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Terapia larval para desbridamiento de heridas. A propósito de un caso

Terapia larval para desbridamiento de heridas. A propósito de un caso

Autora principal: Noelia Horna Gimeno

Vol. XV; nº 15; 780

Larval therapy for wound debridement. About a case

Fecha de recepción: 02/07/2020

Fecha de aceptación: 28/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 780

AUTORES:

Noelia Horna Gimeno (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Silvia Anastasia Calvo Campos. (Grado en Enfermería. CS Torrero la Paz (Zaragoza, España)

Alberto Isaac Villota Bello (M.I.R. Medicina Familiar y Comunitaria, España)

Lara Villar Pamplona (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Irene Cidraque Zumeta (Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Tamara Lafuente Mainez (Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario, España)

RESUMEN

La terapia larval es una técnica ancestral que en los últimos años se ha venido sustituyendo por los números antibióticos disponibles en el mercado. Describimos el procedimiento con esta terapia a través de un caso clínico de una paciente con una ulcera en un pie diabético de meses de evolución y nula respuesta a diversos tratamientos. En tan solo unas semanas se visualiza mejoría y aplicando la escala EVA se objetiva la disminución del dolor.

PALABRAS CLAVE:

Terapia larval, desbridamiento, tejido necrosado

 ABSTRACT:

Larval therapy is an ancient technique that in recent years has been replaced by the number of antibiotics available on the market. We describe the procedure with this therapy through a clinical case of a patient with an ulcer in a diabetic foot of months of evolution and no response to various treatments. In just a few weeks, improvement is visualized and, applying the EVA scale, the decrease in pain is observed.

KEYWORDS:

Larval therapy, debridement, necrotic tissue

INTRODUCCIÓN

Una ulcera es una lesión en la que existe pérdida de continuidad de la piel o mucosa, debido a agentes físicos o químicos. Este tipo de lesión se manifiesta con signos y síntomas como son la separación de bordes de la piel, el dolor, inflamación, la hemorragia…

Su tratamiento es muy variable, y suele estar asociada a otros factores como son, diabetes, obesidad, consumo de tabaco, problemas vasculares… en muchas ocasiones la evolución no es favorable, ocasionan una disminución considerable de la calidad de vida y muchas veces es necesario la amputación del miembro.

En una ulcera crónica nos podemos encontrar dos tipos de tejido:

-Tejido necrótico o escara: placa de color oscuro, definida, adherida y compuesta por células muertas.

-Tejido desvitalizado o esfacelo: capa de color amarillo-blanquecino que se suelta con facilidad, compuesta por fibrina.

En ambos casos el primer objetivo es desbridar ese tejido necrótico o esfacelado, que impide que comience el proceso de cicatrización. Existen numerosos métodos para desbridar y favorecer que comience la cicatrización.

En este artículo describimos el procedimiento de desbridar a través de la terapia larval, utilizando larvas de mosca estériles. No todas las moscas son seguras y eficaces, las más comúnmente usadas en esta terapia son pertenecientes a la familia Calliphoridae, esta especie de mosca tiene hábitos alimenticios necrófagos, y al ponerlas en contacto con la herida, actúan como parásitos, alimentándose del tejido necrótico sin dañar el tejido sano (de manera selectiva).

DESCRIPCION

Paciente de 76 años, mujer, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de obesidad, HTA y dislipemia en tratamiento. Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada.

Presenta desde hace 7 meses una ulcera que comenzó por una rozadura, curada cada 48horas por su enfermera en el centro de salud, la cual va viendo que diariamente no se consigue mejoría de la herida, se prueba con diferentes tipos de curas, pero no siendo ninguna de ellas exitosas.

