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Trastorno de Ansiedad Generalizada: fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. Revisión sistemática

Trastorno de Ansiedad Generalizada: fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. Revisión sistemática

Autor principal: Dr. Mauricio Ulloa Vázquez

Vol. XVIII; nº 10; 445

Generalized Anxiety Disorder: physiopathology, clinical presentation, diagnosis and treatmenSystematic review

Fecha de recepción: 17/04/2023

Fecha de aceptación: 15/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 445

Autores: Dr. Mauricio Ulloa Vázquez1, Dra. Daniela Vargas Chacón2, Dra. Indira Isabel Ávila Calderón3, Dr. Esteban de Jesús Artavia Oviedo4, Dra. Angie Fabiola Barboza Méndez5, Dra. Anakaren Quesada Cartín6

1 Médico General, Global Med. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-5979-8916

2  Médico General, Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8483-2047

3 Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-0360-0196

4 Médico General, Premier Medical Associates. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8491-2696

5 Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-4078-7584

6 Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-2582-3986

Resumen: El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de ansiedad más común en adultos y se caracteriza por un estado de preocupación constante, difícil de controlar y desproporcionado a la severidad del motivo causante o problema. Otros síntomas comunes son: problemas relacionados al sueño, fatigabilidad, tensión muscular, cefaleas, inquietud y síntomas somáticos diversos.

Esta patología puede afectar a los pacientes en los diferentes ámbitos de la vida, puede ser discapacitante, tiende a ser crónica y es la que más alta comorbilidad tiene con otros trastornos psiquiátricos. Por este motivo, un diagnóstico y tratamiento temprano contribuye a una mejoría en la calidad de  vida de los afectados. El manejo suele consistir en terapia no farmacológica (psicoterapia) y/o farmacológica (benzodiazepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina u otros).

Palabras clave: trastorno de ansiedad generalizada, T.A.G., ansiedad, diagnóstico, tratamiento, fármacos. ansiolíticos, benzodiazepinas.

Abstract: Generalized anxiety disorder is the most common type of anxiety disorder in adults and is characterized by a constant state of concern that is hard to manage and out of proportion in relation to the severity of the issue at hand or motive. Other common symptoms are: sleep related issues, fatigability, muscle tension, headaches, restlessness, and diverse somatic symptoms.

This pathology can affect patient’s different scopes in life, can be disabling, tends to be chronic and is the one with the highest comorbidity with other psychiatric disorders. Because of this, an early diagnosis and treatment helps to improve the patient’s quality of life. Management is generally based on non-pharmacological treatment (psychotherapy) and/or pharmacological treatment (benzodiazepines, selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors, or others)

This pathology tends to be chronic and can be disabling, which is why an early diagnosis and treatment contributes to improving the quality of life of the patients. Regarding management, it is generally based on non-pharmacological treatment.

Keywords: Generalized anxiety disorder, G.A.D. anxiety, diagnosis, treatment, drugs, anxiolytics, benzodiazepines.

Declaraciones:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El trastorno de ansiedad generalizada se describe como una ansiedad fuera de proporción causada por un número de eventos o actividades, que se mantiene por un tiempo mínimo de 6 meses, que suele asociar un deterioro de la calidad de vida, en sus diferentes ámbitos.1 Los síntomas más comúnmente encontrados son: vigilancia, tensión muscular, irritabilidad, inquietud y fatiga, así como dificultades para concentrarse y para dormir.2 Se considera de origen multifactorial.

Además, es uno de los trastornos que más frecuentemente existe junto a otro trastorno psiquiátrico. Tiene predisposición hacia el sexo femenino y otros factores de riesgo son los antecedentes heredofamiliares, eventos traumatizantes en la infancia, y causas generadoras de estrés en la vida.3 En el tratamiento, se suelen emplear métodos farmacológicos y/o no farmacológicos, como inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y/o benzodiazepinas y/o psicoterapia. La evolución de la enfermedad es crónica y la severidad durante la vida es fluctuante.4

Fisiopatología:

Neuroanatómicamente, la ansiedad se explica por la percepción de un estímulo condicionado de amenaza por el tálamo anterior, que se desplaza al núcleo lateral de la amígdala y luego al núcleo central del mismo. Este es el punto encargado de coordinar la respuesta autonómica y de comportamiento, al diseminar la información que ha recibido.5 Esto sucede de la siguiente manera:

