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Sospecha de tromboembolismo pulmonar

Sospecha de tromboembolismo pulmonar

El siguiente caso que se redacta trata de un episodio aislado provocado en principio, por un reposo puntual elevado, acompañado de los factores de riesgo de base (hábito tabáquico, índice de masa corporal y anticonceptivos orales (ACOs)).

Cristina Martín Pallás: Graduada en enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. (Primera Autora)

Leticia Villuendas Bazán: Graduada en enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova

Yolanda Alcarraz Valles. Graduada en Enfermería y en Fisioterapia. Lugar de trabajo: Hospital de Alcañiz.

Isabel Andrés Balsa: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Sandra Castillón Romeo: Graduada en enfermería. Máster en urgencias emergencias y cooperación internacional. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

Sandra Gros Pol. Graduada en Enfermería. Master en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.

PALABRAS CLAVE: Tromboembolismo pulmonar, diagnóstico diferencial, escala de Wells, cuidados enfermería.

KEY WORDS: Pulmonary embolism, differential diagnosis, Wells’ score, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Se deberá tener en cuenta un buen control del INR de la paciente y tratarla con anticoagulantes orales  ya que tras utilizar anticoagulantes por vía intravenosa, es preciso usar dicumarínicos como el acenocumarol.

Discusión: El consumo de ACOs junto con el tabaco aumenta las posibilidades de sufrir una trombosis venosa profunda (pudiendo desencadenar un tromboembolismo pulmonar) y si a esto se le añade un alto índice de Quetelet las posibilidades aumentan considerablemente. Por ello es necesario siempre dar una información detallada a las  pacientes que decidan iniciarse en este tratamiento de los riesgos que conllevan, y explicándoles qué tipo de ACO es el mejor según sus características y estado psicofísico. Ya sea tanto por su salud sexual y reproductiva como por las patologías ginecológicas que pudiera haber como en este caso.

Justificación: A priori los anticonceptivos orales no suelen producir efectos secundarios graves ya que cada vez se comercializan nuevos fármacos con suma mejoría en este aspecto. El problema viene dado cuando a esos posibles efectos adversos se le añade un factor de riesgo, como es en este caso, el del reposo, el tabaco y la obesidad.

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS: Mujer de 29 años que acude al servicio de urgencias por malestar general sin especificar.

Antecedentes personales: obesidad (97kg), fumadora activa (5 cigarros/día), ovario poliquístico en tratamiento hormonal desde hace 10 años, cólico renal en noviembre de 2015, bronquitis poco frecuentes pero que cursan con sibilancias y a veces son tratadas con inhaladores y en una ocasión (2010) con corticoide oral (le produjo malestar general y cefalea). Trabaja de peluquera.

Medicación actual: Suaveret

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Refiere haber presentado hace 10 días, tras viajar en coche durante 7 horas, dolor a nivel del gemelo derecho que atribuyó a contractura muscular (notó sensación de “agarrotamiento”) por el que acudió al fisioterapeuta procediéndose a vendaje del miembro y sesión de acupuntura en dicha zona el quinto día tras el viaje con mejoría clínica. Posteriormente, tres días más tarde, inició dolor dorsal de predominio derecho que aumentaba con la respiración profunda y posición de decúbito, pero sin clara relación con los movimientos y escasa mejoría con analgesia convencional (estuvo tomando Dexketoprofeno c/8h y Paracetamol c/4h). En las últimas 24 horas refiere disnea y tos con expectoración inicialmente blanquecina y posteriormente verde-amarillenta con alguna estría hemática; esta mañana al despertarse presentó una intensa exacerbación del dolor dorsal, con aumento de sensación disneica, palpitaciones y sensación de hipoestesia en brazo izquierdo, por lo que decide acudir para valoración. Niega sensación distérmica desde inicio del cuadro.

Antecedentes familiares: historia familiar de varices, no de enfermedad tromboembólica venosa.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tª: 37’2ºC. TA: 110/57 mmHg. SatO2: 92% basal.  FC de 128x’.

Taquipnea de reposo, sudorosa. Nerviosismo.

EEII: no empastamiento gemelar, no se palpa cordón varicoso. Hommans negativo bilateral, pulsos distales conservados y simétricos.

Leve dolor a la palpación de la musculatura dorsal bilateral, especialmente en hemitórax derecho. No dolor a la palpación de apófisis vertebrales.

Prioridad AMARILLA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica completa + gasometría
  • ECG
  • Placa de tórax (ver figuras 1, 2, y 3)
  • Escala de Wells: valoración total de 4’5 (ver figura 4)

Tras observar Dímero D> 12502 µg/L con una escala de Wells de probabilidad intermedia, se solicita:

  • TAC torácico.
  • Ecocardiograma
  • Ecodoppler de miembros inferiores
  • Esputo

PLAN DE CUIDADOS

VALORACIÓN de las necesidades alteradas según Virginia Henderson:

Respiración: FC: 128 lpm. TA: 110/57 mmHg, SatO2 basal: 92%, 22 rpm, llenado capilar 2 seg, fumadora de 5 cigarros al día.

Alimentación: Peso: 97 Kg. Talla: 166 cm. IMC: 35’2. Obesidad Tipo II. Última hora de ingesta hace 3 horas.

Eliminación: Patrón no alterado.

Movilización: Se mantiene en reposo absoluto.

Reposo/sueño: Estos días dormía con dificultad por el dolor.

Vestirse/desvestirse: Patrón no alterado.

Termorregulación: Febrícula de 37’2ºC. (Tª axilar)

Higiene: Patrón no alterado.

Seguridad: Reposo en cama. Control de INR

Comunicación: Paciente nerviosa por la situación disneica y preocupada por el dolor atípico.

