas.
  • Pacientes que no responden: inconscientes o también intoxicados, en los que sólo podría explorarse la tumefacción.
  • Pacientes con lesiones neurovasculares asociadas: si no se realiza esta medición puede ser complicado diferenciar un síndrome compartimental de un déficit nervioso asociado a una neuropraxia, o a una lesión arterial5.

Cuando la presión es superior a 30-35 mmHg (según Mubarak), debe sospecharse la existencia de una isquemia muscular y ha de practicarse una fasciotomía o descompresión quirúrgica. Para la detención total de la circulación del músculo del ser humano, Lewis profetizó que tendría que darse una presión intracompartimental de 50-60 mmHg; sin embargo se practica la descompresión en la presión ya mencionada de 30-35 mmHg debido a que la presión tisular depende de muchos factores, como la duración del aumento de presión, el metabolismo de los tejidos, el tono vascular y la presión sanguínea local 3.

La medición de la presión intracompartimental puede realizarse mediante diferentes técnicas:

  • Técnica del catéter con mecha: se utilizó por Mubarak y Cols en 1973 por primera vez. También llamada “técnica de la aguja del 18”, consiste en conectarla a un manómetro de mercurio a través de una llave de triple paso con una jeringa que introduce aire en el sistema hasta que se mueve el suero; es en este momento en el que se mide la presión en el manómetro. Este técnica no requiere la inyección o perfusión continua de suero salino para medir la presión de equilibrio. El catéter con mecha se diseñó para que la punta del catéter no quedara bloqueada por los tejidos blandos, y para aumentar la superficie de contacto entre el líquido de dentro del compartimento con el suero salino de dentro del catéter 5,6,9.
  • Técnica del catéter con hendidura: Este método es más preciso y tiene posibilidad de repetición, una amplia superficie de contacto y una medición inmediata de la presión de equilibrio. No es probable que induzca la coagulación en mediciones durante largo tiempo.

Actualmente a la cabecera de la cama del enfermo existen varios aparatos que permiten la rápida medición de esta presión (tanto con mecha como con hendidura) 5

TRATAMIENTO

La ya varias veces mencionada fasciotomía consiste en abrir la piel y aponeurosis en todo su trayecto, con el fin de liberar la musculatura y los nervios por completo. No está completamente indicado en pacientes inconscientes ni en pacientes con quemaduras circunferenciales de los miembros9. Esta intervención se realiza de manera diferente en el miembro superior y en el inferior:

  • Miembro superior

Las incisiones se hacen en antebrazo y mano.

En el antebrazo hay tres compartimentos que deberían tratarse: el flexor superficial, el flexor profundo y el dorsal o extensor. Se hace a través de la vía volar de Henry o por una vía volar cubital, ambas igual de eficaces13.

En la primera de ellas la incisión se practica empezando por encima de la fosa del codo, cruza el pliegue del codo y sigue por el borde interno del supinador largo en toda su longitud hasta la palma de la mano, donde continúa por el pliegue tenar. Para llegar hasta el compartimento profundo se pasa entre el supinador largo y el músculo cubital anterior, alcanzando al grupo flexor común profundo y propio del primer dedo. Se practica un fasciotomía de todos esos músculos para que la descompresión sea completa.

En la vía volar cubital la incisión comienza también por encima del codo y cruza el pliegue del mismo, extendiéndose hacia abajo por el borde interno del antebrazo hasta la muñeca; aquí cruza el túnel carpiano para continuar por el pliegue tenar. Se abre la fascia del cubital anterior en todo su recorrido con la aponeurosis del codo y el intervalo entre cubital anterior y el flexor superficial de los dedos. Después se profundiza más y se llega al compartimento profundo, que se incide también.

Es poco común tener necesidad de descomprimir el compartimento dorsal3,5.

En la mano se realizan incisiones en la fascia correspondiente de cada músculo intrínseco o grupo muscular que presente dolor intenso y estiramiento junto a parálisis14.

  • Miembro inferior

Pueden hacerse en la pierna y pie.

En la pierna hay cuatro compartimentos que se deberían descomprimir, y la descompresión se puede realizar correctamente mediante incisiones sencillas o dobles, aunque ésta última hace menos difícil técnicamente la descompresión del compartimento profundo15.

La incisión se hace en el lateral para descomprimir los cuatro compartimentos; después se vuelve a medir la presión intracompartimental y si en los compartimentos posteriores sigue más elevada que en los anteriores y laterales, se realiza de nuevo una incisión medial. Tras ello vuelve a medirse la presión intracompartimental para confirmar que la fasciotomía se ha hecho como debe, con una liberación cutánea y aponeurótica adecuada3.

En el pie se hace la incisión dorsal para descomprimir los músculos interóseos, y medial para la fasciotomía de los flexores profundos de los dedos16.

La descompresión quirúrgica deja un 2% de secuelas si se realiza en las seis primeras horas; sin embargo, tiene un 92% de complicaciones permanentes de los síntomas si se opera después de las doce horas9. Después de realizar la descompresión mediante fasciotomía hay que dejar la piel abierta, y proceder a un cierre secundario o a un injerto cutáneo pasado ya un tiempo. Nunca se debe cerrar la aponeurosis6,9.

No obstante, antes que recurrir a la fasciotomía deben aplicarse otros tratamientos menos agresivos, como pueden ser tratamientos fisioterápicos. Entre estos son útiles la electroestimulación muscular; la electroterapia, que tiene fines terapéuticos y efectos anestésicos y antiinflamatorios; la cinesiterapia, con ejercicios de movilización y trabajo muscular; la masoterapia, aplicando percusión, vibración y roces (se hace en contracturas musculares dolorosas ); la hidroterapia, que se aplica en procesos inflamatorios dolorosas con limitación de la movilidad, pudiendo usar masaje acuático, duchas, baños de contraste…; y por último la ergoterapia, que consiste en utilizar el trabajo como medio terapéutico.