  1. Con el cuerpo estriado: Se da la activación musculoesquelética de “ataque o huida”
  2. Con el núcleo hipotalámico: Da como resultado la activación del sistema nervioso simpático.
  3. Con el núcleo parabraquial: Hay un aumento de la frecuencia respiratoria.
  4. Con la región gris periacueductal: Se da un comportamiento defensivo y posturas de congelamiento.
  5. Con el locus ceruleus: Concluye en mayor liberación de noradrenalina, lo que resulta en sudoración, la piloerección y elevación de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La conexión del locus ceruleus con el núcleo paraventricular del tálamo genera una respuesta hormonal al estrés que se da por medio de liberación de neuropéptidos y adrenocorticoides.
  6. Con el núcleo dorsal del vago (el cual también recibe señales del locus ceruleus y del hipotálamo): Aumenta el tono del sistema parasimpático, lo que da lugar a aumento de la frecuencia defecatoria y miccional, úlceras gastrointestinales y bradicardia.
  7. Con el núcleo trigémino y facial motor: Se genera la expresión facial característica de miedo y ansiedad.5

Neurobiológicamente, la ansiedad se explica por los siguientes mecanismos: hiperactividad adrenérgica, disfunción serotoninérgica, disfunción dopaminérgica, hiperactividad del factor liberador de corticotropinas y la hipersensibilidad de los receptores de colecistoquinina. Ver figura 1. Mecanismos neurobiológicos implicados en la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad.5

El factor liberador de corticotropina se encuentra en zonas relacionadas con el estrés, como la amígdala, corteza prefrontal, hipocampo, tálamo, sustancia periacueductal, cíngulo, locus cerúleo y cerebelo. Posterior a la inyección intravenosa de este factor, se presentan respuestas de ansiedad características de cada estructura anatómica, lo cual es sugerente de la participación del mismo en el trastorno de ansiedad generalizada.5

En cuanto al receptor de la colecistoquinina, este interactúa ampliamente con los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos, y gabaérgicos. Se considera que tiene un rol en la regulación de la ansiedad porque, posterior a la inyección de un agonistas del receptor de colecistoquinina B, se inducen ataques de pánico en pacientes que sufren de ansiedad generalizada.5

Cuadro clínico:

En los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada la manifestación principal es preocupación constante, excesiva y que interfiere en los diversos ámbitos de la vida (social, laboral, familiar, personal)3. Adicionalmente, presentan otros síntomas como irritabilidad, trastornos del sueño, inquietud motora, fatiga, problemas para concentrarse o tener la mente en blanco y tensión muscular.3,6 Este último frecuentemente ocasiona cefaleas.3

Normalmente, el primer contacto con un médico se da en la segunda década de vida y el motivo de consulta es por un síntoma somático. Cuando se les pregunta por ansiedad propiamente, muchos indican haber padecido de esta desde que tienen memoria. Aun así, los datos sugieren que el inicio del cuadro está relacionado con eventos vitales. La aceptación al comunicarles el diagnóstico y la disposición para iniciar el tratamiento adecuado es variable. Adicionalmente, solo tres de cada diez que consultan por este padecimiento procura tratamiento psiquiátrico.3

La evolución y pronóstico son difíciles de determinar por la alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, especialmente con trastornos depresivos, de ansiedad y de abuso de sustancias (hasta 50% de los pacientes presenta un trastorno por uso de sustancias en algún momento de su vida).3, 9 Incluso, estos pacientes tienen mayor riesgo de tener problemas escolares, intrafamiliares y de cometer actos autolesivos e, incluso, suicidio7.

