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Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintomático mediante ¨técnica de chimenea¨. Reporte de dos casos

Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintomático mediante ¨técnica de chimenea¨. Reporte de dos casos

Objetivo

Presentar 2 casos de aneurismas de aorta abdominales yuxtarrenales sin cuello proximal de anclaje tratado mediante técnica de chimenea.

Tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal yuxtarrenal sintomático mediante ¨técnica de chimenea¨. Reporte de dos casos

Dres. Marcelin Necial MD, PhD. Miguel Ángel Araújo De Pazos, Md, PhD. Manuel De La Quintana Gordón, MD, PhD. Esther Vázquez Rodríguez, MD.

Hospital: Universitaria Severo Ochoa.

Unidad de Angiología, cirugía vascular y endovascular del Hospital Severo Ochoa.

Resumen.

Material y método

En el año 2013 se realizaron 2 procedimientos endovasculares de aneurisma de aorta abdominal yuxtarenales mediante la técnica de chimenea al mismo tiempo que la reparación endovascular del aneurisma, todos hombres, edad promedio de 70 años. Los pacientes presentaron aneurismas de aorta abdominal entre 56×51 mm (Figura 1, al final del artículo). Se solicitó creatininas pre y postoperatoria en los 2 casos, siendo normales, el seguimiento se hizo con tomografía axial computarizada, examen clínico, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatininas a las 48 horas del procedimiento, a los 3 meses a los 6 meses y al año.

Las variables estudiadas fueron mortalidad a 30 días, función renal (creatinina), incidencia de endofuga tipo I y permeabilidad a las 48 horas, 6 meses y al año.

Introducción

Los procedimientos endovasculares para el manejo de aneurismas de aorta abdominal (AAA) han evolucionado de manera considerable en los últimos 20 años, los avances en los materiales, perfiles de introducción, refinamiento de la técnica y de los sistemas de visión sumado a la experiencia que los cirujanos vasculares han ganado día a día con estos procedimientos, ha expandido la población de pacientes endovascular del aneurisma de aorta abdominal (EVAR) (1, 2).

La fijación infrarrenal de las prótesis endovasculares ha sido uno de los factores limitantes para el reparo endovascular de aneurismas de aorta abdominal (AAA) y representa uno de los factores más importantes de fallo o éxito del procedimiento. Los aneurismas de aorta yuxtarenales (AAY) representan el 10% y el 15% de los aneurismas de aorta abdominal (3, 4). El tratamiento endovascular mediante endoprótesis fenestradas o ramificadas es una solución equiparable a la cirugía convencional, pero resulta bastante cara, compleja y requiere un periodo de manufactura, por lo que no es aplicable en tratamiento urgente, por este motivo aparecen nuevos dispositivos o diferentes aplicaciones, que aumentan el abanico terapéutico de los aneurismas, como son las chimeneas viscerales (5, 6).

La técnica de Chimenea (ch-EVAR) fue descrita por Greenberg y es una opción para extender u obtener cuello de anclaje proximal en los aneurismas de aorta abdominal (AAA), por medio de la utilización de stents recubiertos que canalicen el flujo de las arterias renales o de la arteria mesentérica superior (7). La técnica de chimenea es poca en mundo científico y se limita a series de casos, con seguimientos a corto plazos, el objetivo de nuestro trabajo es presentar 2 casos manejados con esta técnica y el seguimiento a los 6 y los 12 meses, clínica e imagen, describir la técnica que utilizamos y los resultados (8).

Técnica

Todos los pacientes a quienes se les practicó la técnica de chimenea, fueron programados y ningún fue de urgencia. Todos los pacientes recibieron nefroprotección previa (24 horas antes y después del procedimiento, en vista del riesgo de fallo renal por la manipulación y el uso de medio de contraste. Bajo anestesia general y mediante abordaje quirúrgico axilar se avanzan 2 introductores 7F de 90 cm y se cateterizan ambas arterias renales introduciendo un stent balón expandible (Advanta, Atrium) de 6 x38 mm en la arteria renal derecha y otro de 7×38 mm en la izquierda (fig.2:). Por el abordaje quirúrgico femoral se introduce, posiciona y libera endoprotesis Excluder (C3, Gore) de 26 mm después se balonea (CODA, Cook) simultáneamente a la liberación de los stents renales. Seguidamente se liberan por dentro de los stents balón expandibles, 2 stents bifurcada Endurant 32x16x124, extensión derecha 16x28x82 e izquierda 16x20x93. Se completa el procedimiento extendiendo la endoprótesis con patas de excluder a arteria iliaca externa derecha y común izquierda. Para manejar el sellado proximal se coloca extensor aórtico de 26×30 mm.

En la arteriografía intraoperatoria y en el angio-TAC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias sin endofugas tipo uno en el aneurisma de aorta yuxtarrenales (AAY) (figura 2, al final del artículo). Los 2 pacientes evolucionan de manera favorable por lo que se fueron de alta a las 48 horas con cifras de creatininas normales.

Resultados

La técnica fue exitosa en el 100% de los casos, ninguno requirió procedimientos adicionales. No se presentaron ninguna complicación. No requirieron conversión a cirugía abierta y la mortalidad a los 30 días fue de 0%. En la arteriografía intraoperatoria final y en la angio-TC de control postoperatorio se observa permeabilidad de todas las arterias viscerales sin endofugas en el aneurisma de aorta yuxtarrenales (AAY). El éxito angiográfico inmediato fue del 100%, no se evidenciaron endofugas tipo I o II, no hubo desplazamientos o acodaduras de ninguno de los stents, y el flujo a la rama que se le aplico la chimenea fue normal desde el punto de visto angiográfico. Los dos pacientes evolucionan de forma favorables motivo por el cual se fueron dados de alta a las 72 horas. Las creatininas al alta y de control en la consulta externa a los 6 meses, 12 meses fueron normales (9).

El seguimiento a largo plazo fue de 12 meses, ninguna de las reconstrucciones en este tiempo se ocluyó o generaron síntomas en los pacientes. Durante el seguimiento tomográfico no se evidenciaron oclusión (fig. 3), no se presentó fallo renal o necesidad de hemodiálisis temporal o definitiva.

El seguimiento se realizó a los 3meses, 6 meses y 12 meses después del procedimiento, clínicamente con creatinina sérica y angiotomografías computarizadas. Los pacientes fueron de género masculino, con un promedio de edad de 70 años, la comorbilidad asociada fue