Antes de la lesión la paciente caminaba poco, pero era autónoma para ABVD. Vive sola en su domicilio Ella se hacía la comida, se encargaba de la compra diaria, se ocupaba de las labores del hogar, se responsabilizaba de gestionar su dinero y salía a pasear todos los días, paseos cortos con sus amigas pero que le servían de distracción para poder pasar el día de la mejor forma posible evitando la depresión. Desde atención primaria tienen realizada una valoración integral de la paciente la cual incluye un cuestionario de pfeiffer con el cual podemos valorar si existe deterioro cognitivo y determinar su grado de forma sencilla de realizar y valorar contando con diez preguntas muy generales y personales, la paciente no presenta errores en este cuestionario por lo que podemos asegurar que no tiene deterioro cognitivo, también se ha realizado la escala de Norton para valorar el riesgo de padecer ulceras por presión el cual una vez aplicada la escala contemplamos que la paciente no tiene riesgo de sufrirlas.

Actualmente refiere un empeoramiento de su calidad de vida, haciendo una vida sedentaria y sin prácticamente poder salir de casa, con 9 putos en la escala EVA. Muy bajo estado de ánimo., pero tiene tres hijos que se ocupan de ella constantemente, siempre se encuentra algún hijo en el domicilio del paciente salvo cuando se acuesta en la cama que se queda sola. Tiene concedida la ley de la dependencia y es portadora de botón de tele asistencia.

En la última cura en domicilio, la enfermera del centro de salud visualiza un empeoramiento generalizado de la paciente y con el resultado del último cultivo en el que se aísla un stahylocous aureus, comenta el caso con el médico de familia correspondiente y la paciente es derivada al servicio de urgencias. Dados sus antecedentes, el mal estado y la escasa respuesta al tratamiento durante los meses previos, se decide ingreso en el servicio de Cirugía Vascular.

La lesión tiene un diámetro de 6-7cm situada en la región supramaleolar externa, presenta zonas de necrosis en bordes externos y abundante fibrina.  Refiere mucho dolor en reposo y a la palpación. Los primeros días de ingreso se realizan curas con pomadas, intentando hacer un desbridamiento enzimático, pero no se observa ninguna mejoría. Tras varias sesiones por parte de los cirujanos vasculares se decide comenzar con la terapia larval.

Antes de iniciar el procedimiento de la terapia larval, debemos preparar la zona, basta con limpiar el lecho de la herida con suero fisiológico y solución jabonosa y proteger la zona periulceral con óxido de zinc, para contrarrestar los efectos del exudado. Para aplicar las larvas en el tejido desvitalizado lo hacemos a través de unos apósitos de nylon en cuyo interior están las larvas, estas bolsas presentan unos poros, a través de los cuales salen las larvas para hacer su función. Debido a que el tejido necrótico está muy seco, lo humedecemos con suero fisiológico y realizamos pequeños cortes con bisturí para favorecer la acción desbridante y ayudar a las larvas.

Una vez que el apósito larval se ha colocado en la herida, ponemos una gasa hidrófila o maya de nylon y cubrimos con abundantes gasas y compresas para el exudado, sin hacer demasiada presión para evitar la asfixia o aplastamiento de las larvas. Finalmente colocamos un vendaje sobra la zona de la lesión.

También es posible colocar las larvas sin apósito, pero es aconsejable hacerlo con el apósito, para hacer la técnica más sencilla, evitar que escapen las larvas, y disminuir la ansiedad que puede producir en la paciente. Aunque hay inconveniente, ya que existe la posibilidad de que las larvas no lleguen tan fácilmente al tejido desvitalizado.

Los primeros días la paciente refiere mucho dolor, continua con 9 puntos en la escala EVA, y nota como las larvas van destruyendo tejido. Es importante la administración de analgesia y controlar el dolor y la ansiedad en la medida de lo posible. En este caso damos ACTIQ 30minutos antes de las curas.

Después de haber sido colocadas en la herida, se dejan unos días para que lleven a cabo el desbridamiento, se retira el apósito usado y se vuelve a colocar un apósito nuevo. Realizamos el cambio de apósito cada 48 horas durante la primera semana, en la que se observa una mejoría, durante la segunda y tercera semana cada 72horas.