Diagnóstico:

Con relación al diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada, al igual que otras patologías psiquiátricas se basa en la entrevista clínica.8 En primer lugar, se debe descartar que estas manifestaciones puedan explicarse por etiologías endocrinas, neurológicas, cardiopulmonares, efectos relacionados con consumo de drogas o por otra patología psiquiátrica concomitante que pueda asociar alta mortalidad al paciente.4 En la figura 2 se muestran los diferentes diagnósticos diferenciales de los trastornos de ansiedad que se debe tomar en cuenta en el abordaje de esta patología.8

Por está razón, una vez descartada cualquier causa orgánica que puede estar implicada en la sintomatología del paciente, se deben tener presentes los criterios diagnósticos del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), que se encuentran en la tabla 1 de la sección de anexos, para así, realizar el diagnóstico definitivo.6

Tratamiento:

Con respecto a los métodos de tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, se considera apropiado un abordaje integral de los pacientes. La finalidad usualmente se basa en abordar el manejo emocional y disminución de los niveles de ansiedad.9,10

Generalmente,  se deben tomar en cuenta diferentes consideraciones a la hora de abordar el T.A.G tales como la gravedad de la sintomatología, evolución de la enfermedad y el riesgo/beneficio de los tratamientos utilizados.10

Ahora bien,  para obtener estos objetivos  se han planteado terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas o la combinación de ambos.9,11

Terapia farmacológica:

Una vez que se ha decidido iniciar tratamiento farmacológico, se sugiere iniciar con antidepresivos como primera opción, asociado a benzodiazepinas dependiendo de los requerimientos del paciente.10, 4

En conjunto, los antidepresivos  ejercen  acción  sobre  el sistema de neurotransmisores (principalmente dopamina, serotonina y norepinefrina), aumentando la disponibilidad de la hendidura sináptica para así crear regulaciones en los receptores postsinápticos.10

Dentro de la clasificación de los antidepresivos utilizados en el T.A.G. se encuentran: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRN). Así como, antidepresivos tricíclicos (ADT), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).4, 3

Clasificación de los antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS): Dentro de ellos se encuentra: paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina. Este grupo de fármacos son de los más utilizados en la práctica clínica.10 Suelen tener más efectos secundarios como: náuseas, disfunción sexual y el aumento de peso, los cuales en ocasiones reducen su beneficio. Algunos pacientes experimentan ansiedad y agitación al comienzo de la terapia con ISRS. Estos pueden ser síntomas que causan o empeoran los pensamientos suicidas, por esta razón, todos los pacientes requieren una estrecha vigilancia durante los primeros días o semanas de tratamiento con ISRS.3,8  Con 8 semanas de uso, se podría ver mejoría en los síntomas.8

Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRN): Tal es el caso de: Venlafaxina, Duloxetina, Paroxetina, levomilnaciprán. Los IRSN difieren de los antidepresivos tricíclicos en su relativa falta de afinidad por otros receptores, en particular las familias de receptores muscarínicos, histaminérgicos, alfa y beta adrenérgicos.3 Esta distinción es importante porque los IRSN se toleran mejor que los inhibidores de la recaptación más antiguos.3

Antidepresivos tricíclicos (ADT): Ejemplos de este grupo son: Clomipramina, Imipramina, nortriptilina y desipramina. En primera instancia, se utilizaron solo para tratar la depresión, sin embargo, actualmente se utilizan en  trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo y los síndromes dolorosos.3 La amitriptilina e imipramina generalmente presentan efectos secundarios anticolinérgicos y antihistamínicos, por lo que nortriptilina y la desipramina presentan mejor aceptación por los pacientes. 3

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Dentro de este grupo se encuentran: Moclobemida, Fenelzina. Los IMAO pueden causar menos hiperestimulación que los ISRS o los tricíclicos, pero pueden requerir dosis completas para que sean efectivos.3

Es importante tomar en cuenta, que los efectos en general de la terapia con antidepresivos  se hará notable aproximadamente a las 2-4 semanas tras el inicio de estos.10 Asimismo, el tratamiento farmacológico se recomienda utilizarlo por al menos 8 a 12 meses.3

Benzodiazepinas:

En lo que se refiere a las benzodiacepinas estas son sustancias naturales o sintéticas, las cuales tienen efectos ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares, anticonvulsivos y amnésicos.12 Su efecto ansiolítico es debido a su acción en el sistema límbico, hipocampo, amígdala, y seguramente también sobre neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas. 10,12

Dentro de las benzodiazepinas se encuentran las de acción larga, como diazepam, clonazepam, flurazepam, las de acción intermedia como lorazepam, alprazolam, lormetazepam y por último las de acción corta como bentazepam, bromazepam, midazolam. 9