Creencias y valores: Se desconoce

Trabajar/realizarse: Peluquera desde hace 7 años

Ocio: Viajes, lectura, cine

Aprendizaje: Desconocimiento sobre los riesgos que suponen la obesidad junto con la toma de anticonceptivos orales (ACOs) y ser fumadora.

DIAGNÓSTICO y PLANIFICACIÓN

00132 Dolor agudo torácico relacionado con el derrame pleural, manifestado por taquicardia, disnea de reposo y nerviosismo.

            Resultados (NOC)

1605 Control del dolor

2102 Nivel del dolor

Intervenciones (NIC)

1400 Manejo del dolor

2210 Administración de analgésicos

4200 Terapia intravenosa (IV)

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad

00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el derrame pleural manifestado por disnea de reposo, taquipnea, dolor y baja saturación basal.

            Resultados (NOC)

            0401 Estado circulatorio: intercambio gaseoso

0403 Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones (NIC)

3390 Ayuda a la ventilación

1910 Manejo ácido-base

3320 Oxigenoterapia

3350 Monitorización respiratoria

00024 Perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva relacionada con la dilatación del ventrículo derecho, infarto de los lóbulos pulmonares inferiores manifestada por baja saturación, disnea de reposo, dolor torácico, taquicardia.

Resultados (NOC)

0400 Efectividad de la bomba cardiaca

0401 Estado circulatorio

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

0408 Perfusión tisular pulmonar

0802 Signos vitales

Intervenciones (NIC)

4040 Cuidados cardíacos

2300 Administración de medicación

6680 Monitorización de signos vitales

4150 Regulación hemodinámica

4210 Monitorización hemodinámica

3320 Oxigenoterapia

00126 Conocimientos deficientes sobre los efectos de los ACOs relacionados con mala interpretación de la información recibida, manifestado por síntomas pulmonares y cardiovasculares.

Resultados (NOC)

            1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

1813 Conocimiento: régimen terapéutico

Intervenciones (NIC)

5602 Enseñanza: proceso enfermedad

5616 Enseñanza: medicación prescrita

5820 Disminución de la ansiedad

4360 Modificación de conducta

5510 Educación sanitaria

5612 Enseñanza actividad/ejercicio

            5614 Enseñanza: dieta prescrita

5248 Asesoramiento sexual

00148 Temor relacionado con el desconocimiento de su estado de salud actual manifestado por sudoración fría, nerviosismo y ansiedad.

Resultados (NOC)

1404 Autocontrol del miedo

1210 Nivel de miedo

Intervenciones (NIC)

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad

5618 Enseñanza procedimiento/ tratamiento

6480 Manejo ambiental

4920 Escucha activa

5380 Potenciación de la seguridad

5820 Disminución de la ansiedad

EJECUCIÓN: El test de Hommans sirve para identificar si existen signos de trombosis venosa profunda (TVP). Se realiza con la paciente en decúbito supino con las rodillas extendidas y los tobillos en posición neutra; se coloca una mano sobre el tercio distal del muslo, sujetándolo, y la mano opuesta en el calcáneo, controlando la dorsiflexión del tobillo con el antebrazo. Si existe dolor al realizarlo será un Hommans positivo, en caso contrario, negativo.

Por otro lado la escala de valoración de WELLS  sirve para valorar si se trata de una TVP o de un TEP y las posibilidades de padecer este último. Al obtener un resultado de probabilidad intermedia en la escala de Wells, se realiza el diagnóstico por imagen. En el AngioTAC con contraste de las arterias pulmonares se observó: un TEP bilateral, con signos de sobrecarga de cavidades derechas y pequeño derrame pleural derecho. Consolidaciones en ambos lóbulos inferiores sugestivas de infarto pulmonar.

El tratamiento principal para tratar el TEP consistió en la heparina no fraccionada, la cual se administra vía IV y requiere controles analíticos de la coagulación sanguínea cada poco tiempo. Lo bueno es que su efecto anticoagulante es reversible de forma rápida con el antídoto sulfato de protamina.

EVALUACIÓN: Tras pasar la primera noche ingresada, la paciente a pesar de tener reposo, se levantó de la cama, sufriendo un episodio de mareo con visión borrosa, palpitaciones y sensación de hipoestesia y parestesias en hemicuerpo derecho, cediendo el cuadro en 10 minutos.  Tras 5 días ingresada en planta y en tratamiento con heparina IV, analgésicos, diuréticos y benzodiacepinas, la paciente mejoró considerablemente. Las recomendaciones al alta son: abandono del consumo tabáquico,  informándole de la asociación APTA (Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón)  y empezar un control con su médico de cabecera / endocrino-nutricionista para conseguir una pérdida de peso de forma controlada y eficaz.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico diferencial con TVP. Una vez realizado el Índice de Wells para probabilidad de TVP, se estima oportuno realizar los criterios de Wells para diagnóstico de TEP. La puntuación obtenida es de 4’5, es decir, la probabilidad de padecer un TEP es intermedia, por lo que se compara con los resultados del diagnóstico por imagen.

Diagnóstico final: El dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en el trombo, que se genera cuando esta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad pero de baja especificidad; es decir, detecta la enfermedad pero la prueba no la confirma, porque su elevación también se asocia a otras situaciones clínicas como edad avanzada, infección, cáncer, embarazo o ingreso hospitalario. La elevación del Dímero D junto con el diagnóstico por imagen y la evaluación clínica confirman el TEP bilateral.

Sospecha-de-TEP

BIBLIOGRAFÍA  

  1. García-Castrillo L, Jiménez S, Piñera P. Evaluación de los componentes de la escala de probabilidad clínica de Wells en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda en el servicio de urgencias. Emergencias 2015. 2015; 27:236-240.
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