Después de la tercera semana, se observa una disminución de los niveles de exudado, de tejido necrótico y una disminución del dolor con 3 puntos en la escala Eva

Tras tres semanas se decide dejar de aplicar la terapia larval y continuar con curas en ambiente húmedo, limpiando la lesión con suero fisiológico y solución jabonosa, pasta de óxido de zinc perilesional, administrando un regenerador celular, tipo cikagel en el lecho de la herida y después cubriremos con apósito impregnado para favorecer la cicatrización, en este caso Linitul cada 48horas. Cubriendo posteriormente con gasas y vendaje.

Al terminar con el procedimiento las larvas se tratan como un residuo sanitario, y se deben desechar al contenedor de material biopeligroso.

Tras dos meses en el servicio de Cirugía Vascular, la paciente es dada de alta a domicilio.

Se adjunta una pauta para seguir con las curas en su centro de salud, con un informe completo de alta de enfermería en el que también se expone la evolución de la paciente durante el ingreso para reflejar la continuidad de cuidados, y también se recoge una valoración integral al alta. Se deja reflejado un teléfono de contacto con el equipo de enfermería de la planta de cirugía vascular por so desde atención primaria tuvieran dudas de la cura o si esta no evolucionara favorablemente.

La paciente tiene un total de 3 puntos en la escala EVA, refiere una notable mejoría de su calidad de vida, es capaz de caminar con andador y asearse, vestirse con ayuda parcial. Su estado anímico ha mejorado considerablemente. Tras aplicar el índice de Barthel vemos que tiene un resultado de 60 puntos lo que nos recuerda que tiene un grado de dependencia leve, con el índice de Pfeiffer vemos reflejado dos fallos, pero debemos de saber que no es valorable dado que lleva dos meses ingresada en una misma habitación y con ello podemos justificar que es difícil orientarse en tiempo.

Debe de haber un seguimiento claro por parte de Atención Primaria sobre todo por el equipo de enfermería, tanto en la cura de la herida como en educación y promoción de salud.

CONCLUSION

Gracias al movimiento de las larvas sobre la herida y la secreción de enzimas que disuelven el tejido muerto para ingerirlo posteriormente, son capaces de eliminar el tejido necrótico, llevando a cabo el proceso de desbridación satisfactoriamente y puede comenzar el proceso de cicatrización.

Es por ello que la terapia larval ha vuelto a adquirir un papel importante en el tratamiento de este tipo de heridas. Respecto a la utilización simultánea con antibióticos, la terapia larval no disminuye el efecto de estos, sino que hace un efecto sinérgico con alguno de ellos, si sumamos el efecto antimicrobiano que se asocia al ácido gástrico de las larvas se puede disminuir el consumo de antibióticos, el material empleado en la curación de la lesión, lo que conlleva a una reducción del gasto sanitario.

Como efectos negativos de esta terapia encontramos el dolor, ya que a medida que las larvas van ingiriendo tejido necrótico, van aumentado su tamaño corporal, será preciso una correcta pauta de analgesia y rescates si es preciso en los cambios de apósitos.  Otro punto negativo es el impacto psicológico sobre el paciente, e incluso mucho peor sobre los profesionales sanitarios. Un punto clave sería informar muy bien a paciente y familiares de la técnica que va a ser empleada y por otro lado se debe de formar a profesionales sobre esta terapia, mediante charlas, videos explicativos, fotografías… para así disminuir la ansiedad y el impacto psicológico que puede producir.

Nos compete al equipo de enfermería, como máximos responsables en la curación de heridas, conocer la información suficiente, tener la formación adecuada y saber llevar a cabo el procedimiento.

Para concluir, podemos decir que la terapia larval es un desbridamiento rápido y eficaz, seguro, y no costoso que se debe dar a conocer dentro del sector sanitario, y tenerlo más en cuenta en la curación de heridas crónicas para que pueda formar parte de las técnicas a emplear por enfermería.

BIBLIOGRAFIA

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