Se ha verificado que son muy utilizadas en la cotidianidad médica, y son apropiadas en situaciones agudas y a corto plazo. Sin embargo, no se recomienda su uso a largo plazo en este trastorno por su riesgo a causar dependencia, síndrome de abstinencia y abuso del mismo. 3,8,9,

Debe señalarse que la principal ventaja de las benzodiazepinas frente a los antidepresivos, es su efecto inmediato tras su administración, habitualmente en la primera semana de su uso. 3,12

Además, es muy frecuente observar en la práctica clínica el uso de benzodiazepinas concomitante con antidepresivos, en especial  inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, mientras estos  realizan su efecto. 4  Al mismo tiempo, reducen los síntomas paradójicos de inquietud que suceden frecuentemente al inicio del tratamiento.3

En la tabla 2 se muestra un cuadro en el que se representan los diferentes antidepresivos y benzodiazepinas con sus respectivas dosis iniciales y de mantenimiento utilizados en trastorno de ansiedad generalizada y ataques de pánico. 3

Terapia no farmacológica:

Generalmente, el tratamiento de primera línea en trastornos ansiosos incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada es la terapia cognitiva conductual (TCC). 13 No cabe duda de que el manejo farmacológico en conjunto con la TCC es la forma más efectiva para la remisión a largo plazo de los síntomas  y disminución en las tasas de recaídas en el T.A.G. 3,8

La TCC está centrada en el paciente y desarrolla patrones cognitivos y de comportamientos adecuados a su entorno y relaciones interpersonales con el objetivo de ejercer una presión controlable para que los pacientes puedan desarrollar sus habilidades y evitar recaídas. 10

Se ha evidenciado diferentes tipos de terapias cognitivo conductuales. Dentro de este grupo se encuentran: el modelo de la preocupación como evitación y el TAG, modelo de desregulación de la emoción, terapia conductual basada en la aceptación, modelo de la intolerancia a la incertidumbre, modelo metacognitivo y modelo cognitivo estándar. 13

Cada uno de los modelos tiene características específicas, sin embargo,  tienen en común que fueron realizadas teniendo como base, la preocupación como característica clave a tratar.13 Así pues, algunos modelos de TCC intentan utilizar la herramienta de exposición ya sea de objetos, situaciones o actividades las cuales pueden ocasionar efectos momentáneos desfavorables, pero eventualmente con mejoría de los síntomas a largo plazo.10

Con respecto, al tiempo de manejo con TCC  se recomienda al menos 12 semanas, con el objetivo de disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis y control de la ansiedad anticipatoria.8  A largo plazo se emplea por 3-4 meses con la finalidad de controlar los síntomas y disminuir la frecuencia de recaídas.8  Por otro lado, cuando se habla de tratamiento combinado de TCC asociado a antidepresivos es, definitivamente, un tratamiento a largo plazo donde se utilizan al menos 6-24 meses.8

Conclusión:

En conclusión, el trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de ansiedad más frecuente en adultos, con más predisposición en el sexo femenino. Es definido como preocupación constante, desproporcionada y de difícil manejo de al menos 6 meses de evolución.  Se considera de etiología multifactorial. Su explicación neurofisiológica se basa en la probable alteración de neurotransmisores, especialmente de la dopamina y serotonina que se encuentran en regiones cerebrales como el tálamo, amígdala, hipocampo, locus ceruleus y la neocorteza.

Aunque es una patología con manifestaciones muy generales, es caracterizada por  irritabilidad, trastornos del sueño, inquietud motora, fatiga, problemas para concentrarse y tensión muscular. Si se desea realizar un diagnóstico preciso, es importante llevar a cabo una adecuada historia clínica. Asimismo, es necesario descartar patologías que pongan en riesgo la vida del paciente. Además se debe tomar en cuenta los criterios diagnósticos del DSM-V para una valoración más determinada. Por último, el tratamiento de primera línea  para trastorno de ansiedad generalizada es la terapia cognitiva conductual. Asociada a esta se recomienda el uso de antidepresivos por al menos 8-12 meses, siendo más eficaz la combinación de ambas. En los casos agudos, o a corto plazo, se utilizan las  benzodiazepinas.

Ver anexo

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