resultados.
Un elemento de suma importancia para garantizar la disponibilidad, coherencia y fiabilidad de los datos, es la capacidad de integración con otros sistemas de información. Se deberá mantener un mínimo de calidad, seguridad, flexibilidad y adaptabilidad. Las interfaces más frecuentes de los Sistemas de Información en Anatomía Patológica (SIAP) con otros sistemas, son para la entrada de datos de admisión y las solicitudes de estudio anatomopatológicos, así como para la salida de informes finales, facturación y reportes estadísticos (9, 12).
Comúnmente, se utiliza el estándar HL7 (Health Level 7) para definir el contenido de los mensajes en el intercambio de información clínica entre diversos sistemas, empleando XML (eXtensible Markup Language) como formato de intercambio. Para hacer frente a los problemas de integración, algunos Servicios de Salud han optado por desarrollos basados en estándares de arquitectura abierta (SOAP, XML, Servicios web, etc.) que permiten adaptar los sistemas informáticos a las necesidades de cada institución (6).
Otro punto clave en los sistemas de Anatomía Patológica es la identificación del paciente, a menudo los mismos no vienen debidamente identificados. Para ello, sería de gran utilidad la implementación de una función “suenan parecidos” para la búsqueda de nombres personales, teniendo en cuenta posibles errores ortográficos (cambios de b por v, s por c, omisión de h, etc.), así como la búsqueda por nombres parciales. En consecuencia, se debe considerar la posibilidad de fusionar pacientes e informes duplicados, garantizando la integridad de los datos (12).
En el trabajo del servicio de Anatomía Patológica es además esencial, la gestión eficaz de diferentes tipos de imágenes que permitan documentar la apariencia real de las enfermedades, aportando objetividad al proceso descriptivo (9).
Los sistemas informáticos han de realizar todos los pasos necesarios para la emisión del informe de Anatomía Patológica y la explotación de los datos. No se necesitará un procesador de texto aparte para escribir o modificar los informes, ni un editor de imágenes externo para señalar sectores de la misma o incorporar algún comentario.
El informe anatomopatológico será la principal herramienta para profundizar en la correlación clínico-patológica y obtener conocimiento que permita mejorar la calidad del quehacer médico y el tratamiento de las enfermedades (13), de ahí la necesidad de hacerlo portador de información clara y consistente, en un formato que facilite su recuperación. El informe anatomopatológico ideal mezcla elementos sinópticos con descripciones narrativas que permiten encontrar rápidamente los elementos más importantes y aún se puede leer la opinión del patólogo (14).
Para la preparación de los informes, se debe contar con facilidades para la edición de textos con partes fijas y variables, garantizando de ser posible, un control ortográfico integrado. En este terreno, la eficiencia del sistema y su capacidad para evitar y advertir errores es crucial, se debe prevenir errores de trascripción y la emisión de informes incompletos, así como debe existir un procedimiento adecuado para la validación de los informes (15). Se contemplará la posibilidad de imprimir múltiples copias y diferentes modelos de informes con formatos personalizables; así como la opción de procesamiento por lotes, permitiendo aplicar determinadas funciones a un grupo de informes simultáneamente (12).
Pero si bien la estructuración de la información es el mejor modo de asegurar su disponibilidad y explotación, no es lo único importante, el uso de estándares de terminología para la codificación de los diagnósticos juega un papel esencial. Una terminología clínica estándar hace una contribución significativa a la mejora de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria, permitiendo la representación coherente de la información y su posterior recuperación.
Los dos sistemas más utilizados internacionalmente para la codificación de los diagnósticos son la Nomenclatura Sistematizada de Medicina “Systematized Nomenclature of Medicine” (SNOMED) del Colegio de Patólogos Norteamericanos “College of American Pathologists” (CAP) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En la actualidad, el estándar de terminología clínica “SNOMED Clinical Terms” (SNOMED CT) pertenece, es mantenido y distribuido por una organización danesa sin fines de lucro, la “International Health Terminology Standards Development Organisation” (IHTSDO), aunque continúa recibiendo soporte del “College of American Pathologists” (CAP) (16), a decir del cual, SNOMED CT proporciona una forma coherente de capturar, compartir y recuperar los datos médicos de diferentes especialidades y centros de atención (17). Es una terminología de referencia que permite a los profesionales de la salud de todo el mundo representar la información clínica de forma precisa e inequívoca, según la propia “International Health Terminology Standards Development Organisation” (IHTSDO) (18) constituye la terminología clínica multilingüe más completa en el mundo.
“SNOMED Clinical Terms” (SNOMED CT) es apoyado por los más de 20 países miembros de la IHTSDO y ha emitido licencias de afiliados a más de 5 000 personas y organizaciones en el mundo. Su utilización requiere la compra de una Licencia de Afiliados para los no miembros de la “International Health Terminology Standards Development Organisation” (IHTSDO) (19).
Por otro lado, según el sitio oficial de la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) (20), la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) permite la conversión de los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, del lenguaje común a códigos alfanuméricos que facilitan su almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información. Su más reciente revisión (CIE-10) constituye uno de los estándares internacionales más usados para la elaboración de las estadísticas de morbilidad y mortalidad en el mundo (20, 21).
En algunos países, como Cuba, la elección de la CIE es casi obligada al estar imposibilitados de obtener el SNOMED completo y actualizado (1). Además, este último puede resultar poco práctico como resultado de su excesivo nivel de detalles; en tanto la CIE, de ser conveniente una especificación más detallada de la enfermedad, puede ser complementada con los ejes morfológico o topográfico; a la par de lo cual, ofrece una modificación clínica para la codificación de los procedimientos médicos.
El sistema de codificación es la base de un sistema de información eficiente para los servicios de Anatomía Patológica,